射波刀在脊柱轉(zhuǎn)移瘤放射治療中的應(yīng)用價(jià)值分析*

張新紅 康靜波 聶 青 徐云科 閆曉梅 展曉宇

骨骼是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的常見部位之一，尤其在肺癌、乳腺癌、前列腺癌及腎癌等惡性腫瘤中，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高達(dá)80%，而其中脊柱轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的常見部位，約占50%[1]。脊髓壓迫是脊柱轉(zhuǎn)移最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)5%～10%，脊柱轉(zhuǎn)移的患者常常伴有明顯的疼痛及感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙，是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的主要原因之一，對患者的生理功能及心理狀態(tài)均造成嚴(yán)重影響。在脊髓壓迫癥發(fā)生之前，進(jìn)行及時(shí)有效的治療，是提高該類患者生活質(zhì)量的重要措施。

放射治療在脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療中占有重要地位，并已得到廣泛應(yīng)用。以往的常規(guī)外放射治療在止痛方面取得了一定的臨床效果，然而，由于脊髓的劑量限制，常規(guī)放射治療的劑量一般低于最佳治療劑量，在局部控制率和疼痛緩解方面仍不甚理想。隨著腫瘤綜合治療方法的進(jìn)步，腫瘤患者生存時(shí)間延長，對脊柱轉(zhuǎn)移病灶的治療目標(biāo)也從以往的緩解癥狀逐步向保存神經(jīng)功能、降低局部復(fù)發(fā)過渡。近年來新興的射波刀立體定向放射治療與常規(guī)放射治療相比，能夠?qū)δ[瘤實(shí)行高度適形、短療程大劑量分割的治療，使得其在腫瘤的治療中得到了廣泛重視。

由于脊柱的位置及周圍骨骼結(jié)構(gòu)相對穩(wěn)定使得影像引導(dǎo)成為可能，射波刀脊柱定位系統(tǒng)可以在治療過程中實(shí)時(shí)監(jiān)控治療位置與腫瘤位置的一致性，并對加速器的方向及位置做出調(diào)整，在CyberKnife X-Sight系統(tǒng)幫助下準(zhǔn)確進(jìn)行脊柱及鄰近腫瘤的立體定向放射治療[2]。本研究通過病例回顧分析，旨在評估射波刀治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2013年7月至2017年5月在海軍總醫(yī)院治療的91例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者(123個(gè)病灶)資料，其中男性58例，女性33例，年齡23～89歲，平均年齡62.4歲。91例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者中肺癌51例，肝癌13例，腎癌8例，乳腺癌、宮頸癌、輸尿管癌等其他癌種患者19例。治療前卡氏功能量表(Karnofsky performance scale，KPS)評分平均為74分，18.7%的患者KPS評分＜70分；視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分輕度(1～3分)22例，中度(4～6分)48例，重度(7～10分)21例。治療部位中頸椎25例，胸椎51例，腰椎42例，骶椎5例，所有患者的一般資料比較無差異，具有可比性。

1.2 儀器設(shè)備

采用SRS系統(tǒng)射波刀(美國Accuray公司)進(jìn)行治療，治療中以能量為6 MV的直線加速器為放射源，在計(jì)算機(jī)的控制下由具有6個(gè)關(guān)節(jié)的機(jī)械臂實(shí)現(xiàn)非等中心、非共面、多角度以及聚焦式照射。

1.3 治療方法

治療中患者體位與定位時(shí)相同，盡量保持穩(wěn)定。機(jī)械臂控制直線加速器按照治療計(jì)劃設(shè)定的途徑達(dá)到各個(gè)治療位置，并通過影像追蹤調(diào)整加速器位置，治療時(shí)間為0.5～1 h。

1.3.1 定位及靶區(qū)勾畫

患者取仰臥位，頸段的病灶以顱骨為標(biāo)志進(jìn)行追蹤定位，X射線計(jì)算機(jī)斷層成像(computed tomography，CT)掃描前應(yīng)用熱塑記憶面膜固定頭部。胸椎及以下的病灶采用Spine X-Sight系統(tǒng)通過鄰近椎體進(jìn)行追蹤定位，使用真空墊固定體位。行CT斷層掃描，層厚1～1.5 mm。在治療規(guī)劃系統(tǒng)上進(jìn)行CT圖像融合、靶區(qū)勾畫及鄰近的脊髓、食道、直腸等需要保護(hù)的重要器官的勾畫，可參照磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像-CT(positronemission tomography-CT，PET-CT)等圖像調(diào)整靶區(qū)。在腫瘤靶區(qū)(gross tumor volume，GTV)的基礎(chǔ)上外擴(kuò)2～3 mm為計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)[3]。

