四種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下高血壓患者衛(wèi)生服務(wù)利用狀況研究

馬婧，徐愛軍

隨著疾病譜的改變，慢性病發(fā)病率逐漸升高，對(duì)居民健康產(chǎn)生了巨大的威脅，高血壓是發(fā)病率較高的常見慢性病之一，造成了嚴(yán)重的社會(huì)和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)、降低因病致貧的有效工具之一，在高血壓防治過程中起著重要的作用。作為一種再分配機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在制度設(shè)計(jì)之初體現(xiàn)向弱勢(shì)人群的傾斜，如慢性病人群和低收入人群［1］，既往有研究結(jié)果表明是否患有慢性病與醫(yī)療服務(wù)的利用情況相關(guān)［2］。當(dāng)前我國實(shí)行的4種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度〔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合醫(yī)保）、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）〕在籌資水平和補(bǔ)償范圍上各不相同，參加不同醫(yī)療保險(xiǎn)的高血壓患者在衛(wèi)生服務(wù)需要與利用方面可能存在差異?；诖?，本研究旨在探討2016年全國居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為監(jiān)測(cè)中試點(diǎn)省份中4種不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的高血壓患者衛(wèi)生服務(wù)利用情況，從而了解不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)高血壓患者的保障水平，為進(jìn)一步提高高血壓患者衛(wèi)生服務(wù)利用水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究數(shù)據(jù)來源于2016年7—12月國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心開展的全國居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為試點(diǎn)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)地區(qū)包括4個(gè)省8個(gè)地區(qū)，分別為江蘇?。ü锰K區(qū)、金湖縣）、湖北?。ㄇ嗌絽^(qū)、麻城市）、廣東?。ɡ鬄硡^(qū)、英德市）、四川?。ㄇ嘌騾^(qū)、鹽亭縣），主要監(jiān)測(cè)內(nèi)容為居民患病、衛(wèi)生服務(wù)利用情況（治療、就診及住院情況等），共監(jiān)測(cè)6 503例居民，具體抽樣方法參考文獻(xiàn)［3］。其中參加醫(yī)療保險(xiǎn)的居民共6 344例。本研究對(duì)象為年齡≥15周歲、已經(jīng)確診的高血壓患者，共1 595例。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未使用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓≥90 mm Hg；或既往有高血壓史，目前正在使用抗高血壓藥物者［4］。

1.2 研究方法 本次監(jiān)測(cè)以各樣本省份的衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心委派工作人員作為監(jiān)測(cè)員和審核員，進(jìn)行入戶調(diào)查，依據(jù)監(jiān)測(cè)問卷的內(nèi)容進(jìn)行逐一詢問。問卷包括由國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)信息中心統(tǒng)一制定的居民衛(wèi)生服務(wù)利用行為監(jiān)測(cè)《基線監(jiān)測(cè)表》《監(jiān)測(cè)表》。主要內(nèi)容包括：（1）居民的基本人口學(xué)特征（城鄉(xiāng)來源、戶口登記地、性別、年齡、文化程度、就業(yè)狀況、職業(yè)類型、是否參加商業(yè)保險(xiǎn)）；（2）慢性病患病情況；（3）衛(wèi)生服務(wù)利用情況，包括就醫(yī)行為、醫(yī)療費(fèi)用及報(bào)銷情況等，監(jiān)測(cè)方法參考文獻(xiàn)［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙錄入并進(jìn)行邏輯糾錯(cuò)。采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD法。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)數(shù)資料兩兩比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P＜0.008 3。

2 結(jié)果

2.1 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者社會(huì)人口學(xué)特征比較1 595例高血壓患者中，1 565例參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率為98.1%。其中參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保者896例、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保者88例、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)保者467例、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保者114例。參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的高血壓患者在城鄉(xiāng)來源、戶口登記地、年齡、文化程度、就業(yè)狀況、職業(yè)類型、是否參加商業(yè)保險(xiǎn)方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在性別方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。30例未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者中，86.7%（26/30）沒有參加任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

2.2 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型高血壓患者的衛(wèi)生服務(wù)利用情況

2.2.1 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型高血壓患者的門診服務(wù)與住院服務(wù)利用情況 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者就診率、應(yīng)就診未就診率、住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者住院率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表2 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者門診服務(wù)與住院服務(wù)利用情況比較Table 2 Level of utilization of outpatient and inpatient treatment in hypertensive patients enjoying 4 different types of basic medical insurance

2.2.2 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型高血壓患者衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用情況 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者的門診次均總費(fèi)用、門診次均自付費(fèi)用、住院次均總費(fèi)用、住院次均自付費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.2.3 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型高血壓患者就診和住院機(jī)構(gòu)的選擇情況比較 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型高血壓患者門診就診機(jī)構(gòu)選擇情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=66.199，P＜0.001，見表4）。參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的比例分別為47.7%（299/627）、68.5%（37/54）、84.6%（154/182）、78.4%（29/37），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=88.827，P＜0.001）。兩兩比較顯示，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的居民和參加城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的居民，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的居民和參加新農(nóng)合醫(yī)保的居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為8.631、78.063、13.166、6.992，P值分別為0.003、＜0.001、＜0.001、0.008，見表4）。不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型高血壓患者住院機(jī)構(gòu)選擇情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=38.290，P=0.671，見表5）。

表3 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型高血壓患者門診服務(wù)與住院服務(wù)費(fèi)用情況比較（x ±s，元）Table3 Average amount of outpatient treatment cost，self payment for outpatient treatment，inpatient treatment cost and self payment for inpatient treatment in hypertensive patients enjoying 4 different types of basic medical insurance

