“看病貴”是怎樣造成的？這一問題又應如何根治？

楊晨

當前，盡管城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系已經(jīng)基本實現(xiàn)了全覆蓋，但更多的還是較低層次的保障水平。對一些困難群體來說，救護車一響，一頭豬白養(yǎng)；住一次醫(yī)院，一年活白干。病床上一躺，早晚冒虛汗。掛號的時間長得難熬，看病的時間短得驚人，收費的項目多得眼花，公療還是私療問得最多，藥房好像變成了商場，唯利是圖的醫(yī)生猛如奸商。其實我國醫(yī)藥行業(yè)的問題遠不止這些。因病致貧、因病返貧，是困擾城鄉(xiāng)弱勢群體的重要壓力。

每年的兩會，醫(yī)藥的問題都是群眾最為關心的話題之一，每年有關部門都說醫(yī)改取得了巨大成功，但老百姓得到的實惠卻不怎么多。相對于居民的收入增速，醫(yī)療服務的開支顯然增長過快，特別是不確定的大病、慢性病，始終是阻礙居民增收與幸福感增進的主因之一。

過度醫(yī)療掏空你的腰包

事實上，老百姓看病花的錢逐年增多的幅度大過了其收入增長的幅度；即便是參加了城鎮(zhèn)醫(yī)保，也只能說少花了些不該花的錢，真正要花的錢不僅沒有減少，反而逐年增多。這是因為老百姓在醫(yī)院多做了很多不該做的高端檢查或重復檢查，多拿回了一些高價藥品，多花了非醫(yī)保報銷的檢查、服務和藥品，可以不住院的住院了。如以前生一個孩子幾百塊，不少地方現(xiàn)在生一個孩子至少要好幾千，甚至幾萬，這還是順產；一些地區(qū)的一個普通闌尾炎手術價碼也到了萬元左右，由于過度醫(yī)療導致患者過度的醫(yī)療消費，這一現(xiàn)象早已廣受群眾詬病。

什么叫“ 過度醫(yī)療 ”？簡單說，就是超過疾病實際需求的診斷和治療的行為，包括過度檢查、過度護理。

一點小病就輸液。此前媒體報道過，我國各大醫(yī)院出臺對門診輸液的限制性措施直至全面取消。業(yè)內人士都知道，取消門診輸液，主要是為了遏制濫用抗生素現(xiàn)象，同時逐步引導常見病、多發(fā)病患者到基層首診，有利于促進分級診療實施。

2012 年，全國藥品不良反應監(jiān)測網(wǎng)絡收到的過敏性休克導致患者死亡病例中，85% 以上為靜脈給藥。專家指出，我國每年約有 8 萬人死于抗生素濫用，約 20 萬人死于藥物濫用。很多人一感冒發(fā)燒就去輸液，醫(yī)院里擠滿了輸液的人。

常見病也要照照照?，F(xiàn)在不少醫(yī)生的診斷過程本末倒置了，問診幾句后，立刻就讓病人做 CT、造影、核磁，過度依賴尖端技術解決常見病，把疑病留給精密儀器。很多人覺得，CT、造影等檢查是無害的，可以隨便做。事實上，這些檢查的成本高、創(chuàng)傷大，一次次的此類檢查還可能給病人帶來永久性傷害。

醫(yī)生熱衷搭支架。此前一篇《醫(yī)療器械多暴利 一個進口支架，至少回扣 2 千》的文章在網(wǎng)上熱傳，報道中揭露了醫(yī)院及醫(yī)生對心臟支架收取的高額回扣。普遍的回扣，可能是 10% — 15% 期間，心臟支架的價格在3萬之5萬不等，一個醫(yī)生植入一個心臟支架的話可能就能得到2/3000塊錢的這樣一個回報。

