剖宮產(chǎn)瘢痕子宮婦女再次妊娠陰道分娩效果探討

文丹

[摘要] 目的 研究經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)后形成瘢痕子宮的婦女再次妊娠選擇陰道分娩的可行性和安全性。方法 回顧性方便選取該院婦產(chǎn)科2016年1月—2017年2月在該院婦產(chǎn)科分娩的瘢痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦77例，按實(shí)際分娩方式分為再次剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組，對(duì)比兩組產(chǎn)婦分娩的臨床效果，觀(guān)察母嬰結(jié)局。結(jié)果 陰道分娩組出血量為（183.1±22.6）mL，新生兒體重為（3 071.0±109.4）g，剖宮產(chǎn)組分別為（253.1±52.6）mL，（3 279.3±184.6）g，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.068，5.704，P<0.05）。陰道分娩組產(chǎn)褥感染率為3.1%，明顯低于剖宮產(chǎn)組17.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.889，P<0.05）。結(jié)論 瘢痕子宮孕婦再次妊娠時(shí)若滿(mǎn)足陰道分娩指征且掌握了陰道試產(chǎn)適應(yīng)證及相關(guān)禁忌證時(shí)，陰道試產(chǎn)是其分娩方式的合理選擇，效果明確，相對(duì)安全性較好，在臨床工作上具有可行性。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕子宮；再次妊娠；陰道分娩

[中圖分類(lèi)號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）05（c）-0034-03

[Abstract] Objective This paper tries to study the feasibility and safety of vaginal delivery for women who formed cicatricial uterus after cesarean section. Methods 77 cases of pregnant women with scar uterus who were delivered from January 2016 to February 2017 in this hospital were convenient selected. They were divided into the second cesarean section group and the vaginal delivery group according to the actual delivery mode. The clinical effects of the two groups were compared， and the maternal and infant outcomes were observed. Results The amount of hemorrhage in the vaginal delivery group was （183.1±22.6）mL， and the neonatal weight was （3 071.0±109.4） g. The cesarean section group was （253.1±52.6） mL，（3 279.3±184.6） g， and the difference was statistically significant（t=7.068， 5.704， P<0.05）. The prevalence of puerperal infection in the vaginal delivery group was 3.1%， which was significantly lower than that of the cesarean section group （17.8%）. The difference was statistically significant （χ2=3.889， P<0.05）. Conclusion When the scar pregnant woman in the uterus meets the indication for vaginal delivery and grasps the vaginal trial production indications and related contraindications during pregnancy， the vaginal trial production is a reasonable choice for the mode of delivery， the effect is clear， the relative safety is better， and the clinical work is better with feasible application.

[Key words] Scar uterus； Second pregnancy； Vaginal delivery

形成瘢痕子宮的原因有很多，子宮肌瘤術(shù)、子宮畸形糾正術(shù)、剖宮產(chǎn)等，其中剖宮產(chǎn)術(shù)是造成瘢痕子宮的主要原因。近年來(lái)，由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)水平、手術(shù)水平及麻醉技術(shù)的不斷提高，剖宮產(chǎn)術(shù)得到了更多人的認(rèn)可，在臨床上選擇剖宮產(chǎn)作為分娩方式的孕產(chǎn)婦與日俱增。隨著國(guó)家二胎二孩政策的放開(kāi)，瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦數(shù)量也不斷上升。因此當(dāng)前醫(yī)院產(chǎn)科及產(chǎn)科醫(yī)生分析研究的重要課題即瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠應(yīng)選擇何種分娩方式[1]。目前眾多學(xué)者認(rèn)為，瘢痕子宮不再是剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)指征[2]。有研究表明，瘢痕子宮再次剖宮的術(shù)后感染發(fā)生率較陰道分娩高，對(duì)產(chǎn)婦的創(chuàng)傷也較陰道分娩大。因此，在瘢痕子宮產(chǎn)婦符合陰道分娩指征時(shí)，應(yīng)提倡陰道分娩術(shù)[3-4]。該次研究針對(duì)2016年1月—2017年2月入院的瘢痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦77例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院分娩的77例瘢痕子宮再次妊娠孕婦，足月妊娠，年齡22～41歲，平均年齡（27.6±3.3）歲，孕33～41+3周，孕周平均（37.4±2.1）周，孕次2～5次，距上次剖宮術(shù)1.5～11年，平均時(shí)間（4.3±1.2）年。上述所有孕婦上次剖宮術(shù)切口為子宮下段橫切口。兩組所選病例均對(duì)該次實(shí)驗(yàn)知情同意書(shū)進(jìn)行簽署，并經(jīng)倫理學(xué)組織委員會(huì)批準(zhǔn)，組間年齡、孕周、孕次等基線(xiàn)資料可比（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 選擇分娩方式 在為瘢痕子宮孕婦再次妊娠選擇何種分娩方式時(shí)，應(yīng)詳細(xì)了解病史，包括上次剖宮術(shù)時(shí)的手術(shù)指征，晚期是否出現(xiàn)大出血情況，手術(shù)切口是否發(fā)生過(guò)感染、愈合情況如何等，并完善血尿常規(guī)、肝腎功能、血凝功能、胎兒彩超及心電圖等相關(guān)檢查，告知產(chǎn)婦及家屬不同分娩方式出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥。

