多元化教學(xué)模式在神經(jīng)外科ICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究

徐丹　孫曉川　彭彥

[摘要]目的 探討以問題為基礎(chǔ)、情景模擬式教學(xué)、以案例為基礎(chǔ)的多元化教學(xué)模式在神經(jīng)外科ICU住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中的作用。方法 選取2016～2017年神經(jīng)外科ICU規(guī)培的住院醫(yī)師共45人作為實(shí)驗(yàn)組，進(jìn)行多元化教學(xué)模式教學(xué)；選取2014～2015年神經(jīng)外科ICU規(guī)培的醫(yī)師36人作為對(duì)照組，進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)。通過成績(jī)考核和問卷調(diào)查分析教學(xué)效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組的考核成績(jī)（理論考試、體格檢查、診療操作、服務(wù)質(zhì)量及總成績(jī)）顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組的問卷調(diào)查各項(xiàng)得分也均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 神經(jīng)外科ICU的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用多元化教學(xué)模式能顯著提高教學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；多元化教學(xué)模式；教學(xué)方法

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）6（c）-0150-03

[Abstract]Objective To explore the function of diversified teaching model，which are problem-based learning，situational simulation teaching and case-based learning in standardized training for residents in Department of Neurosurgical Intensive Care Unit（NICU）.Methods A total of 45 residents in the Department of NICU from 2016 to 2017 were taught in the experimental group，and the diversified teaching mode was carried out.As the control group，the traditional teaching mode was carried out in 36 residents from 2014 to 2015.The teaching effect was analyzed through examination results and questionnaire survey.Results The examination results of the experimental group （theoretical examination，physical examination，diagnosis and treatment operation，service quality and total scores） were significantly higher than those of the control group，and the differences were statistically significant （P<0.05）.The scores of the questionnaire in the experimental group were also higher than those in the control group，and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The application of diversified teaching mode in the standardized training of residents in NICU can significantly improve the teaching effect.

[Key words]Neurosurgical intensive care；Standardized training for residents；Diversified teaching model；Teaching method

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)生在完成醫(yī)學(xué)院校的學(xué)業(yè)之后，以住院醫(yī)師的身份在專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是為了提高臨床醫(yī)生的臨床技能和醫(yī)療質(zhì)量，從而為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域培養(yǎng)高層次的技術(shù)人才。重癥醫(yī)學(xué)近幾年來(lái)一直處于高速發(fā)展?fàn)顟B(tài)，但重癥醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)教學(xué)、人才培養(yǎng)相對(duì)滯后[1-2]；重癥醫(yī)學(xué)具有復(fù)雜、知識(shí)面廣、與多學(xué)科交叉等特點(diǎn)，規(guī)范化培訓(xùn)難度大[3]。隨著各個(gè)亞專業(yè)和?？频陌l(fā)展，神經(jīng)外科ICU作為?？艻CU也成為了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)單元。神經(jīng)外科ICU收治的病患既具有中樞神經(jīng)疾病的病理生理特點(diǎn)，也同時(shí)涉及呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌、感染等多個(gè)系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)。因此神經(jīng)外科ICU專業(yè)性強(qiáng)，涉及面廣，與多個(gè)學(xué)科均有交叉、關(guān)聯(lián)，因此神經(jīng)外科ICU作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)單元不同于神經(jīng)外科和重癥醫(yī)學(xué)科，對(duì)住院醫(yī)師的臨床教學(xué)具有一定難度。

為提高神經(jīng)外科ICU的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效果，在結(jié)合神經(jīng)外科和重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，我們采取多元化的教學(xué)模式進(jìn)行，以問題為基礎(chǔ)（problem-based learning，PBL）、模擬場(chǎng)景以及角色扮演的情景體驗(yàn)式、以案例為基礎(chǔ) （case- based learning，CBL）教學(xué)。本文擬將神經(jīng)外科ICU進(jìn)行此教學(xué)模式教學(xué)的教學(xué)效果進(jìn)行報(bào)道、分析。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016～2017年神經(jīng)外科ICU規(guī)培的住院醫(yī)師共45人作為實(shí)驗(yàn)組，其中男31 例，女14 例；年齡22～28歲，平均（24.58±1.67）歲。選取2014～2015年神經(jīng)外科ICU規(guī)培的醫(yī)師36人作為對(duì)照組，其中男25 例，女11 例；年齡22～28歲，平均（24.25±1.71）歲。兩組學(xué)員的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

