維持性血液透析患者最佳握力獲得方法的探討

祝 巍，張 賀，孫 康，何海碩，趙雪紅，郭千慶

“握力”可以反映受試者手部及全身總體肌肉 力量強(qiáng)弱的程度。作為血液透析患者一種營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，具有無創(chuàng)傷、簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。握力也是血透患者全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［1］。但目前對(duì)于血液透析患者握力測(cè)量的工具、方法、時(shí)機(jī)、測(cè)量手選擇、臨界值等仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。筆者對(duì)92例血液透析患者開展握力調(diào)查，探討如何獲取最佳握力，嘗試標(biāo)準(zhǔn)化握力測(cè)量過程。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月在解放軍150醫(yī)院規(guī)律血液透析患者92例，男64例，女28例；年齡21～79歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎有40例；糖尿病腎病25例；高血壓腎病8例；梗阻性腎病6例，多囊腎病2例；紫癜性腎炎1例；狼瘡性腎炎1例；其他9例。所有患者每次透析4 h，透析液流量500 ml/min，血流量 200～350 ml/min。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行血液透析并同意參加該研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肢體活動(dòng)不利、肺炎、發(fā)熱、大出血、腹瀉、惡性腫瘤患者，以及其他原因不能完成握力測(cè)量患者。

1.3 研究方法

1.3.1 握力測(cè)量方法 采用香山EH101型電子握力器。受試者自然放松，手持握力記，掌心向內(nèi)，表盤朝外，兩臂自然下垂，以自然姿勢(shì)站立，然后以最大力量抓握握力記，記錄數(shù)值。左右手交替各測(cè)3次，每次測(cè)量間隔30 s以上，取最大值記錄。要求測(cè)試過程中，受試者用力時(shí)不準(zhǔn)曲臂、揮臂、彎腰或持握力記的手觸身體其他部位。受試者測(cè)試前應(yīng)將把柄距離調(diào)至便于發(fā)力的位置。避免言語鼓舞和激勵(lì)。測(cè)量時(shí)機(jī)選擇連續(xù)2 W測(cè)量透析前、透析后30 min內(nèi)的握力值。透析后內(nèi)瘺壓迫止血20 min后測(cè)量握力。

1.3.2 并發(fā)癥評(píng)估 每次握力測(cè)量后3 min內(nèi)觀察內(nèi)瘺疼痛、出血情況以及記錄其他不適主訴。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。符合正態(tài)分布者，組間均值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或單因素方差分析，不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 主力手造瘺后兩手握力比較 入選患者中內(nèi)瘺在主力手的24例患者兩手透析前握力比較，主力手造瘺手握力均值（26.41±7.96）kg，非主力手非造瘺手均值（24.92±7.87）kg，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 透析前后握力比較 全部患者非造瘺手透析前后握力比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。全部患者造瘺手透析前后握力比較，差異有顯著性意義（P＜0.05）。透析前后造瘺手握力變化與非造瘺手握力變化比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組透析前后握力比較

2.3 不同透析間隔握力比較 透析頻次，透析間隔長(zhǎng)短對(duì)透析前握力的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。每周3次透析頻次血液透析患者30例，短透析間隔為2 d，長(zhǎng)透析間隔為3 d，握力均值分別為（29.10±9.29） kg、（28.18±8.18） kg；每 2 W 透析 5 次患者34例，短間隔為2 d，長(zhǎng)間隔為3 d，握力均值分別為（28.08±9.21） kg、（28.11±9.63） kg；每周 2 次透析頻次患者28例，短間隔為3 d，長(zhǎng)間隔為4 d，握力均值分別為（27.54±7.63） kg、（27.49±7.88） kg。見表2。

2.4 并發(fā)癥 透析前內(nèi)瘺手測(cè)量握力1386例次，35例次（2.53%）訴內(nèi)瘺稍有不適。透析后內(nèi)瘺手測(cè)量握力1386例次，未出現(xiàn)內(nèi)瘺滲血等嚴(yán)重并發(fā)癥，27例次（1.95%）訴內(nèi)瘺處輕微疼痛，78例次（5.63%）訴內(nèi)瘺稍有不適。所有并發(fā)癥均在3 min內(nèi)自行緩解。

