單雙側穿刺椎體成形術對鄰近椎體再骨折影響的比較*

楊航 彭成忠*曾慶虎 吳財 曾釗 廖濤

近年來隨著我國社會老齡化程度加劇，骨質(zhì)疏松患者人數(shù)明顯增加。而骨質(zhì)疏松的一個重要并發(fā)癥為椎體壓縮性骨折。目前骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折以微創(chuàng)治療為主，其中以PVP最為經(jīng)典。與傳統(tǒng)的保守治療相比，PVP能夠迅速緩解患者的疼痛，使其早期下地活動，還可以有效避免因長期臥床導致的墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。然而近幾年國內(nèi)外研究認為PVP術后鄰近椎體再骨折的風險增加。造成PVP術后鄰近椎體再發(fā)骨折的因素諸多，而單側穿刺椎體成形術與雙側穿刺椎體成形術兩種不同手術方法的選擇對鄰近椎體再骨折的影響是否相同目前尚不明確，現(xiàn)就兩種方法術后鄰近椎體再發(fā)骨折的相關因素進行對比，以便提高大家在此方面的認識，進而選擇更加合理的手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月至2016年2月在我院住院治療的OVCF患者，符合入組標準的患者共有80例，其中男性患者37例（胸椎骨折12例，腰椎骨折25例），女性患者43例（胸椎骨折23例，腰椎骨折20例），80例患者中采用單側穿刺的有45例，采用雙側穿刺的有35例（當時并無統(tǒng)一的手術方法選擇標準，主要依據(jù)術者的手術習慣進行選擇）。兩組患者的年齡、體重指數(shù)、骨密度、性別經(jīng)統(tǒng)計學處理無明顯差異。

1.2 診斷標準

老年骨質(zhì)疏松患者，年齡大于60歲，查體有病椎的壓痛、叩擊痛，相應椎旁肌緊張，脊柱活動受限。X線片示：有或無椎體壓縮性骨折。MRI示：新鮮骨折（即椎體內(nèi)有新鮮出血）。

1.3 納入標準

60周歲以上無外傷史的患者，影像資料證明為新鮮骨折，確診為骨質(zhì)疏松癥，T值：-3.0＜T＜-2.5，體重指數(shù)在正常范圍內(nèi)（18.5-23.9）Kg/m2，無手術禁忌癥。

1.4 排除標準

有外傷史的患者，腫瘤結核等引起的骨折，藥物或其他原因?qū)е鹿琴|(zhì)疏松癥進行性加重的患者，精神疾病等造成認知障礙患者，臨床及術后隨訪資料不全的患者。

1.5 手術方法

1.5.1 單側穿刺

患者俯臥于脊柱手術臺上，常規(guī)絡合碘消毒，鋪無菌巾單，插入導針，C臂機下定位病椎，于病椎棘突旁約1 cm～2 cm處行局部逐層浸潤麻醉，直至骨膜。C臂機調(diào)整至正位，注意透視角度的把控，應使兩側椎弓根顯影形狀對稱并與棘突的間距相等。進針點為椎弓根外上側緣，一般從兩點鐘方向 (即右側)，若術前影像資料發(fā)現(xiàn)右側椎體邊緣不完整則從左側穿。將穿刺針針尖固定于此位置，C臂機調(diào)整至側位，穿刺針針尖內(nèi)傾約10°至15°，針尾與病椎終板平行（可根據(jù)術中具體情況適當調(diào)整角度），緩慢擊入穿刺針，確保其在椎弓根內(nèi)通過，直至椎體前中三分之一處，C臂機調(diào)整至正位，確保穿刺針針尖過椎體中線，調(diào)制骨水泥并抽入至1mL注射器內(nèi)，一般抽6管左右，拔出針芯，連接注射器在 C臂機監(jiān)測下依次注射，根據(jù)其彌散情況回調(diào)穿刺針的位置，直至填充滿意，插入針芯，將C臂調(diào)整至正位，觀察分布情況，滿意后拔出穿刺針，小敷貼固定傷口。

