“三二一”醫(yī)聯(lián)體綜合管理模式對社區(qū)糖尿病患者代謝指標(biāo)的影響

金琳莉 狄春明 鹿斌 劉思穎

摘 要 目的：探索上海市靜安區(qū)“三二一”醫(yī)聯(lián)體綜合管理模式對社區(qū)糖尿病患者代謝指標(biāo)的影響。方法：2012年至2016年末對641名上海曹家渡社區(qū)糖尿病患者實施“三二一”綜合管理模式，平均年齡（68.98±7.33）歲，平均病程（12.57±7.06）年，平均隨訪時間為（2.24±2.04）年。觀察管理前后空腹血糖（FPG）、餐后血糖（PPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂水平的變化。結(jié)果：通過“三二一”綜合管理模式的管理，社區(qū)糖尿病患者的FPG、PPG、HbA1c、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平均比管理前下降，高密度脂蛋白膽固醇水平比管理前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：糖尿病“三二一”綜合管理模式有助于改善社區(qū)糖尿病患者代謝指標(biāo)。

關(guān)鍵詞 糖尿??；醫(yī)聯(lián)體；綜合管理；代謝指標(biāo)

中圖分類號：R587.1 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）18-0035-03

Influence of “321” comprehensive management mode of medical treatment alliance on metabolic indexes of diabetic patients in the community

JIN Linli1， DI Chunming1， LU Bin2， LIU Siying2

（1. General Medical Department of Caojiadu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200042， China； 2. Endocrine Department of Huashan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To explore the influence of “321” comprehensive management mode of the medical treatment alliance on metabolic indexes of diabetic patients in Jingan District， Shanghai. Methods： From 2012 to the end of 2016， 641 patients with diabetes in Caojiadu Community， Shanghai were under the “321” comprehensive management mode， with an average age （68.98±7.33） years and an average course of disease （12.57±7.06） years. The time of follow-up was （2.24±2.04） years. The changes of fasting blood glucose（FPG）， postprandial blood glucose（PPG）， glycosylated hemoglobin（HbA1c） and blood lipid level before and after administration were observed. Results： The levels of FPG， PPG， HbA1c， total cholesterol and low density lipoprotein cholesterol in the community patients with diabetes were lower than those before the management through the management of the “321” comprehensive management mode， the level of high-density lipoprotein cholesterol was higher than that before management， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： The “321” comprehensive management mode of diabetes helps to improve metabolic indexes of diabetes patients in Caojiadu Community.

KEY WODS diabetes； medical treatment alliance； comprehensive management； metabolic indexes

目前我國糖尿病的患病率已經(jīng)高達11.7%[1]。糖尿病的三級預(yù)防是我國目前防控社區(qū)糖尿病的重要策略。2011年底上海靜安區(qū)開始探索建立糖尿病“三二一”綜合防治管理模式，建立了以三級醫(yī)院（華山醫(yī)院）為引導(dǎo)，二級醫(yī)院（靜安區(qū)中心醫(yī)院）為保障和一級醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為基礎(chǔ)的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體對糖尿病患者進行三級預(yù)防。本文旨在分析靜安區(qū)糖尿病“三二一”綜合管理模式對于社區(qū)糖尿病患者代謝指標(biāo)的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究以2012年至2016年末在上海曹家渡社區(qū)接受“三二一”綜合管理模式管理的糖尿病患者641人為研究對象，平均年齡（68.98±7.33）歲，平均病程（12.57±7.06）年，平均隨訪時間為（2.24±2.04）年。其中男性310人，占48.36%；女性331人，占51.64%。有糖尿病家族史492人，占76.76%；吸煙者105人，占16.38%；飲酒者64人，占9.98%。糖尿病患者合并高血壓330人，占51.48%；合并血脂異常293人，占45.71%；合并冠心病165人，占25.74%。

