奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用對慢性心力衰竭患者自我護理的影響

王曉斌邱 莉 葉鷺萍

（1、福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建福州350003；2、福建中醫(yī)藥大學護理學院，福建福州350122）

慢性心力衰竭(CHF，以下簡稱慢性心衰)是一個不可逆的慢性失能過程，如何提高此類患者自我護理能力，成為護理工作關(guān)注的重點[1]。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)是一套標準化護理語言體系，以解決問題為框架，由問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)、效果的問題評分系統(tǒng)三部分組成，可以全面識別患者隱藏的健康問題，并提供相應(yīng)的護理干預(yù)和結(jié)果的評價框架[2]。為進一步探討提升慢性心衰患者的自我護理能力策略，本研究基于奧馬哈系統(tǒng)對慢性心力衰竭患者進行護理，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象

采用隨機抽樣的方法選取2016年1月-2017年12月在福建省第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的慢性心衰患者100例作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各50例。納入標準：①心衰診斷標準參照2014年頒布的《中國心力衰竭診斷與治療指南》[3]。②診斷NYHA心功能分級II-Ⅳ級的患者。③病程≥3個月，年齡≤60歲，文化程度在初中及以上。④意識清楚，愿意配合本研究。排除標準：①急性心衰患者 (包括新發(fā)的急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性發(fā)作)。②肝腎功能衰竭，惡性腫瘤等全身嚴重疾病。③認知障礙、精神疾患、聽力視力障礙者。④需長期在敬老院療養(yǎng)院生活的患者。剔除標準：因患者或家屬原因退出研究的。對比兩組患者一般資料，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)方法 對照組聯(lián)用常規(guī)藥物治療方案及常規(guī)護理方案，其中常規(guī)護理方案主要包括：指導(dǎo)飲食，活動，監(jiān)測臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥發(fā)生情況，指導(dǎo)其加強行為及情緒管理等。

1.2.2 干預(yù)方法 觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，運用奧馬哈的問題系統(tǒng)（環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為）和干預(yù)系統(tǒng)（健康教育和指導(dǎo)咨詢、病例管理、監(jiān)測）相關(guān)內(nèi)容，通過觀察、訪談、護理查體、查閱患者的輔助檢查資料等方式，全面收集患者環(huán)境，社會心理、生理和健康相關(guān)行為等方面護理問題，建立相應(yīng)的干預(yù)措施如下：

（1）環(huán)境領(lǐng)域：指導(dǎo)患者創(chuàng)造干凈、整潔、舒適的生活環(huán)境，定期通風、消毒，保持適宜溫濕度。

（2）心理社會領(lǐng)域：由于心力衰竭患者可因長期患病、對治療效果的擔憂、不適應(yīng)院內(nèi)陌生環(huán)境等方面因素，導(dǎo)致其出現(xiàn)緊張、恐懼、不安、煩躁，甚至悲觀絕望等負面情緒，護理人員需在掌握其臨床資料的前提下，采取其能夠的語言及行為與其溝通，鼓勵其與他人交流，擴大交際圈，并注意在溝通過程中保護其尊嚴與隱私；護理人員可建立微信、QQ病友群，鼓勵其在線上及線下積極溝通，同時，邀請副高以上級別護士、醫(yī)師擔任專題講座講師，通過定期召開的專題講座，提高患者及家屬對心力衰竭、自我保健及管理等知識的了解程度，以及治療信心；加強與患者居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的聯(lián)絡(luò)，使得診療及護理服務(wù)在院內(nèi)與院外無縫銜接，從而加強治療效果，降低復(fù)發(fā)及再次入院率。

（3）生理領(lǐng)域：①指導(dǎo)健康飲食，低鹽低脂飲食，多進食易消化富含維生素食物，預(yù)防便秘，根據(jù)病情限制鈉鹽攝入，戒煙戒酒，避免攝入刺激性食物；如有必要，可邀請中醫(yī)科參與，為患者提供中醫(yī)方面關(guān)于藥膳、飲食方面的指導(dǎo)意見，從而提高患者生活質(zhì)量，進一步緩解其負面情緒。②向患者及家屬介紹液體管理的重要性及液體監(jiān)測的方法及應(yīng)急預(yù)案，在患者出院后，護理人員可通過家庭探訪、電話及微信隨訪等方式了解患者目前液體管理情況，并給予針對性指導(dǎo)，鼓勵其繼續(xù)保持良好管理質(zhì)量，預(yù)防水鈉潴留風險。③指導(dǎo)病情變化監(jiān)測，院內(nèi)治療時，在患者生命體征平穩(wěn)后，護理人員可向患者介紹心力衰竭主要癥狀或體征，比如胸悶氣短、呼吸困難及水腫等臨床表現(xiàn)，以及相應(yīng)的應(yīng)急處理措施。