瘢痕子宮再次妊娠者行陰道分娩需滿(mǎn)足的條件：①產(chǎn)婦及家屬已經(jīng)詳細(xì)了解陰道分娩及剖宮分娩的利弊，并簽署知情同意書(shū)，同意陰道試產(chǎn)；②該次妊娠距上次剖宮手術(shù)間隔2年以上；③上次剖宮術(shù)為子宮下段橫切口，切口未發(fā)生術(shù)后感染及愈合不良、切口撕裂等情況；④B超檢查，子宮下段前壁無(wú)損傷，肌壁較完整，瘢痕組織厚度>3 mm；⑤檢查宮頸成熟度良好，骨盆結(jié)構(gòu)正常；⑥上次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征均未出現(xiàn)；⑦分娩前胎兒初步評(píng)估體重不超過(guò)3 800 g，能夠?qū)μ杭霸袐D實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)。

瘢痕子宮再次妊娠者行剖宮產(chǎn)需滿(mǎn)足的條件：①經(jīng)溝通后，產(chǎn)婦及家屬要求進(jìn)行剖宮產(chǎn)；②此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)術(shù)間隔不到2年且有至少2次剖宮產(chǎn)史；③上次剖宮產(chǎn)術(shù)在子宮體部施行，或?yàn)樽訉m下段縱切口，切口術(shù)后發(fā)生感染或愈合不良；④B超檢查，子宮瘢痕處附著胎盤(pán)，瘢痕組織厚度不足3 mm；⑤上次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征再次出現(xiàn)；⑥分娩前胎兒初步評(píng)估體重超過(guò)3 800 g。

1.2.2 產(chǎn)程與分娩 瘢痕子宮再次妊娠者需在醫(yī)護(hù)人員的幫助下盡快熟悉分娩環(huán)境，調(diào)整心態(tài)，建立陰道分娩信心，保持良好的精神狀態(tài)，鼓勵(lì)孕婦食用高熱量高蛋白食物，以保障充足的體力。

①第一產(chǎn)程；配備專(zhuān)門(mén)的工作人員，密切監(jiān)控孕婦呼吸、心率、血壓等生命體征，觀(guān)察子宮上升情況，是否出現(xiàn)宮縮，下腹是否出現(xiàn)壓痛，并監(jiān)測(cè)胎心變化。當(dāng)子宮擴(kuò)張超過(guò)3 cm，胎頭位于坐骨上方約1 cm處，可實(shí)施人工破膜，注意觀(guān)察流出的羊水量和顏色，判斷胎兒情況，監(jiān)測(cè)胎心變化。

②第二產(chǎn)程；瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)者，可能出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)的情況，可以采用胎頭吸引或使用產(chǎn)鉗助產(chǎn)，注意力量均衡，合理牽引，避免對(duì)產(chǎn)婦骨軟產(chǎn)道造成損傷；可根據(jù)產(chǎn)婦的實(shí)際情況合理使用縮宮素，縮短第二產(chǎn)程；宮口全開(kāi)后胎頭下降迅速，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確合理使用腹壓，預(yù)防子宮破裂。

③第三產(chǎn)程；胎兒娩出后，經(jīng)肌肉或靜脈途徑注入縮宮素，以預(yù)防產(chǎn)后出血量過(guò)多，如有需要，可給予產(chǎn)婦口服米索前列醇片。胎盤(pán)娩出后，對(duì)宮腔進(jìn)行常規(guī)探查，注意觀(guān)察子宮下段瘢痕組織是否完整。若產(chǎn)婦表達(dá)規(guī)律性腹痛，觀(guān)察是否存在子宮破裂，需立即縫合宮頸裂傷，并嚴(yán)密觀(guān)察產(chǎn)婦子宮收縮、陰道出血等情況。術(shù)前常規(guī)廣譜抗生素預(yù)防感染。

