基于Tobit模型的川冀甘三省慢性病患者健康相關生命質量影響因素研究

楊朵兒，湯少梁

慢性病是病程較長、易反復發(fā)作的多種疾病的總稱，具有病因復雜、防治任務艱巨的特點［1-2］。慢性病分為傳染性慢性病和非傳染性慢性病，目前以心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、癌癥為主的非傳染性慢性病在全球的病死率超過了60%［3］。由慢性病導致的死亡發(fā)生率在中低收入國家很高，慢性病患者的生命質量值得重視［4］。健康相關生命質量的測量可以反映出一個人健康水平的高低［5］，歐洲五維健康（EQ-5D）量表在慢性病患者的健康相關生命質量測量中得到了廣泛的運用［6］。EQ-5D-5L量表得到的慢性病患者的生命效用值計算需要通過積分效用體系的轉換，由于國內(nèi)并未開發(fā)出針對EQ-5D-5L量表的積分體系，國內(nèi)大多學者采用英國或日本的積分體系［7］。2017年，四川、河北位于全國省市GDP總量排行前10位［8］，而甘肅是倒數(shù)第5位［9］?？紤]到經(jīng)濟水平，本研究選擇四川、河北、甘肅3省作為典型調查地區(qū)，利用英國EQ-5D-5L積分體系來計算3省慢性病患者生命效用值，分析3省慢性病患者健康相關生命質量的影響因素，為慢性病防治提供理論參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用分層抽樣與隨機抽樣結合的方法，每個省份選取1家三級醫(yī)院、2家縣級醫(yī)院作為樣本，于2017年5、7、11月對四川、河北、甘肅3省9家醫(yī)院，共745名慢性病住院患者進行問卷調查。納入標準：（1）至少患有以下慢性病的1種（本文研究的慢性病以心腦血管疾病、糖尿病、癌癥等非傳染性慢性病為主，為了擴大樣本采集的包容度，包括了呼吸系統(tǒng)疾病中的肺結核、慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等疾病，也涵蓋了消化系統(tǒng)疾病里的慢性咽炎、食管炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎等疾病和肝膽類疾病包括膽結石、慢性膽囊炎、肝病、肝硬化等疾病）；慢性病皆經(jīng)過所在醫(yī)院醫(yī)生確診；（2）具備一定理解能力進行問卷調查。排除標準：（1）因疾病而無法開口說話或因聽力不好等身體障礙無法交流；（2）有精神方面疾病；（3）不愿意參加此次調研。本研究共發(fā)放問卷745份，回收有效問卷721份，回收率為96.8%。

1.2 研究方法 采用課題組自行設計的問卷對慢性病患者的基本情況與健康相關生命質量進行調查，通過培訓的調查員征得患者知情同意后進行問卷調查。問卷由兩部分組成：（1）慢性病患者個人情況調查表，包括戶口、性別、年齡、身高、體質量、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)療保險、經(jīng)濟來源、過去1年健康體檢情況、慢性病患病情況，計算體質指數(shù)（BMI），BMI（kg/m2）=體質量（kg）/身高2（m2）［10］。依據(jù)2006年《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》將患者分為4類，分別是消瘦（BMI＜18.5 kg/m2）、正常（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2）、超重（24 kg/m2≤ BMI＜28 kg/m2）、肥胖（BMI≥ 28 kg/m2）［11］。（2）EQ-5D-5L 量表，包括慢性病患者行動能力、自我照顧、日?；顒?、疼痛或不舒服、焦慮或沮喪。問卷中的職業(yè)、醫(yī)療保險類型、經(jīng)濟來源選項為了確保樣本信息的全面涵蓋，設置了其他選項。職業(yè)中其他包括不便分類的從業(yè)人員、有工作地點靈活的自由職業(yè)者等；醫(yī)療保險類型中其他包括商業(yè)保險等；經(jīng)濟來源中其他包括儲蓄、意外收入等。

