胸腹腔鏡聯(lián)合開胸手術治療食管癌效果及對創(chuàng)傷應激指標的影響

喬 濱，張衛(wèi)國，雷彩鵬

食管癌典型特征為進行性吞咽困難，早期根治性切除術是臨床首選治療方法，可一定程度改善患者預后［1］。傳統(tǒng)開胸手術創(chuàng)傷較大，容易引起周圍血管、神經以及心肺等重要器官損傷，圍術期并發(fā)癥較多，導致患者術后恢復困難，臨床死亡率較高［2］。有研究顯示，患者開胸術后肺功能下降大約20%，而創(chuàng)傷疼痛引起的應激反應常導致患者心肺功能損傷，嚴重時甚至誘發(fā)全身炎癥反應綜合征（systematic inflammatory response syndrome，SIRS）［3］。 因此，尋找有效方法減小手術創(chuàng)傷，提高手術效果一直是心胸外科關注熱點和難點，筆者觀察胸腹腔鏡聯(lián)合手術治療食管癌的療效以及對機體創(chuàng)傷應激指標的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月—2018年2月筆者所在醫(yī)院擇期進行手術治療的食管癌患者106例，采用系統(tǒng)隨機化法均分為兩組，各53例。其中觀察組男39例，女14例；年齡37～64歲，平均（52.71±9.46）歲。對照組男 35 例，女 18 例；年齡 38～65 歲，平均（53.12±9.73）歲。 兩組年齡、性別以及腫瘤位置、分期、病理類型等均無顯著性差異 （P＞0.05）。 納入標準：（1）經 CT、胃鏡等輔助檢查確診為食管癌；（2）TNM 分期為 T1N0M0～T3N1M0期；（3）年齡18～65 歲；（4）患者心肺功能可耐受手術；（5）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）伴周圍臟器侵犯、頸部淋巴結或遠處轉移；（2）伴其他惡性腫瘤；（3）伴穿孔、大出血等急診手術指征；（4）伴嚴重系統(tǒng)性疾病；（5）其他胸外科手術及麻醉禁忌證。

1.2 手術方法 兩組患者均在復合麻醉下進行左頸、右胸及上腹三切口食管癌根治術和擴大縱隔淋巴結清掃術［4］。觀察組采用胸腹腔鏡手術，患者取半俯臥位，右上臂前抬，然后于右側腋中線第7肋間作1 cm切口（為Trocar孔），建立CO2氣腹（壓力6～8 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），然后分別于肩胛線第8肋間和腋后線第3肋間作1 cm切口為操作孔。先打開縱隔胸膜探查胸腔，確認腫瘤位置后切除食管，再分離周圍血管、神經，并一次離斷，同時進行相應部位淋巴結清掃，操作過程中注意保護氣管和胸導管，完成后分別于第7、8肋間放置引流管。然后患者轉平臥位，清掃腹部淋巴結后制作管狀胃，經后縱隔食管床提拉至頸部與食管斷端進行端側吻合，留置胃管和頸部引流管，最后腹部空腸造瘺并留置造瘺管。對照組患者相應進行傳統(tǒng)開胸手術，兩組術后均送回病房監(jiān)護，病情危重者轉ICU，給予抗感染等支持治療，術后第2天經造瘺管注入流質食物，第7天開始嘗試飲水，適應后緩慢過渡到流質飲食，當患者可進半流質飲食和平地行走時可準予出院。

1.3 觀察指標 （1）手術相關指標。記錄兩組手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數目、拔管時間、引流量以及住院時間等。（2）創(chuàng)傷應激指標。抽取兩組患者術前和術后第1天晨起空腹外周靜脈血，采用血糖儀檢測患者血糖（glucose，Glu）水平，采用放射免疫法檢測兩組患者血清C反應蛋白 （C－reactive protein，CRP）、皮質醇（corticosteroids，Cor）、生長激素（growth hormone，GH）和催乳素（prolactin，PRL）水平。（3）術后并發(fā)癥。記錄兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件。計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗；計量資料以（x±s）表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組術中出血量、拔管時間、胸腔引流量以及住院時間均明顯少于對照組（P＜0.05），提示觀察組患者手術創(chuàng)傷更小，術后康復速度更快。見表1。