表2 不同透析頻次及間隔對(duì)透析前握力的影響比較

3 討論

蛋白質(zhì)能量代謝障礙 （protein energy wasting，PEW）是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥，也是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肌肉是人體最大的蛋白質(zhì)貯備庫，肌肉消耗是PEW最好的標(biāo)志之一［2］。肌肉狀況常用的評(píng)價(jià)方法包括肌肉容量和肌肉力量。肌肉容量評(píng)價(jià)方法臨床應(yīng)用并不方便，而且受很多因素影響；肌肉力量評(píng)估方法簡(jiǎn)單、安全，能夠反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況，且與透析患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，這種相關(guān)性獨(dú)立于肌肉容量［3］。握力主要反映前臂和手部屈肌群力量，也反映全身各個(gè)肌群和肌肉總體力量。握力測(cè)量具有工具簡(jiǎn)便、方法簡(jiǎn)單、非侵入性、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)。目前指南推薦握力作為評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)之一［4］。但對(duì)于握力測(cè)量的方法、時(shí)機(jī)、特別是血液透析患者測(cè)量手等方面仍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不同研究采取不同標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)可比性差，難以得到一致性結(jié)論。

健康人群主力側(cè)手臂握力大于對(duì)側(cè)。對(duì)于健康人，選擇主力手測(cè)量握力能取得最佳值。而對(duì)于血液透析患者，如果主力手沒有造瘺，毫無爭(zhēng)議推薦使用主力手測(cè)量；而對(duì)于造瘺在主力手的患者，大多數(shù)研究謹(jǐn)慎建議患者使用非主力非造瘺手進(jìn)行握力測(cè)量［5］，該建議是出于血液透析患者運(yùn)動(dòng)鍛煉方式的改變和并發(fā)癥來考慮的。因?yàn)檫^度用力可能發(fā)生出血、疼痛等并發(fā)癥；患者因?yàn)槭直墼殳浐?，懼怕用力后并發(fā)癥的發(fā)生而避免過度用力，主觀造成兩手握力接近；主力手造瘺后，患者會(huì)改變主力手的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，避免提拿重物等受力行為，轉(zhuǎn)而增加非主力手非造瘺手的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和使用頻率，隨著透析齡的延長(zhǎng)，兩手握力逐漸接近。當(dāng)然，最佳握力更能反映真實(shí)的肌群力量，如果主力手（已造瘺）握力更大更穩(wěn)定，出于評(píng)估需要，選擇主力手（已造瘺）更為合理。所以該研究對(duì)內(nèi)瘺在主力手的患者兩手透析前握力大小進(jìn)行了比較，探討患者握力是否會(huì)因上述原因?qū)е轮髁κ衷殳浐笪樟吔侵髁κ?。研究結(jié)果顯示，內(nèi)瘺在主力手的血液透析患者，即使因?yàn)椴l(fā)癥和運(yùn)動(dòng)鍛煉改變因素，其握力仍明顯大于非主力手。根據(jù)該研究結(jié)果，為取得最佳握力，對(duì)于內(nèi)瘺在主力手患者，建議仍選擇主力手進(jìn)行握力測(cè)量。