1.3 健康相關生命質量評價 本研究的健康相關生命質量的測量指標采用EQ-5D-5L量表獲取。EQ-5D量表有EQ-5D-3L量表與EQ-5D-5L量表2個版本，本研究選用EQ-5D-5L量表。EQ-5D-5L量表是在EQ-5D-3L量表的基礎上優(yōu)化的版本，EQ-5D-3L量表存在天花板效應，具有局限性［12］。EQ-5D-5L量表每個維度分為5個水平，即沒有困難、輕微困難、中等困難、嚴重困難及極度困難［13］。每例慢性病患者的健康效用值是通過EQ-5D-5L量表獲取的數(shù)據(jù)通過積分體系轉換所得。本研究選用英國的積分體系計算樣本中慢性病患者的健康效用值（見表1）。英國EQ-5D-5L積分體系中差異系數(shù)為 0.968［14］。

1.4 Tobit截取回歸模型 Tobit模型于1958年由諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者James Tobin提出，是經(jīng)濟學和管理學領域常用的截取回歸模型［15］。根據(jù)英國EQ-5D-5L積分體系所算出的721名慢性病患者的健康效用值在-3.5～1.0，健康效用值作為因變量的取值范圍是受到限制的，具有被截取的特點。因此，本研究選用Tobit截取回歸模型來確定影響川冀甘3省慢性病患者健康相關生命質量的影響因素。本研究使用的Tobit回歸模型如下：y*=βx+ε i=1，2，……，N。其中，潛在變量y*iiii表示實際觀察值，xi代表影響川冀甘3省慢性病患者健康效用值的第i個變量，β代表未知參數(shù)，說明變量i對健康效用值的影響大小，εi代表隨機干擾項。因為健康效用值上限為1，因此

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel 16.15錄入和整理數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0和Stata 14.1統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以（x ±s）表示，方差齊兩組間比較采用t檢驗，方差不齊兩組間比較采用t'檢驗，方差不齊多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，等級資料組間比較采用Jonckheere-Terpstra檢驗；采用Tobit模型分析川冀甘3省慢性病患者健康相關生命質量的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 川冀甘3省慢性病患者健康相關生命質量 川冀甘3省慢性病患者在5個維度按有困難者占比排序為：疼痛或不舒服（72.7%）、焦慮或沮喪（61.6%）、日常活動（39.5%）、行動能力（38.8%）、自我照顧（35.4%，見表2）。

2.2 川冀甘3省慢性病患者健康相關生命質量比較川冀甘3省慢性病患者日?；顒印⑻弁椿虿皇娣?、焦慮或沮喪健康相關生命質量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；行動能力、自我照顧健康相關生命質量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 不同特征慢性病患者健康效用值比較 3省慢性病患者的平均年齡為（62.2±14.3）歲，健康效用值為（0.75±0.28），健康效用值為1的患者有123例（17.1%）。不同戶口、性別、職業(yè)、過去1年健康體檢情況、呼吸系統(tǒng)疾病患病情況、消化系統(tǒng)疾病患病情況、心血管疾病患病情況、糖尿病患病情況、肝膽類疾病患病情況、癌癥患病情況患者健康效用值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同年齡、BMI分類、婚姻狀況、醫(yī)療保險類型、經(jīng)濟來源、腦血管疾病患病情況患者健康效用值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表4）。

表2 基于EQ-5D-5L量表的川冀甘3省721例慢性病患者健康相關生命質量〔n（%）〕Table 2 Health-related quality of life of 721 patients with chronic diseases in Sichuan，Hebei and Gansu based on EQ-5D-5L Scale Table

表3 川冀甘3省慢性病患者健康相關生命質量比較〔n（%）〕Table 3 Comparison in health-related quality of life of patients with chronic diseases in Sichuan，Hebei and Gansu

2.4 川冀甘3省慢性病患者健康相關生命質量影響因素分析 以川冀甘3省慢性病患者健康效用值為因變量，以各因素作為自變量，建立Tobit回歸模型。結果顯示，年齡、婚姻狀況、職業(yè)、慢性病病種（呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病以及癌癥）為川冀甘3省慢性病患者健康相關生命質量的影響因素（P＜0.05，見表5）。

