膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的臨床治療及進(jìn)展

周智勛

[摘要] 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）著膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的重要作用，能夠阻止膝關(guān)節(jié)過(guò)度外翻、內(nèi)外旋。MCL損傷臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)外側(cè)的局限性明顯疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能受限、壓痛，若是MCL經(jīng)久未治，則可能會(huì)繼發(fā)出現(xiàn)其他韌帶的損傷，以致出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。MCL損傷對(duì)患者身體造成疼痛，行動(dòng)造成不便，影響患者的生活質(zhì)量，因此對(duì)MCL患者進(jìn)行正確的診斷以及合理的治療措施，緩解患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量極為重要。因此該文對(duì)近5年以來(lái)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的文獻(xiàn)進(jìn)行分析歸納，對(duì)其臨床診斷、治療措施、治療效果、研究進(jìn)展等情況進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 膝關(guān)節(jié)；內(nèi)側(cè)副韌帶；損傷；治療進(jìn)展

[中圖分類(lèi)號(hào)] R816.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）05（c）-0196-03

[Abstract] The medial collateral ligament （MCL） of the knee plays an important role in medial stability of the knee joint， which can prevent the knee joint from being valgus， internal and external rotation. The clinical manifestations of MCL injury are mostly the limitations of lateral knee joint pain， swelling， joint function limitation， and tenderness. If MCL is left untreated for a long time， other ligament injuries may occur secondary to knee instability. MCL injury causes pain to the patient's body， causes inconvenience to the action， and affects the quality of life of the patient. Therefore， it is very important to correctly diagnose and reasonably treat the MCL patient， relieve the patient's pain and improve the patient's quality of life. Therefore， this article analyzes the literature of the medial collateral ligament injury in the knee for the past five years， and summarizes its clinical diagnosis， treatment measures， treatment effects， and research progress.

[Key words] Knee joint； Medial collateral ligament； Injury；Treatment progress

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，如果MCL因各種原因出現(xiàn)損傷，比較容易造成斷端回縮或斷端之間出現(xiàn)瘢痕鏈接，從而導(dǎo)致MCL松弛以致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，甚至可能導(dǎo)致繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，對(duì)患者預(yù)后情況造成嚴(yán)重不良影響。在臨床膝關(guān)節(jié)損傷中，MCL可達(dá)46.2%，應(yīng)引起人們重視[1]。因此該文對(duì)目前MCL臨床治療情況以及其研究進(jìn)展情況進(jìn)行綜述。

1 損傷特點(diǎn)和診斷

膝關(guān)節(jié)，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨構(gòu)成，結(jié)構(gòu)及其復(fù)雜。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)為3層，第1層為深筋膜層，覆蓋了縫匠?。坏?層為MCL淺層、內(nèi)髕骨韌帶、后內(nèi)側(cè)角韌帶，與半膜肌腱鞘的附著部分融合；第3層為MCL的深層和內(nèi)關(guān)節(jié)囊。MCL淺層、MCL深層以及厚些韌帶是膝關(guān)節(jié)的主要起靜力穩(wěn)定作用的結(jié)構(gòu)，能夠阻止其過(guò)度外翻、內(nèi)外旋[2]。MCL的上端起于股骨的內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的前下方的股骨內(nèi)上踝，下行分為前后兩束，其前束纖維相對(duì)較長(zhǎng)，向下至于脛骨粗隆的水平面，其后束纖維相對(duì)較短，為扇形，向后下方止于半月板、關(guān)節(jié)囊，并且和斜韌帶的起點(diǎn)連接。在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的過(guò)程中，膝內(nèi)側(cè)的副韌帶總有部分纖維是處在緊張狀態(tài)之中，從而保持著膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使股-脛骨在一定范圍活動(dòng)。

MCL損傷經(jīng)常發(fā)生在膝關(guān)節(jié)處在輕屈曲位時(shí)，小腿突然間外展或者站立的時(shí)候強(qiáng)有力的外力突然向膝關(guān)節(jié)或者股骨下端的外側(cè)進(jìn)行撞擊，此時(shí)MCL發(fā)生損傷，經(jīng)常發(fā)生在MCL止點(diǎn)處，并且還常伴出現(xiàn)腓骨小頭的撕脫性骨折。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)外側(cè)的局限性明顯疼痛，以及損傷部位的腫脹、關(guān)節(jié)功能受限、壓痛等。如果是小部分的撕裂，則關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛、以及功能受限等表現(xiàn)不明顯；若是完全斷裂則會(huì)出現(xiàn)腫脹腫痛明顯，膝關(guān)節(jié)功能?chē)?yán)重受限[3]。MCL的損傷多發(fā)生在人體站立狀態(tài)時(shí)突然被外力撞擊到膝關(guān)節(jié)股下部外側(cè)，此時(shí)膝關(guān)節(jié)千層非常容易受傷，同時(shí)，若是MCL經(jīng)久未治，則可能會(huì)繼發(fā)出現(xiàn)其他韌帶的損傷，以致出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。