1.5.2 雙側穿刺

患者俯臥于脊柱手術臺上，常規(guī)絡合碘消毒，鋪無菌巾單，插入導針，C臂機下定位病椎，于病椎棘突兩側旁約1 cm～2 cm處各行局部逐層浸潤麻醉，直至骨膜。C臂機調(diào)整至正位，注意透視角度的把控，應使兩側椎弓根顯影形狀對稱并與棘突的間距相等。進針點為椎弓根外上側緣，左側位十點鐘方向，右側為兩點鐘方向。將穿刺針針尖固定于進針位置，C臂機調(diào)整至側位，穿刺針針尖內(nèi)傾約10°至15°，針尾與病椎終板平行（可根據(jù)術中具體情況適當調(diào)整角度），緩慢擊入穿刺針，確保其在椎弓根內(nèi)通過，直至椎體前中三分之一處，針尖影在 C臂機正位透視下穿刺針針尖無需過中線，針尖斜面朝內(nèi)即可。余操作與單側穿刺相同。

1.6 術后處理

兩組患者術后均予以抗炎治療24h，常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，術后12 h可以坐起，術后1天佩戴腰圍下床功能鍛煉。

1.7 觀察指標

1.8 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)處理采用 SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包，檢驗標準為=0.05，＜0.05在統(tǒng)計學上的差異有顯著性。計量資料以均數(shù)±標準差表示，對正態(tài)分布且方差齊性的相關指標水平比較采用 檢驗，非正態(tài)分布或方差不齊的兩樣本比較則數(shù)據(jù)轉換后進行t'檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗。

2 結果

單側組與雙側組手術均順利完成，術中患者生命體征均平穩(wěn)，未出現(xiàn)心腦血管等意外。隨訪術后10天至術后3年觀察鄰近椎體再骨折情況（當患者出現(xiàn)再骨折時不再進行隨訪）。單側組11例再骨折（胸椎7例，腰椎4例），發(fā)生率為24.4%，雙側組9例再骨折（胸椎5例，腰椎4例），發(fā)生率為 25.7%，兩組患者再骨折發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。單側組10例發(fā)生骨水泥滲漏（其中椎間盤漏為8例），椎間盤滲漏率為17.7%，雙側組9例發(fā)生骨水泥滲漏（其中椎間盤漏為6例），椎間盤滲漏率為14.2%，兩組患者骨水泥椎間盤滲漏率差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。兩組患者手術時間、X線曝光次數(shù)、骨水泥注入量及骨水泥分布情況的差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05），椎體高度及Cobb角組內(nèi)比較差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.05），組間比較差異

表1 單側組與雙側組手術時間、X線曝光次數(shù)、骨水泥量的對比

表2 單側組與雙側組椎體高度及Cobb角恢復情況的對比

表3 單側組與雙側組患者骨密度、年齡、體重指數(shù)對比

表4 單側組與雙側組患者骨水泥分布情況對比（＜0.05）

表4 單側組與雙側組患者骨水泥分布情況對比（＜0.05）

表5 單側穿刺組與雙側穿刺組性別對比（＞0.05）

表5 單側穿刺組與雙側穿刺組性別對比（＞0.05）

項目 男性（例） 女性（例） 總計（例）單側組（n=45） 20 25 45雙側組（n=35） 16 19 35

表6 手術單側組與雙側組術后鄰近椎體再骨折率對比（＞0.05）

表6 手術單側組與雙側組術后鄰近椎體再骨折率對比（＞0.05）

項目 未骨折（例數(shù)）再骨折（例數(shù)）總計（再骨折率）單側組(n=45) 45（24.4%）34 11雙側組(n=35) 35（25.7%）26 9

圖1，患者，男，69歲，胸8椎體骨折，行單側穿刺椎體成形術。

圖2，患者，女，67歲，腰2椎體骨折，行雙側穿刺椎體成形術。

3 討論

PVP做為一種簡單、安全、有效的治療OVCF的方法已被廣泛應用于臨床[1]，其主要是通過向病椎注入適量骨水泥，以達到緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量，增加病椎的強度從而恢復脊柱穩(wěn)定性的目的，還可以減少因保守治療而長期臥床所引起的一系列并發(fā)癥。但近年來研究發(fā)現(xiàn)PVP術后鄰近椎體再發(fā)骨折的風險性增加，這種風險增加的原因有自身性骨質(zhì)疏松、椎體生物力學的改變等。而單側穿刺與雙側穿刺對于椎體生物力學改變的影響是否相同，即單雙側穿刺對鄰近椎體再骨折的影響是否相同一直飽受爭議。