以四川省慢性病患者健康效用值作為因變量，各因素作為自變量，建立Tobit回歸模型。結果顯示，婚姻狀況、經(jīng)濟來源為四川省慢性病患者健康相關生命質量的影響因素（P＜0.05，見表6）。

以河北省慢性病患者健康效用值作為因變量，各因素作為自變量，建立Tobit回歸模型。結果顯示，年齡、BMI分類、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)療保險類型為河北省慢性病患者健康相關生命質量的影響因素（P＜0.05，見表7）。

以甘肅省慢性病患者健康效用值作為因變量，各因素作為自變量，建立Tobit回歸模型。結果顯示，年齡、BMI分類、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)療保險類型、慢性病病種（呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病以及癌癥）為甘肅省慢性病患者健康相關生命質量的影響因素（P＜0.05，見表8）。

3 討論

3.1 川冀甘3省慢性病患者健康相關生命質量現(xiàn)狀本研究結果顯示，川冀甘3省慢性病患者在“疼痛或不舒服”維度的自評有困難占比最高，該調查結果與以往研究結果一致［16-17］。其次慢性病患者自覺困難的維度是“焦慮或沮喪”，這可能是由生理上疾病帶來的不舒適感、自身收入微薄、藥品負擔嚴重［18］、病程長［19］等原因導致的，需要更多的關注慢性病患者的心理健康問題，適當進行慢性病患者的心理疏導。

表4 不同特征慢性病患者健康效用值比較（x±s）Table 4 Comparison of health utilities index of patients with different characteristics of chronic diseases

3.2 川冀甘3省慢性病患者健康相關生命質量影響因素 本研究利用英國積分體系計算川冀甘3省慢性病患者健康效用值，運用Tobit回歸模型分析其健康相關生命質量的影響因素，為后續(xù)研究提供參考與借鑒。Tobit模型屬于經(jīng)濟學、管理學領域常用的截取回歸模型，左宗力等［20］和楊帆等［21］運用了該模型讓因變量受限的取值問題得到了合理解決，具有借鑒價值。

經(jīng)Tobit模型回歸分析得出，年齡是影響川冀甘3省慢性病患者健康相關生命質量的主要因素之一，年齡越大，慢性病患者健康相關生命質量越差，這與現(xiàn)實情況一致?；橐鰻顩r也是影響川冀甘3省慢性病患者健康相關生命質量的因素之一，這與王予［22］和覃朝暉等［23］的研究結果相一致。良好的親密關系和人的健康息息相關［24］，婚姻狀況會影響慢性病患者的健康狀況。離異的慢性病患者健康相關生命質量差于婚姻狀況為已婚的患者，因為離異的挫敗和生活上的無人關心照顧會加重病痛對身心的影響。職業(yè)中機關干部是健康相關生命質量的主要影響因素。從事政府機關工作的人員工作壓力大，精神容易緊張，失眠情況嚴重，同時，血脂異常和糖代謝異常的風險較高［25］。

表5 川冀甘3省慢性病患者健康相關生命質量影響因素的Tobit回歸模型分析Table 5 Influencing factors of health-related quality of life of patients with chronic diseases in Gansu，Sichuan and Hebei

表6 四川省慢性病患者健康相關生命質量影響因素的Tobit回歸模型分析Table 6 Influencing factors of health-related quality of life of patients with chronic diseases in Sichuan based on Tobit model

經(jīng)Tobit回歸模型分析得出，慢性病中呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病與癌癥對川冀甘3省慢性病患者健康相關生命質量起負面影響。呼吸系統(tǒng)疾病的慢性病患者多以咳嗽、胸部不適為主，嚴重者感到呼吸困難，影響患者日常生活和睡眠狀況，對患者健康相關生命質量起負面作用。腦血管疾病的危害程度很高，疾病負擔很重［26］。腦血管疾病會對患者的認知功能產(chǎn)生負面影響，導致患者記憶能力、執(zhí)行能力減退，甚至發(fā)生癡呆［27］。癌癥患者的身體與心靈遭受到雙重消極影響，承受著各方面的痛苦與折磨［28-29］，會給慢性病患者造成困擾。

