基于奧馬哈系統(tǒng)慢性阻塞性肺疾病患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查問卷編制及信效度檢驗(yàn)

黃亞琪，余杭青，劉芳，張清

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率較高的疾病之一，隨著我國(guó)人口的不斷老化，該病造成的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)越來(lái)越重［1］。社區(qū)作為COPD患者主要康復(fù)場(chǎng)所近年來(lái)受到廣泛關(guān)注。健全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不但可以提高人群COPD認(rèn)知，還可以改善其健康相關(guān)行為，從而減少急性入院次數(shù)，緩解就醫(yī)壓力，提高患者生存質(zhì)量［2-5］。目前國(guó)內(nèi)外COPD社區(qū)護(hù)理干預(yù)相關(guān)研究較多，但尚無(wú)統(tǒng)一權(quán)威的量表評(píng)估COPD患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求。奧馬哈系統(tǒng)是從社區(qū)護(hù)理實(shí)踐中形成的綜合框架，由問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)及效果的問題評(píng)分3部分組成，在構(gòu)建研究的理論框架、設(shè)計(jì)研究干預(yù)方案、診斷研究對(duì)象健康問題等方面應(yīng)用廣泛［6］。本研究以?shī)W馬哈問題分類系統(tǒng)作為理論框架，編制COPD患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查問卷，用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)COPD患者衛(wèi)生服務(wù)需求，為實(shí)施個(gè)體化延續(xù)護(hù)理和健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供測(cè)量工具?，F(xiàn)將問卷編制和信效度檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2016年12月—2017年4月采用方便抽樣法，選取天津市4所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸科的COPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［7］的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）同意參與本次調(diào)查研究；（3）意識(shí)清楚，可以明確回答問題者，或者身邊存在可代為回答的照顧者。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途因故退出者。本研究經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 德爾菲咨詢專家的選擇 本研究咨詢專家的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）參加COPD治療、護(hù)理相關(guān)工作（與COPD相關(guān)的教學(xué)、科研、臨床、管理工作）；（2）工作年限5年以上；（3）配合咨詢工作。研究小組綜合考慮專家的權(quán)威性、代表性及可靠性，選取專家15名。咨詢專家一般資料見表1。

1.3 研究方法

1.3.1 建立條目池 奧馬哈問題分類系統(tǒng)是從環(huán)境、心理社會(huì)、生理、健康相關(guān)行為4個(gè)方面對(duì)社區(qū)存在的健康問題進(jìn)行評(píng)估的理論模型［6］。本研究以?shī)W馬哈問題分類系統(tǒng)為理論框架，參照問題分類表、專業(yè)書籍、相關(guān)文獻(xiàn)［8-11］并結(jié)合COPD疾病特點(diǎn)構(gòu)建問卷?xiàng)l目池。條目池包括4個(gè)維度：環(huán)境需求、社會(huì)心理需求、生理需求、健康相關(guān)行為需求，43個(gè)條目。運(yùn)用Likert 5級(jí)評(píng)分法，按衛(wèi)生服務(wù)需求程度分為“非常需要”“比較需要”“需要”“不太需要”“不需要”。

表1 咨詢專家一般資料（n=15）Table 1 General information of consultants

1.3.2 編制初始問卷 采用德爾菲法，邀請(qǐng)15名從事COPD相關(guān)工作的臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)專家對(duì)條目池中條目的重要性和相關(guān)性分別做出評(píng)價(jià)并提出修改意見，專家咨詢函以電子郵件的方式發(fā)放和收回，共進(jìn)行兩輪。兩輪咨詢問卷回收率均為100%，研究小組結(jié)合專家意見對(duì)問卷納入條目進(jìn)行調(diào)整。

1.3.3 問卷調(diào)查 由調(diào)查員征得各醫(yī)院同意后，采用方便抽樣法，選取天津市4所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)的187例COPD患者進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向其介紹調(diào)查目的和意義，取得研究對(duì)象的知情同意后，由患者自行填寫作答。對(duì)于文化程度低的研究對(duì)象，調(diào)查員進(jìn)行逐項(xiàng)提問以方便調(diào)查對(duì)象作答。對(duì)于無(wú)法親自回答問題的老年人，可由其照顧者代答。調(diào)查完畢后，問卷當(dāng)場(chǎng)收回，及時(shí)核對(duì)有無(wú)漏填及填寫不清的項(xiàng)目?；颊吣挲g47～97歲，平均年齡（71.1±10.7）歲，病程0～34年。本研究共回收有效問卷177份，問卷有效回收率為94.7%（177/187）。