MCL損傷的診斷包括：患者有膝關(guān)節(jié)外部位的傷史、外展應(yīng)力實(shí)驗(yàn)及影像學(xué)診斷。外展應(yīng)力實(shí)驗(yàn)可通過(guò)對(duì)患者韌帶緊張度的檢查確定其韌帶緊張度是否正常[3]。其中X線(xiàn)可用于評(píng)估患者是否出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)部位的韌帶損傷、半脫位甚至骨折。MRI具有高度敏感性，能夠發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)部位的合并損傷[2]，能夠通過(guò)觀察韌帶性狀以及信號(hào)和連續(xù)變化從而診斷。但是由于臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性，要避免誤診的出現(xiàn)，臨床常見(jiàn)的診斷誤區(qū)有：①當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到外力傷害時(shí)，由于皮膚以及皮下組織具有較好的延展性及順應(yīng)性，即使發(fā)生韌帶損傷嚴(yán)重的情況，皮膚及皮下組織也可能未受到損傷，從而膝關(guān)節(jié)附近的皮膚表現(xiàn)正常，沒(méi)有明顯的瘀斑淤血。②由于韌帶損傷經(jīng)常發(fā)生的位置為后內(nèi)側(cè)，此時(shí)膝關(guān)節(jié)在伸直位進(jìn)行外翻應(yīng)力試驗(yàn)的時(shí)候結(jié)果經(jīng)常呈現(xiàn)為陰性，但是在屈曲30°進(jìn)行外翻應(yīng)力試驗(yàn)的時(shí)候結(jié)果則呈現(xiàn)陽(yáng)性。

2 臨床治療及進(jìn)展

對(duì)MCL損傷的治療一般根據(jù)其嚴(yán)重程度采取不同的治療方法，根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)委員會(huì)出版的《運(yùn)動(dòng)損傷的標(biāo)準(zhǔn)命名法》（Standard Nomenclature of Athletic Injuries），將MCL損傷分為3度，即：Ⅰ度（輕度）損傷為出現(xiàn)少量的韌帶纖維撕裂，伴有局部壓痛感，但是不伴有關(guān)節(jié)失穩(wěn)；Ⅱ度（中度）損傷為韌帶纖維的部分?jǐn)嗔眩瑫r(shí)伴有關(guān)節(jié)功能喪失，以及輕中度關(guān)節(jié)失穩(wěn)；Ⅲ度（中度）損傷為出現(xiàn)韌帶完全斷裂，關(guān)節(jié)顯著失穩(wěn)。

對(duì)于輕度MCL損傷的患者一般采用保守治療用石膏以及支具等將膝關(guān)節(jié)進(jìn)行固定。對(duì)于中、中度MCL損傷患者的治療方法許多學(xué)者持不同的意見(jiàn)。對(duì)于中度的MCL損傷如果行保守治療韌帶撕裂位置將會(huì)有瘢痕組織產(chǎn)生，患者遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)疼痛及失穩(wěn)情況依然出現(xiàn)，甚至有可能會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性的關(guān)節(jié)炎，因此臨床建議盡量進(jìn)行手術(shù)治療[4]。對(duì)于重度MCL的患者，其治療也存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為對(duì)其進(jìn)行治療的首選方案應(yīng)該為保守治療[5]。

對(duì)于MCL損傷的保守治療應(yīng)用石膏進(jìn)行固定，膝關(guān)節(jié)屈膝20～30°并固定，早期對(duì)股四頭肌的功能進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)其功能早期恢復(fù)，并輔以超聲、激光、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等進(jìn)行治療。有不少學(xué)者探索了用中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)治療MCL損傷的效果，采用中醫(yī)推拿、針灸、理療、中藥熱敷等手段對(duì)患者進(jìn)行治療[6-7]，通過(guò)溫通經(jīng)脈、促進(jìn)氣血的運(yùn)行、舒筋活絡(luò)等方式從而起到活血、消腫、止痛的效果，同時(shí)通過(guò)理療、推拿等能夠促進(jìn)關(guān)節(jié)受損部位修復(fù)，發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，方法簡(jiǎn)便易行，對(duì)于患者安全可靠。