心臟支架的濫用已經(jīng)成為心血管病人最大的隱患。百姓對于過度治療現(xiàn)象深惡痛絕，醫(yī)療資源也因此浪費很多，無論是國家出錢，醫(yī)保出錢，自己出錢，這都是巨大浪費，而且過度醫(yī)療不僅僅沒有效果，而且會帶來很嚴重的后果。

首都醫(yī)科大學心血管疾病研究所所長胡大一說，現(xiàn)在支架做得過多，這是一個很嚴重的問題，在歐洲病情較為穩(wěn)定的病人，做支架的不到一半，只有 4 成多，中國接近 8 成。胡大一教授認為，如果是用藥物可以控制的穩(wěn)定病人，絕對不能胡亂使用心臟支架。

狂套醫(yī)保的錢?，F(xiàn)在有不少的公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，都在想方設法地鉆醫(yī)保政策空子，盡量多地從醫(yī)保套錢。私立醫(yī)院有政策的靈活性，更是靠社會的潛規(guī)則把這方面的能力發(fā)揮到了極致，一些貪圖小便宜的患者也以為醫(yī)保的錢不是自己的錢，反而積極配合某些醫(yī)院的非法操作，共同吃醫(yī)保。

醫(yī)保的錢其實還是來自老百姓的口袋。醫(yī)保是不可能虧空的，醫(yī)保只要吃緊了，政府就會提高醫(yī)保投保比例或采取其它行政手段干預（如縮小報銷范圍、提高自費比例等），最終還是要老百姓多交錢。

醫(yī)生：醫(yī)院的收入要靠這些提高

一面是百姓對醫(yī)療費用過高嚴重不滿，一面卻是醫(yī)務工作者不滿于工資待遇長期在低位徘徊。面對年年上漲的物價，醫(yī)院要保證自己的員工收入，就只能靠這幾種方式，一是提高收費標準，二是增加收費項目，三是多賣藥品，四是多做檢查甚至重復檢查。這就導致了醫(yī)院只能靠多開藥多檢查增加收入，這就是大檢查、大處方的由來。此外，變通一下還是可以提高收費標準，那就是建賓館式醫(yī)院，配置高檔檢查設備，醫(yī)院檔次提高了，收費標準自然就提高了，這就是幾乎所有醫(yī)院都千方百計地舉債建新醫(yī)院、買高檔設備的主要原因?，F(xiàn)在不少醫(yī)院都淘汰了黑白B超，淘汰了普通CT，可大多數(shù)情況下，黑白B超、普通CT就能解決問題。

不看不知道，一看嚇一跳，患者買藥的價格中有50%左右都是醫(yī)生的回扣。為什么呢，因為醫(yī)生手中握有處方權，藥品的終端銷售掌握在醫(yī)生手中，患者用哪種藥醫(yī)生說了算，為什么別人家的藥便宜而不用，非要用你們家貴的呢，就是因為藥越貴醫(yī)生從中拿到的回扣越多。

公立醫(yī)院在銷售端的壟斷地位直接導致了醫(yī)生吃回扣的特權。目前我國藥品銷售市場共有三大終端：公立醫(yī)院、零售藥店及基層醫(yī)院，其中公立醫(yī)院市場占有率近70%，處于壟斷地位。由于公立醫(yī)院以處方藥銷售為主，非處方藥較少，其在處方藥市場的壟斷地位更加突出。

這是明目張膽的違法行為。2016年12月央視新聞頻道播出名為《高回扣下的高藥價》的新聞，曝光了上海、湖南等地醫(yī)院存在藥品回扣現(xiàn)象，將醫(yī)藥回扣問題推上了風口浪尖。此則新聞一出立即引起社會的廣泛關注，此后國家開始整頓醫(yī)藥圈子代金回扣的亂象，該抓的抓，該罰的罰。