1.3.4 項(xiàng)目分析 項(xiàng)目分析即探究高低分的受試者在每個(gè)條目的差異并進(jìn)行條目間同質(zhì)性檢驗(yàn)，是個(gè)別條目篩選或修改的依據(jù)，采用臨界比值（CR值）法和相關(guān)法。本研究根據(jù)問卷總得分，將樣本分為前27%（編號(hào)為1）和后27%（編號(hào)為2），兩組進(jìn)行差異比較。一般認(rèn)為CR值達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義水平則鑒別度良好，CR值越高鑒別度越高［12］。各條目與總分的相關(guān)性通過(guò)計(jì)算條目與總分的Pearson相關(guān)系數(shù)（r值）實(shí)現(xiàn)，r值＜0.4，表示與總分的相關(guān)性較低，同質(zhì)性不高［12］。

1.3.5 問卷的信效度檢驗(yàn)

1.3.5.1 問卷的效度分析 通過(guò)德爾菲法，計(jì)算內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）來(lái)評(píng)價(jià)內(nèi)容效度，當(dāng)條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）＞0.78，平均量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI/Ave）＞0.9時(shí)認(rèn)為研究工具具有良好的內(nèi)容效度，否則需根據(jù)專家意見進(jìn)行修改和復(fù)評(píng)［12］。

采用探索性因子分析（exploratory factor analysis）評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)效度。當(dāng)KMO值＞0.6且Bartlett's球形檢驗(yàn)達(dá)到0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義水平，代表總體的相關(guān)矩陣間有公共因子存在，適合進(jìn)行因子分析。本研究根據(jù)特征值＞1的原則篩選公因子。累積方差貢獻(xiàn)率應(yīng)＞40%，同時(shí)每個(gè)條目在相應(yīng)維度上載荷值應(yīng) ＞0.4［13］。

1.3.5.2 問卷的信度分析 本研究在樣本中選取20例患者間隔1周進(jìn)行問卷重測(cè)，盡量確保兩次測(cè)量環(huán)境一致，通過(guò)計(jì)算兩次測(cè)驗(yàn)之間的r值來(lái)評(píng)價(jià)問卷重測(cè)信度，r值越趨近于1，重測(cè)信度越高［13］。

內(nèi)在一致性信度的常用指標(biāo)是Cronbach's α系數(shù)，系數(shù)越大，同質(zhì)性越好，Cronbach's α系數(shù)＞0.7，認(rèn)為內(nèi)在一致性較好［13］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示；項(xiàng)目分析計(jì)算各條目CR值、條目與總分的r值；CVI評(píng)價(jià)內(nèi)容效度，探索性因子分析評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)效度；Cronbach's α系數(shù)評(píng)價(jià)內(nèi)部一致性信度；兩次測(cè)量結(jié)果間的r值評(píng)價(jià)重測(cè)信度。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢 第一輪咨詢結(jié)束后研究小組將“各級(jí)指標(biāo)重要性與可行性評(píng)價(jià)均值＞3.5、變異系數(shù)＜25%”作為篩選指標(biāo)進(jìn)行條目篩選［14］。針對(duì)專家反饋意見，研究小組通過(guò)共同討論查證完成對(duì)各條目的修改與完善并發(fā)放第二輪咨詢函。兩輪咨詢專家積極系數(shù)均為100%，專家的權(quán)威程度（q）平均為0.81。分析咨詢結(jié)果后，5個(gè)條目予以刪除，合并8個(gè)條目為4個(gè)條目，4個(gè)條目修改表達(dá)方式，形成初始問卷共包含34個(gè)條目，其中環(huán)境需求13個(gè)條目、心理社會(huì)需求6個(gè)條目、生理需求5個(gè)條目、健康相關(guān)行為需求10個(gè)條目。

2.2 調(diào)查結(jié)果

2.2.1 項(xiàng)目分析 CR值法結(jié)果顯示，各條目CR值為2.64～9.21（P均＜0.05）。相關(guān)系數(shù)法中，除A1、A3、A4條目外，其余各條目與總分r值均＞0.4（P均＜0.05，見表2）。

