基于病案的感染后咳嗽中醫(yī)證素分布與用藥規(guī)律研究*

潘寶峰，羅春蕾，張偉偉，張?zhí)灬?，李秀娟，?素，駱麗娟，楊克敏，許 敏

上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院/復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040

感染后咳嗽是亞急性咳嗽最常見的原因，當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，X線胸片檢查無異常，稱之為感染后咳嗽，其中以病毒感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性咳嗽［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在感染后咳嗽的治療上，主要以對癥治療為主，對部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血劑等［1］。周新等［2］采用開放的、前瞻性多中心臨床研究報道復(fù)方甲氧那明治療感染后咳嗽有效，但從本病臨床患者的就診情況看，這些治療方法也只對部分患者有效，仍有許多患者因久咳影響正常的生活與工作，最后求助于中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)并無感染后咳嗽的概念，但歷代診治咳嗽的經(jīng)驗為辨治本病提供了寶貴的經(jīng)驗，通過查閱文獻我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療可以取得良好的效果，多項隨機雙盲多中心的中醫(yī)治療本病，臨床研究均提示中醫(yī)治療本病的優(yōu)勢［3-5］。本文對感染后咳嗽現(xiàn)代中醫(yī)文獻資料進行回顧性研究，篩選相關(guān)病案報道，運用中醫(yī)證素解析每一個病案，通過中醫(yī)傳承輔助平臺軟件，初步分析并探討該病中醫(yī)證素的分布、組合規(guī)律，并對其運用中藥的配伍規(guī)律作一探索。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 常規(guī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普資訊、中國國家數(shù)字圖書館、超星圖書館等數(shù)據(jù)庫，再配合手工補充檢索。檢索關(guān)鍵詞為“感染后咳嗽”“感冒后咳嗽”“上感后咳嗽”“上呼吸道感染后咳嗽”“外感后咳嗽”等，由2名研究者獨立根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行檢索篩選，完成后交叉核對，不一致處通過討論協(xié)商解決，對有嚴(yán)重分歧，無法協(xié)商解決的，通過第3位研究者與本研究技術(shù)指導(dǎo)討論后決定是否將其納入。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入文獻的研究對象均為感染后咳嗽、感冒后咳嗽、上呼吸道感染后咳嗽、上感后咳嗽或外感后咳嗽等，納入的文獻均有明確的中醫(yī)證候描述以及中藥復(fù)方藥物組成描述，納入的文獻類型包括臨床試驗、醫(yī)案、辨證施護、專家經(jīng)驗介紹、理論敘述、綜述等。對于綜述性文獻，參考其文獻，如果綜述中論述沒有原始文獻，按照綜述的描述進行統(tǒng)計。重復(fù)發(fā)表的論文或重復(fù)引用的文獻內(nèi)容僅取1篇，對于臨床觀察或研究的報道，納入的病例中合并有其他嚴(yán)重疾病，影響辨證分型者予以排除。文獻中缺少中醫(yī)證候描述或者缺少中藥復(fù)方藥物組成描述者予以排除。

1.3 文獻信息的提取 用Excel建立數(shù)據(jù)庫，由2名研究者對文獻獨立進行數(shù)據(jù)錄入，數(shù)據(jù)內(nèi)容包括：一般信息，如文獻發(fā)表時間、著者、文獻類型、是否包含醫(yī)案、是否有明確的中醫(yī)證候描述等；證候信息，對文獻證候描述中，主訴癥或癥重的證候，予以標(biāo)注“+”表示，對癥輕的證候，予以標(biāo)注“-”表示；中藥處方用藥信息。信息提取完成后交叉核對，修改數(shù)據(jù)庫，不一致處通過討論協(xié)商解決，對有嚴(yán)重分歧無法協(xié)商解決的研究，通過第三位研究者與本研究顧問討論后作出決定。

1.4 文獻數(shù)據(jù)的清洗

1.4.1 證候數(shù)據(jù)處理 根據(jù)朱文鋒《證素辨證學(xué)》“證候辨證素量表”中的證候描述，轉(zhuǎn)換并統(tǒng)一證候名稱，便于計量權(quán)值的計算，如將“痰少白黏痰”統(tǒng)一為“痰色白”“痰少質(zhì)稠”，將“咽癢咽痛”統(tǒng)一為“喉癢”“咽痛”等。在新得到的證候數(shù)據(jù)庫中，根據(jù)朱文鋒《證素辨證學(xué)》“證候辨證素量表”的簡化計量權(quán)值［6］88-90，分別對各個證候權(quán)值進行計算。主訴癥或癥重，按權(quán)值×1.5計量；癥中等，按按權(quán)值×1計量；癥輕，按權(quán)值×0.7計量。計算每個病例的證素權(quán)值，按總權(quán)值合計數(shù)判定證素?？倷?quán)值＜14，該證素的診斷不能成立，總權(quán)值＞14，該證素的診斷不能成立。

1.4.2 中藥藥名規(guī)范 將中藥名稱規(guī)范化，參考《中藥藥典》上的名稱，將不同產(chǎn)地、不同炮制方法、不同藥用部位的中藥進行名稱統(tǒng)一。例如將“全瓜蔞”“瓜蔞子”“瓜蔞皮”“瓜蔞”統(tǒng)一為“瓜蔞”，將“南沙參”“北沙參”“沙參”統(tǒng)一為“沙參”，將“貝母”“浙貝”“川貝”統(tǒng)一為“貝母”，將“云苓”統(tǒng)一為“茯苓”。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法 排除無任一證素診斷的病案，將有證素診斷結(jié)果病案的證素判定結(jié)果錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(版本2.5)“臨床采集”模塊，通過“中醫(yī)癥狀”項目添加、選擇相應(yīng)的證素信息，通過“處方”項目添加或選擇相應(yīng)的中草藥，運用“數(shù)據(jù)分析”模塊中“醫(yī)案分析”功能，進行證素規(guī)律分析，運用“數(shù)據(jù)分析”模塊中“方劑分析”功能，進行處方用藥規(guī)律分析。