（4）健康行為相關(guān)領(lǐng)域：①糾正其對日常生活起居的錯誤認識，鼓勵其保持科學合理作息，督促其戒煙戒酒，減少或盡量不食用辛辣刺激性食物，如有必要，可邀請消化科醫(yī)師會診，保證飲食計劃的合理性及科學性，并滿足現(xiàn)代醫(yī)學的個體化需求。②自我放松訓(xùn)練，首先需向患者介紹自我放松訓(xùn)練的大致步驟、訓(xùn)練目的、計劃及注意事項，其次開展自我放松訓(xùn)練，比如選擇舒服體位平臥在床上，閉上眼睛，在輕柔的音樂中想象病痛、壓力等能夠帶給患者負面情緒的事物如空氣一般在呼吸中被吐出，快樂和輕松在呼吸中被吸入體內(nèi)，每日1次，每次深呼吸10次；再次，邀請患者參與全身肌肉放松訓(xùn)練，使得患者心理壓力下降，情緒區(qū)域穩(wěn)定，有利于提高其診療及護理的依從性，從而保證治療效果。③根據(jù)病情制定相應(yīng)的運動計劃，指導(dǎo)低強度的有氧運動，如飯后20～30min／次散步、慢跑、水中漫步等，運動負荷以不出現(xiàn)心悸和氣促原則，運動強度從弱到強，并設(shè)立階段性目標；運動訓(xùn)練需循序漸進，切忌操之過急。④建立以醫(yī)護人員-家庭為中心的監(jiān)督服務(wù)系統(tǒng)，通過加強院內(nèi)院外的監(jiān)管，督促患者盡快適應(yīng)新角色，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，并加以干預(yù)，從而糾正其錯誤認知，提高監(jiān)督管理質(zhì)量。⑤鼓勵治療日記，督促患者、家屬深入了解嚴格執(zhí)行藥物治療方案的重要性及必要性，熟悉藥物常規(guī)使用方案、毒副作用及特殊情況處理應(yīng)急預(yù)案等方面知識，比如常規(guī)藥物（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、利尿劑和洋地黃）及藥物用量遞增方法，從而強化藥物治療效果，降低由藥物應(yīng)用不當所造成的毒副作用發(fā)生率。

1.3 評價方法及工具

1.3.1 效果評價 奧馬哈系統(tǒng)效度檢驗，內(nèi)容效度為0.85，信度Cronbach’sa系數(shù)為0.839。該系統(tǒng)效果評價部分從認知、行為、狀況3個方面采用Likert5級評分法進行評估，分數(shù)越低表明問題越嚴重。

1.3.2 自我護理行為能力 使用歐洲心力衰竭自我護理行為量表中文版（EHFScBS)評價患者的自我護理行為。該量表包括3個維度12個條目，采用Likert5級評分法共計60分，分值越高表示自我護理行為水平越低。

1.3.3 護理服務(wù)滿意度 末次隨訪時，由患者在0-10分內(nèi)選擇合適的數(shù)字代表對護理人員護理服務(wù)質(zhì)量滿意度，0-5分不滿意，6-8分一般滿意，9-10分非常滿意，總滿意≥6分，統(tǒng)計總滿意情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

干預(yù)時間為3個月，出院患者定期進行隨訪。研究期間，對照組2例因中途病情變化而脫落，最終納入48例；觀察組2例因病情變化而脫落，最終納入48例。

2.1 觀察組干預(yù)前后奧馬哈系統(tǒng)護理有效性分析

觀察組入院3個月后環(huán)境領(lǐng)域、心理社會領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域各單項評分均顯著高于入院時評分，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；詳見表1。

2.2 干預(yù)前后兩組患者EHFScBS量表評分情況比較

觀察組干預(yù)前EHFScBS量表評分與對照組相比較，數(shù)據(jù)差異不大，無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；觀察組及對照組干預(yù)后EHFScBS量表評分均顯著低于干預(yù)前，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；觀察組干預(yù)后EHFScBS量表評分顯著低于對照組，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計意義，P＜0.05；詳見表2。

2.3 兩組患者護理服務(wù)滿意度比較

觀察組護理服務(wù)滿意率95.83%（46/48）顯著高于對照組的83.33%（40/48），數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，詳見表 3。

