經(jīng)支氣管鏡灌洗治療支氣管擴(kuò)張癥并感染的灌洗容量選擇

張凡 姚金浩 陸鵬均

張家港市第二院人民醫(yī)院呼吸科，江蘇張家港 215631

支氣管擴(kuò)張患者支氣管管壁肌肉、彈力組織被破壞，易發(fā)生感染。且患者常反復(fù)感染、咳嗽膿痰，急性感染期膿性分泌物未得到充分引流導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重[1]。及時(shí)清除氣道分泌物有助于祛除致病微生物，恢復(fù)氣道通換氣功能[2]。經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗可有效清除患者氣道膿性分泌物，不僅可迅速解除氣道阻塞癥狀，還可通過(guò)灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)臨床用藥[3]。但對(duì)于灌洗容量尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多由醫(yī)生憑臨床經(jīng)驗(yàn)決定。理論上來(lái)說(shuō)，增加灌洗容量可獲得更有效的引流作用，但其安全性未知[4]。本研究觀察不同灌洗容量在支氣管鏡灌洗治療支氣管擴(kuò)張并感染患者的效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）參考《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)2012年版》[5]確診支氣管擴(kuò)張；經(jīng)血常規(guī)、痰液、胸片確診并發(fā)肺部感染；2）治療前CPIS評(píng)分＞6分；3）患者及家屬對(duì)治療方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺部腫瘤、肺結(jié)核、肺動(dòng)脈高壓、凝血功能異常、支氣管畸形。

1.2 一般資料

連續(xù)抽取2015年1月至2017年1月期間86例支氣管擴(kuò)張并發(fā)肺部感染成年患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為小容量組43例、大容量組43例。

小容量組，年齡43～77歲，平均60.2±11.3歲；男27例、女16例，支氣管擴(kuò)張癥病程9.8±4.2年，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19.6±1.8kg/m2，治療前患者的臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）9.8±1.4分。大容量組，年齡39～78歲，平均59.5±12.0歲；男25例、女18例，支氣管擴(kuò)張癥病程10.4±5.6年，BMI 19.5±1.4 kg/m2，治療前患者的CPIS評(píng)分9.6±1.0分。兩組患者的年齡、性別、病程、CPIS評(píng)分、BMI比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.3 灌洗方法

所有患者均采用靜脈注射抗生素進(jìn)行抗感染治療，霧化吸入氨溴索、硫酸沙丁胺醇促進(jìn)排痰，定時(shí)叩背，吸氧、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等基礎(chǔ)治療。

支氣管鏡灌洗使用 PENTAX EB-1975K 型電子支氣管鏡，操作過(guò)程中嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)。術(shù)前30min霧化吸入2%利多卡因5mL，術(shù)前5 min靜脈注射3 mg 咪達(dá)唑侖。麻醉起效后插入支氣管鏡，行常規(guī)檢查，抽吸氣道分泌物。支氣管鏡探入病變肺段支氣管，注入37 ℃生理鹽水灌洗，注入后以0.2mPa負(fù)壓抽吸，反復(fù)灌洗直至灌洗液無(wú)膿性分泌物。大容量組單次灌洗量50mL，灌洗10～20次。小容量組單次灌洗量10mL，灌洗10～20次。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

治療前及灌洗術(shù)后第3日抽取患者靜脈血，使用伯騰多功能酶標(biāo)儀采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體（suPAR）、降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP），試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所。臨床療效評(píng)價(jià)采用臨床肺部感染評(píng)分系統(tǒng)（CPIS）結(jié)合上述檢測(cè)指標(biāo)、癥狀體征變化綜合評(píng)定。分為顯效、有效、無(wú)效，總有效率=（顯效+有效）/病例數(shù)×100%。觀察灌洗期間及灌洗后不良反應(yīng)發(fā)生情況，記錄抗生素使用時(shí)間、量級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后指標(biāo)變化

治療前，兩組患者的血清suPAR、PCT、CRP測(cè)定值、CPIS評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，大容量組患者的血清suPAR、PCT、CRP測(cè)定值、CPIS評(píng)分低于小容量組（P＜0.05）；（表1）。

表1 兩組患者治療前后血清檢測(cè)指標(biāo)及CPIS評(píng)分比較（）

表1 兩組患者治療前后血清檢測(cè)指標(biāo)及CPIS評(píng)分比較（）

組別 n suPAR（ng/mL） PCT（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后大容量組 43 6.34±1.80 2.95±0.74 1.83±0.68 0.28±0.11小容量組 43 6.01±1.95 3.81±0.92 1.76±0.73 0.47±0.20 t值 1.142 4.829 0.885 6.182 P值 0.331 0.001 0.452 ＜0.001組別 n CRP（mg/L） CPIS評(píng)分（分）治療前 治療后 治療前 治療后大容量組 43 53.0±18.2 11.4±4.6 9.8±1.4 1.8±0.6小容量組 43 50.1±22.4 16.2±5.3 9.6±1.0 3.0±0.9 t值 1.443 7.183 0.582 5.011 P值 0.096 ＜0.001 0.506 ＜0.001