Baroud等[2]認為向病椎注入骨水泥可使其終板的生理性中心凹陷程度較術前降低約7%，而增加約19%的椎間壓力，壓力通過上下傳遞使相鄰椎體終板的生理性中心凹陷增加約17%。即注入骨水泥使椎體的應力集中，應力通過傳導使鄰近椎體發(fā)生再骨折。張中興等[3]認為老年骨質(zhì)疏松患者椎體強度較低，病椎注入過量骨水泥使其強度增加，導致相鄰椎體間過大的強度差，從而導致應力集中，使鄰近椎體再骨折風險增加。本研究認為向病椎注入骨水泥，使椎體的強度及剛度較術前均增加，改變了鄰近椎體原本的應力負荷，使得鄰近椎體發(fā)生再骨折的幾率增大。而雙側穿刺的骨水泥注入量明顯多于單側，因此就骨水泥注入量這個單因素而言采用雙側穿刺的病椎使鄰近椎體承受的應力更大，相對應再骨折的風險也增加。

Liebschner等[4]認為雙側穿刺骨水泥分布較單側均勻，相鄰椎體再發(fā)骨折幾率小于單側。因單側注入骨水泥容易出現(xiàn)分布不均，增加了相應的載荷傳遞。鐘遠鳴等[5]研究認為骨水泥的分布不均導致脊柱承重不穩(wěn)，容易向未灌注側側向屈曲，因而導致椎體再發(fā)骨折。骨水泥在椎體內(nèi)的分布主要有點式支撐、平面支撐及立體支撐等形態(tài)。本研究認為骨水泥分布均勻可使椎體同一橫截面承受的應力均等，即起到平面支撐或立體支撐的效果，若分布不均則會出現(xiàn)點式支撐，使脊柱的承力軸線改變，從而引起鄰近椎體的再骨折，而雙側穿刺的椎體其骨水泥分布情況明顯好于單側穿刺的，因此就骨水泥分布情況這個單因素而言采用單側穿刺的病椎更容易使鄰近椎體產(chǎn)生應力不均而增加再骨折風險。

大多研究認為椎體高度恢復越高，術后鄰近椎體再發(fā)骨折風險越高[6,7]。其原因可能是椎體高度的恢復與骨水泥注入量成正比，過度恢復改變了鄰近椎體的負荷傳遞，也增強了脊柱功能單位的軸向壓縮強度[7]。Lin等[8]研究認為Cobb角糾正增加1°，術后鄰近椎體再骨折的概率增加9%。筆者研究認為應盡量恢復原有的椎體高度及Cobb角，從而恢復椎體的原有力線，而椎體高度及Cobb角糾正程度與骨水泥注入量存在相關性，注入量越多對鄰近椎體的影響越大，骨水泥注入量與椎體高度及Cobb角糾正程度之間平衡點有待于進一步研究。陳建常等[9]通過對PVP術后影響椎體再發(fā)骨折的單因素和多因素Logistic回歸分析認骨水泥漏為重要的危險因素。骨水泥漏可分為椎旁靜脈叢漏、椎旁軟組織漏、硬膜外漏、椎間盤漏、椎間孔漏等[10]。有研究認為椎間盤漏可加劇椎間盤的損害并產(chǎn)生柱墩效應，使椎間盤原有的彈性緩沖作用下降從而增加再骨折的風險[11]，其他滲漏對鄰近椎體再骨折影響的情況尚無報道。椎體高度的恢復、Cobb角糾正情況及骨水泥滲漏都為影響再骨折的危險因素，而本研究發(fā)現(xiàn)單雙側穿刺中三者并無明顯差異。

綜上所述，骨水泥注入量、骨水泥分布、骨水泥椎間盤滲漏、椎體高度恢復及 Cobb角糾正對鄰近椎體再骨折有一定的影響。而單雙側穿刺的主要差異在于骨水泥注入量及骨水泥分布情況，單側穿刺的骨水泥注入量較雙側穿刺少，對鄰近椎體再骨折影響較小，而單側穿刺骨水泥分布不均的情況較雙側多，對鄰近椎體再骨折影響較大。然而通過對兩組患者術后的隨訪發(fā)現(xiàn)其再骨折的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，其原因可能是兩種穿刺方法在骨水泥量及骨水泥分布情況上形成優(yōu)缺互補。由于單側穿刺所需的手術時間短，病人接受的輻射少，操作更簡便，所以能選用單側穿刺盡量選用單側穿刺。若單側穿刺術中發(fā)現(xiàn)骨水泥分布不均，建議改為雙側穿刺。