1.2 方法

1.2.1 區(qū)域醫(yī)聯(lián)體管理構(gòu)架與流程

上海市靜安區(qū)于2011年底構(gòu)建了以三級醫(yī)院（華山醫(yī)院）為引導(dǎo)，二級醫(yī)院（靜安區(qū)中心醫(yī)院）為保障，一級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為基礎(chǔ)的“三二一”醫(yī)聯(lián)體模式。在社區(qū)固定日開展糖尿病門診，不同級別醫(yī)院的醫(yī)生聯(lián)合對患者進行診療管理。

1.2.2 患者管理流程

糖尿病患者和糖耐量異?；颊咴谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成糖尿病足、糖化血紅蛋白、及尿微量白蛋白/肌酐的篩查；在二級醫(yī)院完成眼底糖尿病神經(jīng)病變、血管硬化等并發(fā)癥篩查；在三級醫(yī)院主要針對特殊需求檢查，如糖尿病自身抗體檢查、線粒體DNA突變檢查、冠脈CTA檢查、頭顱MRA加彌散加權(quán)等。二級醫(yī)院和三級醫(yī)院還負責(zé)嚴(yán)重并發(fā)癥患者的住院診療及特殊檢查。

1.2.3 研究方法

上海曹家渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在管理后的1個月、3個月、6個月、12個月對患者進行隨訪。由華山醫(yī)院、靜安區(qū)中心醫(yī)院和曹家渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生組成的醫(yī)療團隊共同完成對患者的個性化指導(dǎo)，重點關(guān)注和指導(dǎo)入組時或前次隨訪中未達標(biāo)的指標(biāo)。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病的診斷根據(jù)美國糖尿病協(xié)會（ADA）2010年診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖（PPG）≥11.1 mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息狀態(tài)下收縮壓（SBP）≥140 mmHg或舒張壓（DBP）≥90 mmHg。糖尿病相關(guān)并發(fā)癥診斷根據(jù)中國2型糖尿病防治指南[3]。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

糖尿病患者的FPG、PPG和HbA1c平均水平均低于管理前（P<0.05）?？偰懝檀迹═C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）的平均水平均低于干預(yù)前，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）的平均水平高于干預(yù)前（P<0.05），三酰甘油（TG）的平均水平與管理前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。SBP的平均水平低于干預(yù)前（P<0.05），DBP的平均水平與管理前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

糖尿病等慢性非傳染性疾病是目前威脅人類壽命和影響生活質(zhì)量的主要原因，同時也成為患者家庭和社會的重要負擔(dān)。只有對糖尿病及其并發(fā)癥的包括血糖和糖尿病的多種危險因素的全面控制，以及生活方式的全面改善，才能有效延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[4]。

在實施“三二一”綜合管理模式之前，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對于糖尿病等慢性病的基層防控和管理做了大量的探索[5-7]。社區(qū)醫(yī)生對于糖尿病等慢性病防控的優(yōu)勢在于長期在社區(qū)的影響力以及與社區(qū)患者的緊密聯(lián)系程度。靜安區(qū)糖尿病“三二一”綜合防治管理模式充分發(fā)揮了社區(qū)醫(yī)生的這一優(yōu)勢，并使二級醫(yī)院充分發(fā)揮了承上啟下的作用，承擔(dān)了糖尿病患者常見并發(fā)癥的篩查工作，極大的利用了自身的地理位置及資源優(yōu)勢，既緩解了三級醫(yī)院的壓力，同時又保證了患者的管理和并發(fā)癥篩查和治療。在社區(qū)的專病門診過程中，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和一級醫(yī)院的醫(yī)生共同出診，在對患者共同制定管理方案的同時，給社區(qū)醫(yī)生傳授了醫(yī)療知識，提升了社區(qū)醫(yī)生的診療水平，也提高了糖尿病患者的自我管理水平。本研究結(jié)果顯示，糖尿病“三二一”綜合防治管理模式中，各級醫(yī)院各司其職，有助于改善社區(qū)糖尿病患者的代謝指標(biāo)。

參考文獻

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