1.3.2 治療劑量

依據(jù)組織病理、腫瘤位置、脊髓等鄰近器官耐受劑量和之前是否接受過放射治療等決定治療劑量。全組處方劑量為25～40 Gy，單次劑量為4～11 Gy，分割方式為3～7次，等效生物劑量(44.86±9.62)Gy，等劑量曲線為59%～86%，GTV覆蓋率為83.03%～100%。其中，再程治療患者處方劑量為15～30 Gy，單次劑量為3～6 Gy，分割方式為3～7次，等效生物劑量(28.22±5.69)Gy。91例患者物理參數(shù)見表1。

1.4 療效評估

在進(jìn)行射波刀治療前后，所有患者均進(jìn)行疼痛情況評估。疼痛的評估應(yīng)用視覺模擬評分法，在VAS評分下降3分及以上時(shí)定義為疼痛治療有效[4]。

1.5 隨訪計(jì)劃

治療結(jié)束后第1年每3個(gè)月隨訪1次，1年后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪時(shí)應(yīng)用VAS法進(jìn)行疼痛評分，并觀察治療不良反應(yīng)。

表1 91例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者射波刀治療參數(shù)

1.6 不良反應(yīng)

觀察放射治療中及放射治療后放射損傷反應(yīng)及并發(fā)癥，按照腫瘤放射治療協(xié)作組織(radiation therapy oncology group，RTOG)急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)及RTOG與歐洲癌癥治療研究組(European Organisation for Research and Treatment of Cancer，EORTC)晚期放射損傷分級方案進(jìn)行評定分級。

2 結(jié)果

有91例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～28個(gè)月(平均15.5個(gè)月)。

2.1 疼痛控制情況

治療結(jié)束后1周，有85例患者疼痛得到緩解，占93.41%。有6例患者疼痛VAS評分均下降2分，疼痛部分緩解(見表2)。

表2 91例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者疼痛VAS評分下降情況

隨訪期間內(nèi)，疼痛癥狀無復(fù)發(fā)或加重，影像學(xué)檢查未見治療區(qū)域腫瘤的進(jìn)展或復(fù)發(fā)。

2.2 不良反應(yīng)

不良反應(yīng)主要表現(xiàn)：乏力25例(占27.47%)、惡心12例(占13.19%)及嘔吐5例(占5.49%)。所有不良反應(yīng)均為RTOG急性放射損傷分級1～2級，未見3～4級以上不良反應(yīng)，在治療及隨訪期間，未發(fā)生骨髓抑制及放射性脊髓炎。

3 討論

脊柱轉(zhuǎn)移瘤是最多見的骨轉(zhuǎn)移瘤，發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者的生理功能及心理狀態(tài)，而放射治療在脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療中占有重要地位。脊柱轉(zhuǎn)移瘤局部放射治療的目標(biāo)是緩解疼痛、預(yù)防病理性骨折和脊髓壓迫癥的發(fā)生。在脊柱病灶的放射治療中，由于脊髓等放射敏感器官的劑量限制導(dǎo)致常規(guī)外放射治療往往劑量不足。對于預(yù)計(jì)生存期比較短的患者，姑息性常規(guī)外放射治療可以取得比較滿意的癥狀控制率，但是對于預(yù)計(jì)生存期較長的患者，常規(guī)放射劑量的不足導(dǎo)致病灶的遠(yuǎn)期控制不理想，復(fù)發(fā)進(jìn)展率增加。

影像引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展使得腫瘤位置及射線方向的實(shí)時(shí)監(jiān)控成為可能，推動(dòng)了立體定向技術(shù)在脊柱腫瘤治療中的應(yīng)用。射波刀由于具有先進(jìn)的影像引導(dǎo)系統(tǒng)，使其在治療脊柱腫瘤中的精確性得到了保證，治療誤差在1 mm以內(nèi)。射波刀的高度精確性和適形性，為臨床采用短療程、大分割的治療方案提供了基礎(chǔ)，尤其適用于周圍有不能耐受高劑量照射的重要組織和器官的病灶。與常規(guī)放射治療相比，射波刀治療提高了腫瘤局部放射治療劑量，減少了脊髓等周圍正常組織器官受量，使腫瘤局部控制率提高，正常組織并發(fā)癥降低。此外，射波刀可應(yīng)用于常規(guī)外放射治療后復(fù)發(fā)或失敗的患者[5-6]。對有放射治療史的患者，射波刀較陡的劑量跌落使得放射性脊髓病的風(fēng)險(xiǎn)極大降低。因此，射波刀在提高脊柱轉(zhuǎn)移瘤局控率及生活質(zhì)量方面具有重要的價(jià)值。