尿毒癥患者合并毒素蓄積、水負(fù)荷過重、貧血、高β2微球蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、左卡尼丁缺乏、高血壓等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥都會(huì)導(dǎo)致握力值減小，在與健康人的比較中最為明顯［6，7］。 血液透析后并發(fā)癥得以糾正，握力值得到改善。但是不適當(dāng)?shù)难和肝鲆矔?huì)影響肌肉力量，比如大量超濾產(chǎn)生的低血壓、身體不適和肌肉痙攣等。Leal等［8］研究認(rèn)為握力不受透析參數(shù)影響，在透析前后均可開展評(píng)估。Pinto等發(fā)現(xiàn)透析后握力明顯低于透析前握力［（28.6±11.4） kg vs （27.7±11.7） kg，P＜0.01］，低血壓是握力減少的唯一影響因素［9］。該研究對(duì)全部92例患者透析前后兩手握力進(jìn)行比較，透析后非造瘺手握力減少（0.83±2.32） kg，造瘺手減少（1.83±2.12）kg，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究并未對(duì)透析后低血壓患者進(jìn)行排除和統(tǒng)計(jì)。根據(jù)該研究結(jié)果，建議透析前進(jìn)行握力測(cè)量以取得最佳結(jié)果，從而避免透析過程中的并發(fā)癥造成測(cè)量偏差。該研究同時(shí)對(duì)透析前后造瘺手握力變化程度與非造瘺手握力變化程度進(jìn)行比較，提示造瘺手透析后握力下降更明顯，這種差異的主要原因是患者主觀避免穿刺后的造瘺手過度用力。

對(duì)于何時(shí)進(jìn)行握力測(cè)量，不同的研究采用了不同的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，比如 Crrero［10］和 Duruoz［11］選擇血液透析結(jié)束后進(jìn)行握力測(cè)量，Jamal［12］和 van Hoek［13］于透析前完成握力測(cè)量，Qureshi［14］選擇非透析日；而一些研究并沒有對(duì)測(cè)量時(shí)間進(jìn)行指定，削弱了各研究之間數(shù)據(jù)的互信性。隨透析間期的延長(zhǎng)，患者水負(fù)荷和電解質(zhì)紊亂逐步加重，各種毒素愈加累積，特別是胰島素樣生長(zhǎng)因子、肌肉生長(zhǎng)抑素等［15］，肌肉收縮力會(huì)有所減弱，長(zhǎng)透析間隔握力應(yīng)小于短間隔握力。楊東旭等的研究證實(shí)了該觀點(diǎn)［16］，他們通過測(cè)量112例每周3次血液透析患者握力，發(fā)現(xiàn)最小透析間期透析前握力值大于最大透析間期。該研究與楊東旭等的結(jié)果并不一致，入選的92例血液透析患者，其中透析3次/W（短間隔為2 d，長(zhǎng)間隔為3 d）30例，5次/2 W（短間隔為2 d，長(zhǎng)間隔為3 d）34例，2次/W（短間隔為 2 d，長(zhǎng)間隔為 3 d）28例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論對(duì)應(yīng)何種透析頻率，透析間隔的長(zhǎng)短變化并沒有影響握力。最佳握力能夠更好反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)果更穩(wěn)定。對(duì)于血液透析患者何時(shí)能夠獲得最佳握力，仍有爭(zhēng)議，大多數(shù)研究建議在短間隔透析日透析前進(jìn)行測(cè)量，獲得最佳握力同時(shí)便于管理和隨訪，但是仍需要進(jìn)一步大樣本研究；而對(duì)于非透析日能否獲得更佳握力，尚需進(jìn)一步的研究。

握力測(cè)量的并發(fā)癥主要集中在低位內(nèi)瘺手，為輕微疼痛和不適等，透析后造瘺手并發(fā)癥增多，但沒有發(fā)生出血、皮下血腫和穿刺針眼滲血等嚴(yán)重并發(fā)癥，所有并發(fā)癥在3 min內(nèi)均可自行緩解。

綜上所述，握力測(cè)量是血液透析患者判斷預(yù)后和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的有用工具之一。為取得最佳握力，建議使用可調(diào)式電子握力，立位測(cè)量3次，取最大值；透析前進(jìn)行握力測(cè)量，以避免透析過程并發(fā)癥對(duì)握力的影響；測(cè)量手建議選擇主力手，即使主力手為造瘺手。由于該研究為單中心的臨床研究，樣本量小，受不同透析頻次影響，故需進(jìn)一步大樣本研究。