實(shí)驗(yàn)組學(xué)員進(jìn)行多元化的教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，具體教學(xué)方法包括PBL教學(xué)、情景模擬式教學(xué)及CBL教學(xué)。①PBL教學(xué)：日常查房過程中，學(xué)員根據(jù)患者病情演變提出目前患者存在的主要問題，通過啟發(fā)式的教學(xué)，圍繞患者的中心問題，采用提問、引導(dǎo)、啟發(fā)的教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)員對(duì)相關(guān)問題展開討論、查找資料。②情景模擬式教學(xué)：采取不同場(chǎng)景以及角色扮演的情景體驗(yàn)式教學(xué)。對(duì)于典型的急診病例，老師進(jìn)行患者或家屬的角色扮演，模擬并還原急診救治現(xiàn)場(chǎng)，提高學(xué)員的病史詢問、采集病史能力以及急診病患的處置能力。③CBL教學(xué)：引入典型案例教學(xué)法，整理神經(jīng)外科的典型病例。神經(jīng)外科常見疾病的講解通過典型病例展示進(jìn)行，對(duì)病史、臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查以及診斷和治療方法在具體病例中進(jìn)行講評(píng)、分析和總結(jié)。

對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué) 日常查房、病例分析、小講座等，都以教師講解為主。

1.3教學(xué)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①考核成績(jī)：考核內(nèi)容包括理論知識(shí)、技能操作、病歷質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量、問卷調(diào)查等?？荚嚦煽?jī)由理論考試（40%）、技能操作（包括體格檢查18%、診療操作15%、病歷質(zhì)量17%）、服務(wù)質(zhì)量（10%）組成，共計(jì)100分。②問卷調(diào)查 所有實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)員均發(fā)放問卷調(diào)查，問卷調(diào)查分為是否促進(jìn)學(xué)習(xí)興趣、是否提高臨床應(yīng)變能力、是否提高醫(yī)患溝通能力、是否對(duì)教學(xué)滿意、是否對(duì)自我表現(xiàn)滿意等5項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容自主打分，滿分10分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組考核成績(jī)的比較

實(shí)施多元化的教學(xué)模式后，兩組規(guī)培醫(yī)師的病歷質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組醫(yī)師的理論考試成績(jī)、體格檢查成績(jī)、診療操作成績(jī)、服務(wù)質(zhì)量成績(jī)、總成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組問卷調(diào)查結(jié)果的比較

實(shí)驗(yàn)組規(guī)培學(xué)員的促進(jìn)學(xué)習(xí)興趣評(píng)分、提高臨床應(yīng)變能力評(píng)分、對(duì)教學(xué)滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；提高醫(yī)患溝通能力評(píng)分及對(duì)自我滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

3討論

神經(jīng)外科本身專科性強(qiáng)，同時(shí)涉及神經(jīng)解剖、神經(jīng)影像、神經(jīng)電生理等多學(xué)科知識(shí)，而神經(jīng)外科的本科教學(xué)授課學(xué)時(shí)短，沒有進(jìn)行深入、全面的學(xué)習(xí)，對(duì)于多數(shù)學(xué)員而言神經(jīng)外科知識(shí)掌握困難[5-6]。同時(shí)，神經(jīng)外科ICU里除了神經(jīng)外科的基礎(chǔ)知識(shí)需要掌握外，還包含了更多重癥醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，教學(xué)中更是要求學(xué)員具有“整體思維”，擴(kuò)展相關(guān)多學(xué)科知識(shí)，了解多個(gè)疾病的病理生理機(jī)制。這就要求在神經(jīng)外科ICU進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員能在短時(shí)間內(nèi)把握患者的專科情況，同時(shí)不忽視患者的整體病情變化，并且盡可能防止病情的進(jìn)一步進(jìn)展以及可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥。因此如何在NICU輪轉(zhuǎn)的較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到以上較高的教學(xué)目的，是我們所面臨的難題。