既往針對不同劑量分割模式在骨轉(zhuǎn)移患者治療中的作用進(jìn)行了很多研究。Wu等[7]的一項(xiàng)RTOGⅢ期臨床實(shí)驗(yàn)比較了8 Gy/1 f和30 Gy/10 f兩種劑量分割模式對乳腺癌和前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的疼痛控制情況，其結(jié)果顯示，兩組間疼痛控制率未見明顯差異，但是8 Gy治療組疼痛復(fù)發(fā)率明顯高于30 Gy組；治療后3個(gè)月隨訪，兩組患者疼痛均得到明顯控制，而8 Gy治療組離床活動(dòng)比例較30 Gy組為高，生活質(zhì)量改善優(yōu)于30 Gy組。表明大劑量短療程治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤可以有效改善患者癥狀及生活質(zhì)量，但仍存在劑量不足所致復(fù)發(fā)問題。

對于既往已行常規(guī)外放射治療的患者，脊髓受量較高，無法再行常規(guī)外放射治療。Choi等[8]報(bào)道了常規(guī)外放射治療后復(fù)發(fā)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者行立體定向放射治療后6個(gè)月及12個(gè)月的隨訪結(jié)果，局部控制率分別為87%和81%，表明立體定向放射治療作為常規(guī)外放射治療或手術(shù)后復(fù)發(fā)患者的補(bǔ)救治療的有效性和可行性。

Gerszten等[9]報(bào)道了393例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者射波刀治療的結(jié)果，共治療500處病灶，其中69%的病灶既往接受過常規(guī)放射治療后野內(nèi)復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的病灶，采用射波刀進(jìn)行補(bǔ)救治療。根據(jù)病灶與脊髓或者馬尾的距離及既往放射治療劑量等情況，單次劑量給予12.5～25.0 Gy，中位隨訪時(shí)間為21個(gè)月。在既往未行放射治療的患者中局部控制率為90%，總體控制率達(dá)到88%，長期疼痛控制有效率為86%，在隨訪期間未發(fā)生放射性脊髓病。Wowra等[10]應(yīng)用“X-sight Spine”系統(tǒng)，即利用鄰近椎體進(jìn)行位置驗(yàn)證，行單次立體定向放射治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤，在102例接受治療的患者中，33%的患者有常規(guī)放射治療史，中位隨訪時(shí)間15個(gè)月，134處病灶的局部控制率達(dá)98%，疼痛評分明顯降低。Lee[11]等應(yīng)用射波刀治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者57例，病灶73處，疼痛緩解率為88%，51%的患者一周內(nèi)達(dá)到完全緩解，隨訪6.8個(gè)月，平均緩解持續(xù)時(shí)間為3.2個(gè)月。

本研究中的91例患者中，采用多次大劑量分割放射治療模式，可以提高局部病灶的照射劑量，減少了因單次大劑量照射可能造成的急性或遲發(fā)性脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)，可以殺傷或抑制不同生長周期的腫瘤細(xì)胞，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又比常規(guī)放射治療療程短、起效快及患者依從性好。本研究中患者中位隨訪時(shí)間為15.5個(gè)月，在以疼痛為主要就診原因的患者中，達(dá)到了92.31%的疼痛緩解率，與國外報(bào)道情況類似。

治療過程中的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為輕度乏力、惡心及嘔吐。在隨訪期間未發(fā)生骨髓抑制及放射性脊髓病。其中11例患者(占12.1%)有常規(guī)放射治療史，依據(jù)既往放射治療的劑量和時(shí)間間歇制定個(gè)體化的治療方案，癥狀也得到了有效緩解，并且未增加急性和遲發(fā)性不良反應(yīng)的發(fā)生率，表明射波刀治療有很高的有效性和安全性。隨訪期間內(nèi)，通過影像學(xué)檢查，未見治療區(qū)域腫瘤的進(jìn)展或復(fù)發(fā)。

射波刀立體定向放射外科技術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤起效快，其療程短，能很快減輕患者癥狀，安全性高，副作用小，并能提高患者依從性。對于具有良好的預(yù)計(jì)生存期及常規(guī)外放射治療失敗的患者，具有較高的臨床價(jià)值。然而，本研究還尚有待進(jìn)一步的擴(kuò)大樣本，探索更為恰當(dāng)?shù)姆指钅Ｊ郊爸委焺┝俊?/p>