2017年5月，廣東醫(yī)藥圈大地震，50多名醫(yī)藥代表被抓，隨后南京醫(yī)藥圈大地震，醫(yī)生被抓供出600余名藥代，藥代被抓供出700名醫(yī)生。轉眼間醫(yī)藥圈風聲鶴唳，人人自危，風聲這么緊，藥代和醫(yī)生也都被震懾而短暫收手。但是“以藥養(yǎng)醫(yī)”這個頑疾并不是抓人就可以解決的，而是現(xiàn)有醫(yī)藥制度下自然生長的毒瘤，若要根除還需從制度入手。

為了逃避監(jiān)管以及避免繁瑣的票據(jù)處理，藥企也會采用一些變通的方式幫助醫(yī)生牟利。例如每次發(fā)回扣的時候，醫(yī)藥代表會找醫(yī)生們開個會或者吃個飯，期間會談到某只股票值得關注，然后醫(yī)生們就心領神會了，回去后就會介入該股票，而且準確率很高，往往在醫(yī)生介入后的兩到三天內就會拉升10-15%，然后醫(yī)生們就可以套現(xiàn)了，快進快出，只做短線。

靠醫(yī)藥斂財是看病貴的根源

一支出廠價僅0.6元的針劑，到病人那里，就變成12元多，有的甚至是40元。其中的差價，一般都是幾十倍，如果這些利潤都給廠家的話，就是百分之幾千的利潤。據(jù)悉，在北京市，醫(yī)藥的采購是統(tǒng)一進行的。但藥企仍然要看醫(yī)院的臉色行事，一種藥，只要醫(yī)生不樂意用，無論它多么物美價廉，都不可能進入采購視野。出廠價和銷售價之間巨大的差額，只有一小部分肥了廠家，大部分都落到中間人的手里，要給醫(yī)藥代表、醫(yī)院、醫(yī)生和采購機構返回扣。這些明里暗里的巨大回扣，才是差價的根源。在醫(yī)藥市場上，這樣的所謂規(guī)律更加明顯，肆無忌憚。一種藥，無論療效如何的好，只要最終價格上不去，很快就會被淘汰。而價格高的前提，就必須是有大比例的回扣?；乜墼礁?，醫(yī)生就越是樂意用，醫(yī)生樂意用，采購量就大，當然，用得也就越多，消費者的負擔就越是沉重。即使在零售市場上，也只能按這個價格賣，因為價格都是統(tǒng)一制定的，這個價格，又是醫(yī)院主導的。

中國的醫(yī)院，有一種非常奇怪的現(xiàn)象，無論醫(yī)生的醫(yī)術有多么高明，多么用心負責，他的醫(yī)術和操作本身，都不能給醫(yī)生帶來較好的經(jīng)濟收入。醫(yī)院的利潤，醫(yī)生的收入，絕大部分取決于醫(yī)藥，等于所有的醫(yī)院和醫(yī)生，都是在賣藥掙錢。這種現(xiàn)象發(fā)展到極致，就是今天這種狀況，醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)藥代表，定價機構聯(lián)合起來，利用醫(yī)藥領域的信息不對稱，把醫(yī)藥炒到天價，里面的黑幕，堪比黑社會行為。

看病貴問題根治對策

去年3月21日，李克強在國務院第五次廉政工作會議上發(fā)表講話。其中，明確提出要強化監(jiān)管力度，整治醫(yī)療衛(wèi)生領域的不良風氣。他強調，對醫(yī)藥衛(wèi)生等領域拿紅包、收回扣、搞商業(yè)賄賂現(xiàn)象，更要深入整治，特別要加大力度整頓藥品流通秩序，推行藥品購銷“兩票制”，遏制藥品流通環(huán)節(jié)腐敗，切實維護群眾利益。

要想解決看病貴這一難題，需要堅持以人為本，強化政府責任，采取綜合措施改革醫(yī)療衛(wèi)生體制，建立和完善有利于提高全民健康水平的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療保障體系和行之有效的醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管機制。具體建議如下：

1.政府在醫(yī)療行業(yè)發(fā)展中起主導作用，推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

