食管胃胸腔內(nèi)吻合口漏的臨床診治體會

李躍成

吻合口漏是食管、賁門癌術(shù)后比較常見、也是比較嚴重的并發(fā)癥之一[1]。食管胃胸腔內(nèi)吻合口漏的發(fā)生率大約為1.0%～5.49%,其死亡率大約為8.3%～56.3%[2]。如果不能及時發(fā)現(xiàn)，并進行積極有效的處理，往往會全身衰竭死亡[3]。本研究中，2007年09月～2011年09月期間，我院診治的食管癌患者中,有400例實施胸腔內(nèi)吻合術(shù),其中10例發(fā)生胸腔內(nèi)吻合口漏，對其病例進行回顧性分析?，F(xiàn)將結(jié)果匯報如下，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年09月～2011年09月期間，我院診治的食管癌患者中,有400例實施胸腔內(nèi)吻合術(shù),其中男性患者287例，女性患者113例，年齡38.5～71.3歲。10例患者術(shù)后出現(xiàn)胸腔內(nèi)吻合口漏，其中男性患者7例，女性患者3例，年齡37.3～70.7歲。根據(jù)患者的臨床癥狀和體征，并結(jié)合相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，確診為食管胃胸腔內(nèi)吻合口漏。

1.2 治療方法

患者一旦確診出現(xiàn)吻合口漏后，常規(guī)留置胃腸減壓管和十二指腸營養(yǎng)管。治療方法包括兩種：手術(shù)治療和保守治療。手術(shù)治療主要包括吻合口漏修補術(shù)和吻合口切除術(shù),由于患者剛剛進行了一次大的手術(shù)，對再次手術(shù)的耐受和風險都是較大的挑戰(zhàn)，所以，要嚴格把握再次手術(shù)的指征。一般情況下，對于吻合口漏的治療，相對于手術(shù)治療，往往多采用保守治療。首先禁食，給予胃腸減壓,通過十二指腸營養(yǎng)管，給予腸道營養(yǎng)液。同時，進行膿胸閉式引流,選用敏感廣譜抗生素，反復(fù)對胸腔進行沖洗,必要時負壓吸引。另外，還要注意控制真菌感染，給予必要的營養(yǎng)支持。

2 結(jié)果

10例食管胃胸腔內(nèi)吻合口漏患者，經(jīng)過積極治療后，9例痊愈出院，1例死亡,治愈率為90.0%。詳細結(jié)果見表1。

表1 10例食管胃胸腔內(nèi)吻合口漏患者的臨床療效

3 討論

吻合口漏作為食管、賁門癌術(shù)后相對比較嚴重的并發(fā)癥之一,其致死率相對較高，而且其發(fā)病率位于食管、賁門癌術(shù)后并發(fā)癥之首。患者一旦出現(xiàn)食管胃胸腔內(nèi)吻合口漏，如果不能及時發(fā)現(xiàn)，或者不能進行積極有效的治療，很可能出現(xiàn)更加嚴重的臨床癥狀，甚至死亡。所以，近年來對吻合口漏的治療，也成為胸外科醫(yī)生熱門研究的課題。本研究中，2007年09月～2011年09月期間，400例實施胸腔內(nèi)吻合術(shù),其中10例發(fā)生胸腔內(nèi)吻合口漏，經(jīng)過積極治療后，9例痊愈出院,1例死亡。現(xiàn)將治療期間的臨床體會總結(jié)如下。

3.1 充分引流

患者確診為食管胃胸腔內(nèi)吻合口漏后,在放射線透視下，很容易發(fā)現(xiàn)患者胸腔有積液,根據(jù)透視結(jié)果準確定位，并進行胸腔閉式引流?？筛鶕?jù)患者不同的胸腔積液包裹特點，選擇放置多根引流管,置于胸腔積液的低位，以便充分引流[4]。引流結(jié)束后，通過胸部X線，判定引流是否徹底。對于單純包裹性積液位置較深部的患者，可在X線或者超聲引導(dǎo)下，進行多次穿刺抽液,但對包裹性積膿患者，仍然需要進行閉式引流。

3.2 胸腔內(nèi)沖洗

將高位閉式引流管放置在漏口所在胸腔的肋間，通過高位閉式引流管，對胸腔進行沖洗。這樣既可以對滲出纖維組織及分泌物進行稀釋,增強引流效果,又能減輕感染和組織水腫,改善患者的中毒癥狀[5]。同時，于漏口所在胸腔的較低位留，放置另一胸腔閉式引流管,使其充分引流。早期患者出現(xiàn)胸內(nèi)吻合口漏時，可試用原來的閉式引流管進行引流。如果吻合口漏發(fā)生時原引流管已拔除,可在胸部X線或者B超引導(dǎo)下，重新放置閉式引流管[6]。

3.3 抗生素的應(yīng)用

根據(jù)細菌培養(yǎng)藥物敏感型結(jié)果，選用敏感抗生素。食管胃胸腔內(nèi)吻合口漏患者，一般病程較長,很容易出現(xiàn)耐藥菌，形成難治性感染,往往需要多次進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,以便及時對抗生素進行調(diào)整。另外，還要注意二重感染。

3.4 加強營養(yǎng)治療

對于食管胃胸腔內(nèi)吻合口漏患者，營養(yǎng)支持是也是非常重要的非手術(shù)治療方法之一。一般多采用胃腸內(nèi)營養(yǎng)、中心靜脈營養(yǎng)、周圍靜脈營養(yǎng)等方式，對其進行營養(yǎng)支持治療。靜脈輸入氨基酸、白蛋白、脂肪乳、維生素為主，另外根據(jù)患者的具體情況，在得到醫(yī)生認可下，還可注入營養(yǎng)食物湯。胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療具有操作方便、價格便宜、營養(yǎng)全面等諸多優(yōu)勢。因此，廣泛應(yīng)用于臨床中。如果患者的經(jīng)濟條件許可,還可以同時進行中心靜脈營養(yǎng),間斷輸注血漿或者新鮮血液，提高機體機能、促進漏口愈合。總而言之，通過積極有效的治療，能夠明顯提高吻合口漏患者的生存率，值得臨床廣泛推廣。

[1]楊金煒,章龍,李冠海,等.國產(chǎn)覆膜支架置入術(shù)治療食管狹窄(附52例報道)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(19)：48-49.

[2]楊大勇,尹志永.大網(wǎng)膜圍巾式包埋預(yù)防食管賁門癌術(shù)后吻合口漏效果分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(19)：116-117.

[3]王健生,任宏,雷劍琴,等.高位胸腔沖洗在食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口漏保守治療中的應(yīng)用[J].臨床外科雜志,2010,3（9）：150-151.

[4]林榮繁,潘越江,宋建文,等.食管癌、賁門癌切除術(shù)后食管胃器械吻合術(shù)213例臨床觀察[J].廣西醫(yī)學,2008,7(24)：796-797.

[5]張希軍.治療15例食管胃胸腔內(nèi)吻合口漏的臨床體會[J].中外醫(yī)療,2008,21（7）：48-49.

[6]王文生,吳燕芹.食管癌術(shù)后吻合口瘺11例診治體會[J].當代醫(yī)學,2011,17(9):79.