1.3 觀(guān)察項(xiàng)目

①瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠選擇陰道分娩率及成功率和再次剖宮產(chǎn)率；②產(chǎn)婦在產(chǎn)后陰道出血量；③新生兒窒息率。新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚顏色；②心搏速率；③呼吸；④肌張力及運(yùn)動(dòng)；⑤反射。以這5項(xiàng)體征為依據(jù)，滿(mǎn)分10分，單項(xiàng)0～2分，評(píng)分8～10分胎兒正常，無(wú)窒息現(xiàn)象；評(píng)分4～7分，考慮胎兒輕度窒息；評(píng)分0～3分胎兒重度窒息。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究涉及數(shù)據(jù)均在SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩情況

該次研究的77例孕產(chǎn)婦中接受陰道分娩術(shù)者37例（48.05%），成功者32例（86.48%），選擇再次剖宮產(chǎn)者45例（51.94%），5例轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因有：①3例產(chǎn)程停滯；②1例出現(xiàn)子宮破裂先兆；③1例出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。

2.2 出血量和新生兒出生體重

陰道分娩組產(chǎn)婦分娩出血量、新生兒體重明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 并發(fā)癥率

陰道分娩組產(chǎn)褥感染率明顯低于剖宮產(chǎn)組（P<0.05），窒息率組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

自上個(gè)世紀(jì)90年代以來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，新型醫(yī)療設(shè)備的完善普及，醫(yī)務(wù)工作人員知識(shí)能力的更新及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的良好發(fā)展和醫(yī)療環(huán)境的影響，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率呈逐年增高的趨勢(shì)，從而促使瘢痕子宮的孕產(chǎn)婦數(shù)量與日俱增。剖宮產(chǎn)手術(shù)雖然是保障母嬰平安的重要手段，但其畢竟是創(chuàng)傷性手術(shù)，對(duì)產(chǎn)婦或新生兒都有一定的影響。因此降低首次妊娠剖宮產(chǎn)率，尤其是對(duì)無(wú)醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)進(jìn)行限制并鼓勵(lì)前次剖宮產(chǎn)術(shù)行子宮下部橫切口且術(shù)后切口恢復(fù)良好無(wú)陰道分娩禁忌證的孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)成為降低剖宮產(chǎn)率的主要手段。瘢痕子宮妊娠是臨床上子宮破裂的常見(jiàn)原因[5]，在妊娠后期及分娩過(guò)程中由于子宮壓力的增高易導(dǎo)致子宮瘢痕處破裂，出現(xiàn)大出血情況。因而很多醫(yī)生及產(chǎn)婦因懼怕子宮破裂均首要考慮剖宮產(chǎn)術(shù)。該次研究結(jié)果也表明，37例陰道試產(chǎn)者成功32例，成功率86.48%，僅1例出現(xiàn)了子宮破裂先兆。

在該次研究中，陰道分娩組產(chǎn)婦產(chǎn)后陰道出血量、產(chǎn)褥感染率數(shù)據(jù)相對(duì)優(yōu)于再次剖宮產(chǎn)組，而新生兒窒息率數(shù)據(jù)則相差不大。表明，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦在嚴(yán)格經(jīng)過(guò)陰道試產(chǎn)篩選條件后，可進(jìn)行陰道試產(chǎn)，對(duì)再次剖宮產(chǎn)帶來(lái)的切口愈合不良、切口感染及產(chǎn)后出血量的控制都有積極作用，甚至能夠在遠(yuǎn)期復(fù)查時(shí)改善盆腔組織的粘連情況，并且對(duì)于新生兒的窒息發(fā)生率無(wú)不良影響[6-7]。在瘢痕子宮再次妊娠孕婦的陰道試產(chǎn)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注其生命體征變化、胎心數(shù)值變化及產(chǎn)程情況，全程監(jiān)測(cè)。若發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦表現(xiàn)子宮下段壓痛，準(zhǔn)確判斷情況，及時(shí)作出正確有效處理，或轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；在第二產(chǎn)程中，可按實(shí)際情況使用產(chǎn)鉗、胎頭吸引等助產(chǎn)技術(shù)以縮短第二產(chǎn)程時(shí)間，禁止增加子宮壓力，預(yù)防子宮破裂；在胎兒娩出后，應(yīng)立即進(jìn)行子宮內(nèi)腔仔細(xì)探查，查看子宮瘢痕是否完整，判斷是否存在子宮破裂征象，可適量使用縮宮素，以降低產(chǎn)后的出血量。該次研究結(jié)果與王小萍[8]研究結(jié)果一致，在其研究中，陰道分娩組出血量為（141.3±15.3）mL，剖宮產(chǎn)組為（236.2±22.6）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，瘢痕子宮孕婦再次妊娠時(shí)若滿(mǎn)足陰道分娩指征且掌握了陰道試產(chǎn)適應(yīng)證及相關(guān)禁忌證時(shí)，陰道試產(chǎn)是其分娩方式的合理選擇，效果明確，相對(duì)安全性較好，在臨床工作上具有可行性。

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（收稿日期：2018-02-25）