2.增加財政投入，保障公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。加強衛(wèi)生基礎設施建設，特別是公共衛(wèi)生基礎設施建設。公立醫(yī)院必須要把社會效益放在首位。

3.規(guī)范醫(yī)療服務收費，完善醫(yī)療保障體系。嚴格按照省管、市管醫(yī)療收費項目執(zhí)行，加大監(jiān)督力度，定期開展業(yè)務考評和信譽公示。

4.實行醫(yī)藥分離，徹底切斷醫(yī)院醫(yī)生靠賣藥盈利的門路，并將醫(yī)院藥房業(yè)績考核由實現(xiàn)創(chuàng)收盈利轉變?yōu)樗幤烦杀究刂疲少彽乃幬镌轿锩纼r廉，藥品的售賣價格越便宜，藥房的業(yè)績越高。

5.強化醫(yī)院審計和紀檢監(jiān)督部門，嚴格監(jiān)控醫(yī)院、醫(yī)生及有關人員同藥商勾結，一旦發(fā)現(xiàn)嚴懲不貸。醫(yī)生受賄一定金額和次數(shù)以上的，接受行政處罰，涉嫌犯罪的移送司法機關追究刑責，并永遠不能從事醫(yī)務工作。退休返聘人員受賄的，予以解聘，醫(yī)師按賄金多少給予警告、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書等處罰，觸犯刑法的追究刑事責任。

6.強化對醫(yī)藥企業(yè)的監(jiān)督管理，嚴令禁止醫(yī)藥在藥品銷售過程中行賄及各種變相賄賂，司法部門加強對醫(yī)藥行賄受賄案件的立案工作。

7.加強相關立法工作，通過立法加強對藥醫(yī)勾結的法律制裁，進一步完善對打擊醫(yī)藥行賄受賄的法律法規(guī)建設。

8.設藥械（醫(yī)藥及醫(yī)療器械）企業(yè)行賄黑名單，將藥械企業(yè)及其代理人行賄列入商業(yè)賄賂不良記錄黑名單，并給予采購限制。此外，醫(yī)療機構應與藥械企業(yè)及代理人簽署廉潔合同，列明企業(yè)指定醫(yī)藥代表姓名、不得實施商業(yè)賄賂行為、如企業(yè)被列入商業(yè)賄賂不良記錄將解除購銷合同與承擔違約責任等條款。

9.嚴禁醫(yī)生的配偶、子女收受企業(yè)好處，明確規(guī)定不僅僅是醫(yī)生，對醫(yī)生有實際影響的親屬，也是不能收藥械企業(yè)的好處的。

10.藥械代表必須實名備案、持證進醫(yī)院，嚴禁未經(jīng)事先備案的藥械代表進入醫(yī)療機構開展業(yè)務活動。醫(yī)療機構應當為登記備案的藥械代表制作標識明顯的工作牌，藥械代表進醫(yī)院必須佩帶統(tǒng)一的工作牌。此外，醫(yī)院接待藥械代表時，應該定時間、定地點、定人員，有記錄，且至少2人以上同時在場。藥械代表進入醫(yī)療衛(wèi)生機構開展違規(guī)推銷、統(tǒng)方等行為，首次發(fā)現(xiàn)的，約談涉事企業(yè)；第二次發(fā)現(xiàn)的，停止采購產品一段時間；第三次發(fā)現(xiàn)的，列入購銷黑名單，并通報藥監(jiān)和藥械采購部門，相關企業(yè)和個人還要受到重罰。

另外，我們還應當充分認識到，根除醫(yī)藥行業(yè)商業(yè)賄賂，不能只靠“運動式執(zhí)法”，“運動一來”做做樣子，“風頭過后”一如既往，改頭換面后卷土重來，況且現(xiàn)在的行賄受賄越來越隱蔽。如何建立有效的機制，并落實到位，是我們應當認真思考的問題。