2 結(jié)果

初期檢索出相關(guān)文獻568篇，根據(jù)文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻，共計納入文獻104篇。

2.1 證素的分布 104篇文獻中，102篇文獻均有至少1個證素診斷成立，剔除2篇無證素診斷成立文的文獻后，最終納入文獻數(shù)量102篇。證素總計326條，證素類型共涉及25種，排名前5位的證素類型分別是肺、表、痰、陰虛、熱。見表1。

表1 證素的頻率分布

2.2 證素的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺“數(shù)據(jù)分析”模塊中“醫(yī)案分析”的關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方法，將支持度設(shè)置為10，即證素組合在所選病案中出現(xiàn)的頻次，置信度設(shè)置為0.7，即當(dāng)A證素出現(xiàn)，B證素出現(xiàn)的概率。得到常見的證素組合25個，見表2，得到證素組合關(guān)聯(lián)規(guī)則23個，見表3。證素之間關(guān)聯(lián)的“網(wǎng)絡(luò)化展示”見圖1。

2.3 處方藥物的分布 在有證素組合的102篇文獻中，處方中藥物總計159種，其中用藥頻率超過10次的見表4。

表3 證素的組合關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖1 證素組合圖示

表4 藥物的頻率分布

2.4 處方藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺“數(shù)據(jù)分析”模塊中“方劑分析”的關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方法，將支持度設(shè)置為25，即藥物組合在所選病案中出現(xiàn)的頻次，置信度設(shè)置為0.8。得到常見的處方藥物組合28個，見表5，得到處方藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則17個，見表6。處方藥物之間關(guān)聯(lián)的“網(wǎng)絡(luò)化展示”見圖2。

表5 處方藥物的組合分布頻率

表6 處方藥物的組合關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖2 處方藥物組合圖示

2.5 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合及新處方分析 應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺“數(shù)據(jù)分析”模塊中“方劑分析”的新方分析功能，設(shè)置相關(guān)度為9，懲罰度為2，進行聚類分析，演化出3-4味藥核心組合10個，見表7，應(yīng)用系統(tǒng)中“提取組合”功能，演化出新方組合5個，見表8。

表7 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的藥物核心組合

表8 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的新處方組合

3 討論

中醫(yī)傳承輔助平臺由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所與中國科學(xué)院自動化研究所聯(lián)合開發(fā)，該軟件將一般統(tǒng)計法、文本挖掘、關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜系統(tǒng)熵方法等挖掘分析方法加以集成，為名老中醫(yī)經(jīng)驗總結(jié)、醫(yī)案整理和分析、疾病用藥防治規(guī)律分析、中藥應(yīng)用規(guī)律、新藥研發(fā)及處方篩選等方面提供了便利有效的工具［7］。

證素是指通過對證候的辨識而確定的病理本質(zhì)，揭示了辨證的規(guī)律、實質(zhì)與特點［6］76-77。中醫(yī)傳承輔助平臺軟件并未提供證素管理與分析模塊，故本研究借用“中醫(yī)癥狀”項目添加、選擇相應(yīng)的證素信息，完成相關(guān)分析工作。從證素的分布頻率和組合關(guān)聯(lián)分析看，證素“肺”出現(xiàn)在了所有的病案中，正如《景岳全書·咳嗽》所云：“咳證雖多，無非肺病”。“胃、心、腎、脾、肝”等臟腑也出現(xiàn)在了證素分布中，體現(xiàn)了《素問·咳論篇》所說：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”的思想。另外“外風(fēng)、寒、燥、熱、濕”等證素均與六淫外邪相關(guān)，這與《河間六書·咳嗽論》：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽”的認識吻合。從頻率排前及組合關(guān)聯(lián)度較高的“表、痰、陰虛、熱、燥”等證素看出，感染后咳嗽同樣與外感、內(nèi)傷均有相關(guān)，且存在外感、內(nèi)傷同時致病的情況。從這些證素的分布看體現(xiàn)了感染后咳嗽中醫(yī)辨證的復(fù)雜性。

從處方用藥頻次和組合關(guān)聯(lián)上分析，臨床醫(yī)家在治療感染后咳嗽上常用化痰、止咳、平喘、解表、清熱、利水、養(yǎng)陰類藥物，從核心藥物和新方組合挖掘的結(jié)果分析，以健脾化濕養(yǎng)陰為主的陳皮、半夏、地骨皮、茯苓組合，以疏風(fēng)清熱為主的連翹、黃芩、金銀花、柴胡、白前組合，以溫陽活血通絡(luò)為主的全蝎、當(dāng)歸、肉桂、穿山甲組合，以理氣化痰為主的薏苡仁、甘草、海蛤殼、枳殼組合，以清肺降氣為主的桑葉、枇杷葉、杏仁、五味子組合，與頻率排前以及組合關(guān)聯(lián)度較高的證素較為一致，充分體現(xiàn)了外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽同治的思想，這為臨床對感染后咳嗽中醫(yī)的治療與研究提供了有益的線索。基于文獻龐大數(shù)據(jù)庫的研究，不僅能避免地域性、時間性對本病發(fā)病的差異影響，還能減少不同醫(yī)生的主觀因素，對本病的認知、辨證、治療上產(chǎn)生積極的影響。