表1 觀察組干預(yù)前后奧馬哈系統(tǒng)護理有效性分析（±s）

表1 觀察組干預(yù)前后奧馬哈系統(tǒng)護理有效性分析（±s）

領(lǐng)域環(huán)境領(lǐng)域入院時5.0 6±1.2 3 3個月后8.1 0±1.4 5 t值1 1.0 7 6 8 P值0.0 0 0 0心理社會領(lǐng)域生理領(lǐng)域健康相關(guān)行為領(lǐng)域問題住宅、鄰里/工作場所的安全聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源角色改變、照顧疼痛呼吸循環(huán)消化-水合睡眠和休息形態(tài)身體活動健康照顧督導(dǎo)藥物治療方案2.9 3±1.6 2 4.0 7±1.4 8 4.6 1±0.9 1 4.8 5±2.0 3 4.7 4±0.9 4 4.6 6±1.3 4 5.2 5±1.2 6 5.3 3±1.4 7 3.6 9±1.3 2 5.6 2±1.2 9 5.7 1±1.5 8 6.6 2±1.5 1 6.5 3±1.1 8 6.2 4±2.0 6 6.8 2±1.0 7 5.8 9±1.4 5 8.7 0±1.3 0 7.6 5±1.5 1 4.8 7±1.3 4 7.9 6±1.4 2 8.5 1 1 3 8.3 5 5 7 8.9 2 6 8 3.3 2 9 8 1 0.1 1 8 0 4.3 1 6 2 1 3.2 0 2 7 7.6 2 7 3 4.3 4 6 3 8.4 5 0 5 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 0 1 2 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0 0.0 0 0 0

表2 干預(yù)前后兩組患者EHFScBS量表評分情況比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者EHFScBS量表評分情況比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)（n）4 8 4 8干預(yù)前5 1.0 6±9.5 3 4 9.9 3±9.6 2 0.5 7 8 1 0.5 6 4 5干預(yù)后4 2.1 0±8.4 5 3 3.7 0±7.1 8 5.2 4 8 4 0.0 0 0 0 t值4.8 7 3 8 9.3 6 7 2 P值0.0 0 0 0 0.0 0 0 0

表3 兩組患者護理服務(wù)滿意度比較[n(%)]

3 討論

由于慢性心衰患者受多種生理癥狀的困擾，患者往往把注意力和護理側(cè)重于解決生理困擾，而忽視了慢性心衰患者其他自我護理問題的存在[4-5]。同時由于缺乏標準化的護理語言，分類系統(tǒng)護理模式中護士對患者的評估一般僅在生理領(lǐng)域，而環(huán)境、心理社會因素容易忽略，造成患者疾病康復(fù)受到影響。奧馬哈系統(tǒng)通過問題分類評估建立針對性的干預(yù)系統(tǒng)，后實行效果評價確認，具有一定的系統(tǒng)性和科學性，更有利于疾病的管理，而且奧馬哈系統(tǒng)健康促進的模式，具有分階段、針對性、體現(xiàn)延續(xù)性等特點，能夠從不同的層次改變患者觀念且深入了解患者不同階段存在的問題，促進對整體護理的評估和實施[6-8]。

本次研究中，觀察組入院3個月后環(huán)境領(lǐng)域、心理社會領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域各單項評分均顯著高于入院時評分（P＜0.05）；觀察組及對照組干預(yù)后EHFScBS量表評分均顯著低于干預(yù)前（P＜0.05），而且干預(yù)后觀察組評分更低（P＜0.05）；觀察組護理服務(wù)滿意率95.83%顯著高于對照組的83.33%（P＜0.05）；研究說明奧馬哈系統(tǒng)可以全面評估并清晰梳理慢性心衰患者自我護理問題及護理框架，針對性解決患者住院現(xiàn)存的問題，更強調(diào)患者在出院后的自我照護，保證患者在居住場所更換，以及護理需求更換時，能夠得到及時有效的自我護理，強調(diào)患者從醫(yī)院到出院后的延續(xù)得到協(xié)調(diào)性的護理服務(wù)，確保干預(yù)措施的一致性，而且患者滿意度較好。

4 小 結(jié)

隨著社會發(fā)展和人口老齡化的到來，慢性心衰患者自我護理行為的重要性日益凸顯。護理人員應(yīng)當思考如何通過提高患者的自我護理能力來保持患者院外的健康狀態(tài)。將現(xiàn)代醫(yī)學的科學理念有機的融入到護理措施中，積極借鑒先進的護理理念、技術(shù)與模式，逐步探索提高符合我國國情的慢性心衰自我護理能力的方法及模式，幫助患者提升自我護理水平。