表2 各條目CR值及與總分r值Table 2 The CR value of each item and the total score r value

2.2.2 效 度 （1） 內(nèi) 容 效 度：I-CVI為 0.93～1.00，S-CVI/Ave=0.99。（2）結(jié)構(gòu)效度：探索性因子分析：KMO值0.844＞0.8，Bartlett's球形檢驗(yàn)的χ2值為3759（自由度為528），P＜0.05，表示總體的相關(guān)矩陣間有共同因素存在，變量的數(shù)據(jù)文件適合進(jìn)行因子分析。

本研究共進(jìn)行3次探索性因子分析，刪除因子負(fù)荷＜0.4的條目B1“定期舉辦集體病友活動(dòng)”后，采用主成分分析法抽取主成分，轉(zhuǎn)軸方法為直角轉(zhuǎn)軸最大變異法，提取4個(gè)特征值＞1的公因子，問卷?xiàng)l目均納入因子分析變量范圍且符合最初因子構(gòu)念。4個(gè)因子特征值分別為6.92、4.09、3.75、3.64，累積方差貢獻(xiàn)率為55.76%，各條目載荷值均＞0.4，轉(zhuǎn)軸后因子負(fù)荷量見表3。根據(jù)因子分析和研究小組討論結(jié)果，將A1、A2、A3調(diào)整納入心理社會(huì)需求維度，A4納入生理需求維度，B5、B6納入健康相關(guān)行為需求維度。

最終問卷共計(jì)33個(gè)條目，分為4個(gè)維度，環(huán)境需求9個(gè)條目，心理社會(huì)需求6個(gè)條目，生理需求6個(gè)條目，健康相關(guān)行為需求12個(gè)條目。

2.2.3 信度 （1）重測(cè)信度：?jiǎn)柧硭街販y(cè)信度為0.88，環(huán)境需求、心理社會(huì)需求、生理需求、健康相關(guān)行為需求維度重測(cè)信度分別為0.85、0.90、0.76、0.81。（2）內(nèi)在一致性信度：?jiǎn)柧砜侰ronbach's α系數(shù)為0.91，各維度Cronbach's α系數(shù)分別為 0.82、0.75、0.84、0.90。

3 討論

3.1 效度分析

3.1.1 內(nèi)容效度 內(nèi)容效度是指研究工具中的條目能反映所測(cè)量?jī)?nèi)容的程度。通過(guò)計(jì)算CVI評(píng)價(jià)內(nèi)容效度。研究小組通過(guò)討論共選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的專家15名并進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)定。專家權(quán)威系數(shù)平均為0.81，評(píng)定結(jié)果可信度高。專家積極系數(shù)100%，表現(xiàn)出良好的積極性。本研究I-CVI為0.93～1.00，均＞0.78，S-CVI/Ave為0.99（＞0.90），說(shuō)明問卷具有良好的內(nèi)容效度。

3.1.2 結(jié)構(gòu)效度 本研究通過(guò)探索性因子分析提取了4個(gè)公因子，與奧馬哈問題分類系統(tǒng)構(gòu)念一致，分別為“環(huán)境需求”“心理社會(huì)需求”“生理需求”“健康相關(guān)行為需求”，累積方差貢獻(xiàn)率55.76%，各維度條目的因子載荷值均＞0.4。根據(jù)因子分析結(jié)果，個(gè)別條目所屬維度有所調(diào)整?！凹訌?qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及保險(xiǎn)類型宣教”“增加COPD藥品報(bào)銷比例”“降低社區(qū)醫(yī)院COPD治療相關(guān)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”原屬于“環(huán)境需求”，因子分析結(jié)果顯示應(yīng)納入“心理社會(huì)需求”維度。該結(jié)果可解釋為保險(xiǎn)政策、藥品報(bào)銷比例以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格均依賴于社會(huì)支持以及國(guó)家相關(guān)政策的制定，直接影響患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［15］，經(jīng)研究小組討論決定，予以納入“心理社會(huì)需求”維度。“增加社區(qū)醫(yī)院COPD常用藥物種類”調(diào)整納入“生理需求”維度，可以認(rèn)為藥物是滿足患者生理需求、有效控制病情的主要治療手段?！爸笇?dǎo)家庭成員（主要照護(hù)者）科學(xué)實(shí)施照護(hù)”“病情加重提供向醫(yī)院轉(zhuǎn)診服務(wù)”最終納入“健康相關(guān)行為需求”中，可見指導(dǎo)建立家庭計(jì)劃、健康督導(dǎo)與監(jiān)測(cè)是幫助患者建立疾病健康相關(guān)行為的重要任務(wù)之一［16］。