2.2 兩組手術前后創(chuàng)傷應激指標比較 術后兩組患者 Glu、Cor、GH和 PRL水平均明顯升高 （P＜0.05），兩組相同時間點比較無明顯差異（P＞0.05），提示兩組患者術后均表現出明顯創(chuàng)傷應激，且兩組應激水平基本相同。見表2。

表2 兩組手術前后創(chuàng)傷應激指標比較

2.3 兩組術后主要并發(fā)癥比較 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為 26.42%和 47.17%（P＜0.05），其中較為常見者有吻合口漏、神經損傷和肺部感染。見表3。

3 討論

食管癌是世界范圍內常見的消化道惡性腫瘤，預后極差，全球每年約30萬人因此死亡，在全球惡性腫瘤中僅次于胃癌［5］，我國是其高發(fā)地區(qū)之一，發(fā)病率達6.45%，多見于 40歲以上人群［6］。 食管癌具體病因現階段尚未完全清楚，但生活飲食習慣作為主要危險因素已獲得普遍認同，隨著社會發(fā)展和生活環(huán)境改變，食管癌發(fā)病率正逐年升高［7］。手術切除一直是治療食管癌最主要的方法，近年來，微創(chuàng)外科理論和技術發(fā)展迅速，用于食管癌治療已取得一定效果，不僅手術質量與開胸手術相當，同時作為微創(chuàng)手術又具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，因此逐漸受到臨床重視［8］。

比較兩組手術相關指標發(fā)現，兩組術中清掃淋巴結數目無明顯差異，證明兩種術式治療效果相當，與胡紅軍等［9］研究結果一致。觀察組術中出血量較少，表明胸腹腔鏡手術對機體創(chuàng)傷更??；拔管時間、胸腔引流量以及住院時間減少則提示胸腹腔鏡手術患者術后康復速度更快，在對食管癌治療效果相同的基礎上，胸腹腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢顯得尤為重要。手術損傷無法避免機體應激反應，進而造成免疫抑制，不僅增加術后感染風險，還導致患者恢復速度減慢，治療效果降低。該文中兩組患者Glu、Cor、GH和PRL等創(chuàng)傷應激指標術后含量均顯著升高，但兩組之間無明顯差異，提示兩種手術方式引起的創(chuàng)傷應激水平相近，胸腹腔鏡手術雖然能減小手術切口，但建立CO2氣腹、術中對組織的牽拉以及食管切除、淋巴結清掃等操作均可引起機體強烈應激反應。胸腹腔鏡手術可促進患者術后康復的另一重要原因是與開胸手術相比，患者術后并發(fā)癥明顯減少，這也是患者術后恢復速度更快的重要原因。其機制大致可以歸納為以下三個方面：（1）手術切口小，故而術后發(fā)生切口感染的機會更??；（2）不破壞胸廓完整性，對心肺器官的影響較?。唬?）能將手術視野放大，因而能更清楚地觀察食管周圍解剖結構，操作精確度更高，可有效減少血管、神經以及胸導管等結果損傷。臨床關于胸腹腔鏡手術是否增加吻合口瘺發(fā)生尚無統(tǒng)一意見，該文中兩組吻合口瘺發(fā)生率分別為7.55%和3.77%，差異無統(tǒng)計學意義，提示胸腹腔鏡手術并不增加吻合口漏發(fā)生風險。該研究不足之處主要在于樣本量較少；另外，沒有隨訪患者遠期生存率，因此無法證明兩種手術方式遠期治療效果有無差異。

表3 兩組術后主要并發(fā)癥比較［例（%）］

綜上所述，胸腹腔鏡手術治療食管癌手術效果和對機體創(chuàng)傷應激的影響與開胸手術相同，但前者術中出血量以及術后并發(fā)癥更少，患者術后恢復速度更快，因而總體療效更佳。