PBL作為一種新型的教學(xué)方法，是一種以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，自學(xué)及教師引導(dǎo)相結(jié)合，以小組討論為形式，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例診治等問題進(jìn)行研究的教學(xué)模式[7]。在日常查房中引入PBL的教學(xué)法，讓學(xué)員發(fā)揮主動(dòng)性，發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，通過啟發(fā)式的教學(xué)，圍繞患者的中心問題，采用提問、引導(dǎo)、啟發(fā)的教學(xué)方式充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，引導(dǎo)學(xué)員對(duì)相關(guān)問題展開討論、查找資料、解決問題，有助于加深對(duì)課本理論知識(shí)的掌握，同時(shí)又鍛煉學(xué)生的臨床思維能力。PBL教學(xué)對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的影響主要體現(xiàn)在對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性、學(xué)習(xí)習(xí)慣以及學(xué)習(xí)資源的使用這幾個(gè)方面[8]。國(guó)內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校的教育實(shí)踐顯示，PBL教學(xué)法均顯示出了良好的教學(xué)效果[9-11]。

神經(jīng)外科ICU是特殊的監(jiān)護(hù)病房，與患者家屬的接觸時(shí)間相對(duì)較少；患者病情危重，大多不能自述病情；病房收治的急診病患多，很多時(shí)候需要緊急處理，不是所有學(xué)員都有機(jī)會(huì)參與急危重癥的搶救環(huán)節(jié)。采用模擬場(chǎng)景以及角色扮演的情景體驗(yàn)式教學(xué)法，學(xué)員可以通過親身體驗(yàn)、互動(dòng)參與，使其在有限的時(shí)間內(nèi)獲得深刻印象，提高學(xué)習(xí)效率，牢固掌握知識(shí)點(diǎn)[12]。

在教學(xué)中采用 CBS教學(xué)方法，整理神經(jīng)外科常見病例形成典型案例，就可達(dá)到為學(xué)生提供多種案例而不受時(shí)間、空間限制的目的。同時(shí)教師在進(jìn)行病案介紹時(shí)可以提出問題，促使學(xué)生作為主體就相關(guān)問題進(jìn)行討論、小組分析，這就形成了CBL+PBL的結(jié)合。此過程是學(xué)生將自己所學(xué)知識(shí)運(yùn)用于實(shí)際的過程，可培養(yǎng)學(xué)生解決實(shí)際問題的能力，起到促進(jìn)知識(shí)理論與實(shí)踐之間轉(zhuǎn)化、深化的作用[13]。與傳統(tǒng)講授法、臨床帶教法相比較，此教學(xué)模式更注重于學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作溝通能力的鍛煉，旨在通過激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的興趣和培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣[14]。在其他教學(xué)醫(yī)院應(yīng)用PBL及CBL教學(xué)法進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，同樣也觀察到這種教學(xué)法能明顯提高培訓(xùn)效果，并有助于提髙住院醫(yī)師專業(yè)能力培養(yǎng)成效[15]。

本研究將多種模式的教學(xué)方法相結(jié)合，這種多元化的教學(xué)模式是以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向、加入情景體驗(yàn)的啟發(fā)式教育模式。通過此教學(xué)模式，圍繞神經(jīng)外科的常見危急重癥病例，以臨床相關(guān)問題展開討論，建立?？?整體的臨床思維模式，可以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力，有利于培養(yǎng)學(xué)生在臨床工作中將理論知識(shí)用于臨床實(shí)踐，提高分析和處理問題的能力。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員除病歷質(zhì)量外的考核成績(jī)和問卷調(diào)查分?jǐn)?shù)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 因此，采取PBL、情景模擬式教學(xué)、CBL相結(jié)合的多元化教學(xué)模式可以促進(jìn)學(xué)員學(xué)習(xí)方式的轉(zhuǎn)變，提高學(xué)習(xí)效率，在神經(jīng)外科ICU的輪轉(zhuǎn)期間取得良好的教學(xué)效果。

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（收稿日期：2018-04-28 本文編輯：閆 佩）