2.2 兩組患者療效、不良反應(yīng)、抗生素使用時(shí)間比較

大容量組顯效27例，有效13例，無(wú)效3例；小容量組顯效22例、有效14例，無(wú)效7例。大容量組灌洗過(guò)程中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速19例、一過(guò)性血壓升高10例；小容量組灌洗過(guò)程中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速11例、一過(guò)性血壓升高7例，對(duì)癥處理后均可緩解，不影響灌洗進(jìn)行。灌洗結(jié)束后大容量組氣道黏膜損傷6例，高于小容量組的3例；大容量組患者的抗生素使用時(shí)間低于小容量組（P＜0.05）。（表2）。

表2 兩組患者療效、不良反應(yīng)、抗生素使用時(shí)間比較（）

表2 兩組患者療效、不良反應(yīng)、抗生素使用時(shí)間比較（）

注：與大容量組比較*P＜0.05

灌洗后氣道黏膜損傷率（%）大容量組 43 7.6±1.5 93.02 13.95小容量組 43 11.6±2.8* 83.72* 6.97*組別 n 抗生素使用時(shí)間（d）總有效率（%）

3 討論

支氣管擴(kuò)張可引起慢性咳嗽、咳膿痰、咯血等癥狀，易引發(fā)細(xì)菌感染、支氣管阻塞[6]。尤其是在支氣管、肺組織發(fā)生感染后導(dǎo)致黏膜充血、水腫，使支氣管管腔進(jìn)一步縮小，氣道阻塞癥狀進(jìn)一步加重。此外黏膜水腫及大量膿性分泌物的存在還會(huì)阻止藥物進(jìn)入病變部位，有利于致病微生物定植于擴(kuò)張部位[7]。單純的抗感染治療療效并不理想，病情常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。如長(zhǎng)期使用抗生素藥物治療還會(huì)導(dǎo)致耐藥性產(chǎn)生，臨床治療更加棘手[8]。

近年來(lái)支氣管鏡下行支氣管肺泡灌洗術(shù)已逐步應(yīng)用于臨床。灌洗可有效清除支氣管內(nèi)膿性分泌物，防止毒性代謝產(chǎn)物的吸收，同時(shí)可迅速解除氣道阻塞，恢復(fù)氣道的通換氣功能[9]。此外通過(guò)支氣管鏡還可吸取深部分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，有利于指導(dǎo)臨床選擇敏感抗生素，更有利于感染的控制[10]。灌洗液對(duì)氣道黏膜的刺激作用還可引起咳嗽反射，促進(jìn)痰液的排出[11]。灌洗術(shù)對(duì)支氣管擴(kuò)張并感染的治療效果已得到臨床認(rèn)可，但關(guān)于灌洗液的容量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[12]。有學(xué)者認(rèn)為，增加灌洗液容量可更有效地清除患者氣道膿性分泌物，以達(dá)到徹底引流的目的，治療效果更好[13]。但也有學(xué)者認(rèn)為，增加灌洗液容量可能引起氣道痙攣、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥，術(shù)中安全得不到保障[14]。

本研究中采用大容量灌洗組治療后總有效率高于小容量組，CPIS評(píng)分低于小容量組。這一結(jié)果提示，單次灌洗量小不利于迅速清除炎性分泌物，大容量灌洗引流更為充分，對(duì)預(yù)后有益。同時(shí)大容量組抗生素使用時(shí)間低于小容量組，減少抗生素的使用時(shí)間，不僅減少醫(yī)療費(fèi)用，還可降低由此引起的耐藥性，有利于病情控制。

支氣管擴(kuò)張癥患者氣道內(nèi)存在著持續(xù)、慢性炎癥反應(yīng)，以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主[15]。CRP是機(jī)體受到感染、創(chuàng)傷等炎癥刺激后由肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，在細(xì)菌感染后短時(shí)間內(nèi)迅速上升，可作為急性感染性疾病的診斷指標(biāo)[16]。PCT是由甲狀腺C細(xì)胞分泌的糖蛋白分子，在細(xì)菌、真菌感染、膿毒血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征時(shí)明顯升高，但在病毒感染、過(guò)敏、自身免疫性疾病時(shí)無(wú)明顯變化。臨床上常將其作為感染鑒別診斷的指標(biāo)，并可作為抗生素治療效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[17]。suPAR是近年來(lái)研究比較熱門(mén)的炎癥指標(biāo)，屬于有趨化特性的糖蛋白分子，機(jī)體發(fā)生炎癥后suPAR釋放入血，參與炎癥反應(yīng)、免疫激活心、肝、腎等重要器官損傷，可作為早期預(yù)警炎癥的生物標(biāo)志物[18]。本研究中采用大容量灌洗組治療后血清suPAR、PCT、CRP測(cè)定值低于小容量組，客觀證實(shí)了采取大灌洗量能夠更好地控制炎癥反應(yīng)程度，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。但本研究中大容量組氣道黏膜損傷發(fā)生率高于小容易組，可能與術(shù)中咳嗽有關(guān)，手術(shù)操作及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物伍用均有優(yōu)化空間。