3 討論

3.1 高血壓患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋率高，但未能實(shí)現(xiàn)全覆蓋 本研究結(jié)果顯示，1 595例高血壓患者中，1 565例參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率為98.1%，這說明高血壓患者基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋率高，但仍然有1.9%的患者沒有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，且進(jìn)一步研究顯示這部分人群中86.7%的患者沒有參與任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的購買。中共中央 國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》指出：健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。進(jìn)一步健全重特大疾病醫(yī)療保障機(jī)制，加強(qiáng)基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療救助等的有效銜接。到2030年，全民醫(yī)保體系成熟定型［5］。提高基本醫(yī)保的覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障，加大對(duì)弱勢(shì)人群的重視，有助于減輕群眾的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高群眾的衛(wèi)生服務(wù)利用度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性［6］。2016年8月19—20日召開的全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平強(qiáng)調(diào)把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，努力全方位全周期保障人民健康。李克強(qiáng)強(qiáng)調(diào)，要以公平可及和群眾受益為目標(biāo)把醫(yī)改推向縱深。完善全民基本醫(yī)保制度［7］。因此，要對(duì)未參保者的情況進(jìn)行研究，了解未參保原因，針對(duì)這些人的特殊問題，動(dòng)員其參?；蛟诮?jīng)濟(jì)上給予一定的支持，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系［8］。

表1 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型高血壓患者的社會(huì)人口學(xué)特征比較〔n（%）〕Table 1 Sociodemographic characteristics in hypertensive patients enjoying 4 different types of basic medical insurance

表4 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者門診就診機(jī)構(gòu)選擇情況比較〔n（%）〕Table 4 Choice of medical institutions for seeking outpatient treatment in hypertensive patients enjoying 4 different types of basic medical insurance

表5 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者住院機(jī)構(gòu)選擇情況比較〔n（%）〕Table 5 Choice of medical institutions for seeking inpatient treatment in hypertensive patients enjoying 4 different types of basic medical insurance

3.2 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者的衛(wèi)生服務(wù)利用情況不同 本研究結(jié)果顯示，不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者就診率、應(yīng)就診未就診率有差異。其中，參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的高血壓患者就診率高于參加新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的高血壓患者應(yīng)就診未就診率低于參加新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的高血壓患者應(yīng)就診未就診率低于參加新農(nóng)合醫(yī)保的患者。說明參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的高血壓患者對(duì)門診衛(wèi)生服務(wù)的利用度較高，參加新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者門診服務(wù)利用度還需要增強(qiáng)，這與既往的研究結(jié)果基本一致［6-8］。本研究結(jié)果顯示，不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者住院率間無差異，住院天數(shù)間有差異，其中參加新農(nóng)合醫(yī)保的高血壓患者住院天數(shù)長于參加其他類型醫(yī)保的患者。探究其原因，一方面，參加新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)的患者文化程度普遍偏低、就醫(yī)意識(shí)不強(qiáng)、地理位置受限，可能導(dǎo)致患者就診率較低、應(yīng)就診未就診率較高。住院天數(shù)的差異可能與患者疾病嚴(yán)重程度等有關(guān)［9］。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參加新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)的患者的宣教，包括高血壓相關(guān)知識(shí)、慢性病的自我管理等，提高其對(duì)高血壓等常見病的認(rèn)識(shí)水平、增強(qiáng)就診意識(shí)。本研究結(jié)果顯示，不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型高血壓患者門診服務(wù)與住院服務(wù)費(fèi)用情況比較有差異。門診服務(wù)和住院服務(wù)費(fèi)用與不同患者經(jīng)濟(jì)狀況、疾病嚴(yán)重程度等有關(guān)。隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府在不斷增加對(duì)社會(huì)保障的投入，提高新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平、擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，納入商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)保之外的補(bǔ)充保障，實(shí)現(xiàn)“社?！焙汀吧瘫！钡臒o縫連接，逐步縮小不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的差距。

3.3 不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的高血壓患者在就診機(jī)構(gòu)選擇情況不同 本研究結(jié)果顯示，參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的比例分別為47.7%、68.5%、84.6%、78.4%。其中，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的比例不足50.0%，低于參加城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的患者。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的高血壓患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的比例低于參加新農(nóng)合醫(yī)保的患者。這可能與參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的患者多居住于城市、選擇縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)地理位置更為便利有關(guān)。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕70號(hào)）中指出：立足我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實(shí)際，遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，按照以人為本、群眾自愿、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、創(chuàng)新機(jī)制的原則，以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運(yùn)行機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序，逐步建立符合國情的分級(jí)診療制度，切實(shí)促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及［10］。高血壓作為常見的慢性病，需要長期甚至終身接受醫(yī)療服務(wù)，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是滿足其基本醫(yī)療服務(wù)需求的較好選擇，在防治和管理高血壓中發(fā)揮著重要作用。與此同時(shí)，要提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員的醫(yī)療水平和服務(wù)能力，并加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)服務(wù)的宣傳力度，規(guī)范高血壓診治流程［11］；同時(shí)致力于開展健康教育與宣傳活動(dòng)，增長患者相關(guān)知識(shí)，提高糖尿病患者的健康素養(yǎng)，促進(jìn)其積極配合治療與自我管理［12］。另外，政府部門在制定相關(guān)衛(wèi)生政策時(shí)，要制定符合高血壓患者實(shí)際醫(yī)療服務(wù)需求和利用狀況的考核指標(biāo)，提高患者對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的利用率。

作者貢獻(xiàn)：馬婧進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、評(píng)估、資料收集、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；徐愛軍進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

本文無利益沖突。