表3 轉(zhuǎn)軸后因子負(fù)荷矩陣及命名Table 3 Factor loading matrix after rotation and its naming

3.2 信度分析 重測(cè)信度用來(lái)表示研究工具的穩(wěn)定性，其大小等同于同一組被試者兩次測(cè)驗(yàn)所得的r值，r值越趨近于1重測(cè)信度越高。兩次測(cè)驗(yàn)間隔時(shí)間一般為1～3周，考慮到醫(yī)院患者住院時(shí)間以及應(yīng)答率，本研究重測(cè)間隔時(shí)間為7 d，并盡量保證兩次測(cè)量環(huán)境的一致性。研究結(jié)果顯示問卷水平重測(cè)信度為0.88，各維度重測(cè)信度為0.76～0.90，說(shuō)明問卷具有很好的穩(wěn)定性。

內(nèi)在一致性信度是指問卷?xiàng)l目之間的同質(zhì)性或內(nèi)在相關(guān)性。內(nèi)在一致性信度使用Cronbach's α系數(shù)評(píng)價(jià)，一般認(rèn)為＞0.7的內(nèi)在一致性較好［13］。本研究問卷總Cronbach's α系數(shù)為0.91，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.75～0.90，說(shuō)明問卷具有很好的內(nèi)在一致性。

3.3 局限性和建議 本研究?jī)H在天津市市區(qū)4所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院收集數(shù)據(jù)，抽樣方法為方便抽樣，未能做到隨機(jī)，可能存在選擇偏倚。因此，建議今后的研究適當(dāng)擴(kuò)大樣本量和樣本選取范圍，采用隨機(jī)抽樣方法，進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果。另外，本研究通過(guò)探索性因子分析初步評(píng)估了問卷的結(jié)構(gòu)效度，在條件允許的基礎(chǔ)上，后續(xù)可制定研究計(jì)劃，進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，對(duì)問卷的結(jié)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究以?shī)W馬哈系統(tǒng)理論下的問題分類子系統(tǒng)為理論框架，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)、小組討論、患者意見以及德爾菲法編制COPD患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查問卷，通過(guò)橫斷面調(diào)查檢驗(yàn)問卷內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)在一致性信度、重測(cè)信度。結(jié)果顯示該問卷具有良好的信效度，可以作為評(píng)估工具應(yīng)用于社區(qū)健康管理，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。

作者貢獻(xiàn)：黃亞琪進(jìn)行調(diào)查研究的設(shè)計(jì)、參與問卷構(gòu)建與修訂、資料收集與整理、撰寫論文；余杭青參與問卷修訂、資料收集；劉芳參與問卷修訂，資料分析；張清負(fù)責(zé)在問卷構(gòu)建過(guò)程中質(zhì)量控制及審核，整體把握研究設(shè)計(jì)的可行性和科學(xué)性，對(duì)論文進(jìn)行審校與修改，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

本文鏈接：

奧馬哈系統(tǒng)是一種簡(jiǎn)化了的護(hù)理程序運(yùn)作系統(tǒng)，其發(fā)展大體可分為3個(gè)階段：（1）1975—1980年問題分類系統(tǒng)形成期，多個(gè)研究機(jī)構(gòu)采用前瞻性和描述性的研究方法，從無(wú)數(shù)案例中歸納總結(jié)出36個(gè)常見問題，初步形成問題分類系統(tǒng)；（2）1984—1986年干預(yù)系統(tǒng)形成期，居家照護(hù)和公眾保健等機(jī)構(gòu)進(jìn)行多中心臨床研究，補(bǔ)充了問題分類系統(tǒng)并對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行分類，形成了干預(yù)系統(tǒng)及結(jié)局的評(píng)價(jià)指標(biāo)；（3）1989—1993年奧馬哈系統(tǒng)完善期，多家護(hù)理機(jī)構(gòu)聯(lián)合對(duì)整個(gè)奧馬哈系統(tǒng)進(jìn)行信度和效度的測(cè)試，完善和改進(jìn)了奧馬哈系統(tǒng)。