對(duì)于MCL損傷的手術(shù)治療，許多學(xué)者進(jìn)行了不同的手術(shù)方式對(duì)患者進(jìn)行修復(fù)重建，可歸納為兩大類(lèi)，即：直接進(jìn)行修復(fù)、重建修復(fù)。一般來(lái)說(shuō)對(duì)于急性期的患者選擇重建修復(fù)，而對(duì)于MCL損傷脛骨、股骨止點(diǎn)的撕脫傷以及多發(fā)的韌帶損傷而導(dǎo)致的嚴(yán)重?fù)p傷者，其直接進(jìn)行修復(fù)比較困難，比較適宜選擇重建修復(fù)。張杭州等對(duì)于中、重度MCL損傷患者采用同種異體跟腱脛骨Inlay技術(shù)重建膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶，術(shù)后患者的膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)良好，功能評(píng)分明顯高于術(shù)前，且MRI復(fù)查顯示MCL的連續(xù)性能良好，取得了良好的效果[8]。石鯤等[9]采用針刀治療急性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶輕、中度損傷的患者，取得了良好的效果，具有刀口小、操作簡(jiǎn)單，療效即快又好的優(yōu)點(diǎn)。孫景東等[10]對(duì)輕重度MCL損傷保守治療后仍然有膝關(guān)節(jié)疼痛和失穩(wěn)的患者采用自體半腱肌雙股重建進(jìn)行治療，降低了后期韌帶松弛的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)其采用了谷隧道技術(shù)，使得重建后的韌帶更加的牢固，經(jīng)過(guò)術(shù)后的隨訪(fǎng)，患者重建的肌腱牢固，且膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定良好。張中興等對(duì)MCL止點(diǎn)Ⅲ度損傷的24例患者采取帶線(xiàn)錨釘手術(shù)治療方法，全部患者均獲得了較好的穩(wěn)定性以及正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并且沒(méi)有錨釘脫落的患者，取得了良好的臨床效果，該方法與其他的手術(shù)方式相比較，具有多方面的優(yōu)點(diǎn)，如：操作簡(jiǎn)單，手術(shù)剝離范圍以及手術(shù)創(chuàng)傷均較小，對(duì)于其他的骨組織以及韌帶組織破壞性小，疼痛以及血腫等并發(fā)癥的發(fā)生率較低；術(shù)中將錨釘置入韌帶止點(diǎn)，術(shù)后縫合后能夠?qū)⒒颊邤嗔训捻g帶在原位固定，其解剖位置不變，有利于韌帶功能的恢復(fù)，以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的構(gòu)建；同時(shí)該方法無(wú)需進(jìn)行二次手術(shù)將錨釘取出；能夠?qū)⒐钦蹓K進(jìn)行有效的固定[11]。黃益獎(jiǎng)等[12]對(duì)27例急性MCLⅢ度損傷的患者采用縫合錨定原位修補(bǔ)的方法進(jìn)行治療，并進(jìn)行術(shù)后隨訪(fǎng)，患者的Lysholm評(píng)分有了明顯升高，且膝關(guān)節(jié)的各項(xiàng)功能恢復(fù)良好，取得了良好的臨床效果，該方法不僅有創(chuàng)傷小、固定牢固、手術(shù)簡(jiǎn)單，而且也無(wú)需進(jìn)行二次手術(shù)，能夠快速提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減輕膝關(guān)節(jié)繼續(xù)損傷，同時(shí)還能夠減少患者晚期發(fā)生骨性的關(guān)節(jié)炎。有研究對(duì)于MCL的損傷在韌帶修復(fù)的基礎(chǔ)上采用了半腱肌腱加強(qiáng)重建手術(shù)方法治療，通過(guò)對(duì)韌帶進(jìn)行縫合修補(bǔ)、對(duì)半腱肌腱進(jìn)行加強(qiáng)重建，同時(shí)應(yīng)用了縫合錨用以固定，結(jié)合了幾種措施的優(yōu)點(diǎn)獲得了極其滿(mǎn)意的效果[13-14]。Liu等[15]使用脛前肌腱重建MCL及后斜韌帶，術(shù)后效果良好。

3 術(shù)后處理及康復(fù)

在MCL重建或修復(fù)之后，需要用膝關(guān)節(jié)支具或者石膏對(duì)患者進(jìn)行予以固定（屈膝位20°～30°），常規(guī)于術(shù)后3 d開(kāi)始可進(jìn)行股四頭肌的鍛煉，術(shù)后1個(gè)月到一個(gè)半月內(nèi)根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況及膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況拆除石膏或膝關(guān)節(jié)支具，并進(jìn)行屈伸活動(dòng)的鍛煉，此時(shí)應(yīng)盡量避免外旋外展活動(dòng)。術(shù)后1個(gè)半月可在拐杖等輔助的情況下進(jìn)行行走鍛煉[14]。

4 小結(jié)

MCL是膝關(guān)節(jié)極其重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其損傷給患者帶來(lái)身體疼痛的同時(shí)還會(huì)造成患者行動(dòng)不便。近年來(lái)影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，為診斷MCL損傷提供了技術(shù)支持，許多學(xué)者以及臨床工作這也研究了許多治療措施，如探索創(chuàng)傷小效果好的手術(shù)方式、中醫(yī)治療手段等，為患者提供良好的診療措施。但是MCL的損傷是若處理不及時(shí)或臨床治療效果差，患者會(huì)存在遠(yuǎn)期的膝關(guān)節(jié)疼痛、失穩(wěn)等情況，對(duì)患者的日常生活造成不便，因此需要繼續(xù)總結(jié)臨床治療經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)MCL損傷后治療的研究，以期解決患者的痛苦。

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（收稿日期：2018-03-04）