表7 河北省慢性病患者健康相關生命質量影響因素的Tobit回歸模型分析Table 7 Influencing factors of health-related quality of life of patients with chronic diseases in Hebei based on Tobit model

3.3 川冀甘3省慢性病患者健康相關生命質量影響因素對比 本研究利用Tobit回歸模型分析四川、河北、甘肅3省的慢性病患者健康相關生命質量影響因素。通過對比數(shù)據(jù)結果得出，婚姻狀況是3省影響慢性病患者健康相關生命質量的共同因素。這說明不論一個地區(qū)的發(fā)展及經(jīng)濟水平如何，是否擁有一個陪伴在身邊的伴侶是影響患者健康的重要因素。甘肅省與河北省慢性病患者健康相關生命質量影響因素中都有年齡與BMI分類，年齡大小與身體體型對于健康程度也很重要。3省有差別的地方是，雖然職業(yè)作為甘肅省與河北省慢性病患者健康相關生命質量的影響因素，但離退休主要影響甘肅省慢性病患者，而家務勞動主要影響河北省慢性病患者。離退休對甘肅省慢性病患者的健康有積極影響，因為從較繁忙的工作中脫離出來，變得輕松很多，增加了閑暇時間，減少了壓力［30］。而職業(yè)為家務勞動對河北省慢性病患者起消極影響，可能與家務活辛苦繁重與枯燥無聊有關。另外，雖然醫(yī)療保險類型是河北省與甘肅省慢性病患者健康相關生命質量的影響因素，但居民醫(yī)療保險主要影響甘肅省慢性病患者，而新農(nóng)合主要影響河北省慢性病患者。對河北省與甘肅省慢性病患者健康相關生命質量起負面影響，可能是因為醫(yī)療保險制度上銜接不暢、區(qū)域/城鄉(xiāng)/人群差異、重復參保等公平性問題［31］，也可能是醫(yī)療保險制度實施以來雖承擔了慢性病患者一部分的醫(yī)療費用負擔，但對慢性病患者的生命質量尤其是心理上的負面情緒并未起作用。對于四川省來說，政府救助對慢性病患者健康起到負面影響。這可能是因為當政府去幫助有需要的患者的同時，容易讓習慣于政府救助的患者產(chǎn)生心理依賴，對于恢復健康去負擔自己的生活不再具備主觀能動性。

表8 甘肅省慢性病患者健康相關生命質量影響因素的Tobit回歸模型分析Table 8 Influencing factors of health-related quality of life of patients with chronic diseases in Gansu based on Tobit model

對于甘肅省來說，呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病和癌癥是該地區(qū)慢性病患者健康相關生命質量的影響因素；而對于河北省和四川省來說，慢性病病種的區(qū)分并沒有對兩省慢性病患者健康相關生命質量起到足夠的影響。這與經(jīng)濟發(fā)展水平可能具有一定關系，經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)，患病后生命質量或許高于欠發(fā)達地區(qū)。同時，甘肅省獨特的氣候特征和地形地貌造成該地的空氣質量一般，造成呼吸系統(tǒng)疾病是甘肅省慢性病患者健康相關生命質量的影響因素之一。

3.4 局限性及相關建議 本文的調研地區(qū)選擇存在局限性，課題組下一步會增加具有代表性的調研地區(qū)，以便收集更多數(shù)據(jù)進行我國各區(qū)域慢性病患者健康相關生命質量的合理對比。通過本次研究結果，從慢性病的防治上，建議甘肅省多關注患有呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病及癌癥的患者。建議各地區(qū)加強對健康體檢的重視程度，以實現(xiàn)慢性病的早發(fā)現(xiàn)、早預防、早治療。建議除了致力于減輕慢性病患者的經(jīng)濟負擔之外，還要關注慢性病患者的心理健康，尤其是老年人、離異人口的心理問題，多做心理疏導。

作者貢獻：湯少梁負責論文整體框架設計和思路指導；楊朵兒負責文獻收集、數(shù)據(jù)處理與分析、論文撰寫。

本文無利益沖突。