影響新生兒聽(tīng)力篩查假陽(yáng)性率的研究進(jìn)展

石慶慧 王琴琴 歐源

【摘 要】新生兒聽(tīng)力篩查作為全國(guó)普查項(xiàng)目，其假陽(yáng)性率直接影響了篩查質(zhì)量，引起假陽(yáng)性的原因主要有：耳道因素、內(nèi)噪音因素、新生兒狀態(tài)、技術(shù)及操作因素等，通過(guò)護(hù)理對(duì)策進(jìn)行逐一解決，可達(dá)到降低假陽(yáng)性率，提高初篩通過(guò)率的目的。

【關(guān)鍵詞】聽(tīng)力篩查；假陽(yáng)性率；影響因素

根據(jù)全國(guó)殘疾人調(diào)查統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，目前我國(guó)聽(tīng)力言語(yǔ)殘疾者已達(dá)2780萬(wàn)，并且每年有3萬(wàn)左右聾兒出生[1]。嬰幼兒中聽(tīng)力損傷是常見(jiàn)的先天性缺陷之一，具有0.1%～0.3% 的發(fā)病率[2]，若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，會(huì)影響嬰幼兒語(yǔ)言、智力及情感的正常發(fā)育。而據(jù)世界衛(wèi)生組織估算，約有60%兒童的聽(tīng)力損失是可以避免的。因此，對(duì)聽(tīng)力障礙兒進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)、早治療，可提高聽(tīng)力障礙兒生活質(zhì)量，并極大地減輕家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2016年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)新普通生兒聽(tīng)力篩查初篩陽(yáng)性率規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)為≤10%，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有的地區(qū)的新生兒的初篩陽(yáng)性率為17.52%[3]，有的地區(qū)為6.6%[4]，那么陽(yáng)性率的理想控制范圍到底是多少？本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)測(cè)試人員手法技巧引起篩查假陽(yáng)性的各種原因進(jìn)行分析，并探討其解決護(hù)理對(duì)策，從而達(dá)到降低假陽(yáng)性率的發(fā)生，提高初篩通過(guò)率的目的，并為今后衛(wèi)計(jì)委確定普通新生兒聽(tīng)力篩查初篩陽(yáng)性率標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)，現(xiàn)綜述如下。

1 新生兒聽(tīng)力篩查操作規(guī)范

1.1 測(cè)試人員

從事新生兒聽(tīng)力篩查的測(cè)試人員均取得省級(jí)以上新生兒聽(tīng)力篩查資格證書(shū)，有多年從事新生兒聽(tīng)力篩查的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2 測(cè)試環(huán)境和設(shè)備

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委新生兒聽(tīng)力篩查技術(shù)規(guī)范的要求，新生兒的聽(tīng)力篩查環(huán)境要求通風(fēng)良好、環(huán)境噪聲≤45 dB，禁止家長(zhǎng)說(shuō)話和走動(dòng)，對(duì)于環(huán)境噪音較敏感的新生兒，可以選擇在隔音室進(jìn)行測(cè)試。陳金雅等研究表明[5、6]，控制測(cè)試環(huán)境噪聲，能有效降低噪聲干擾，預(yù)防假陽(yáng)性出現(xiàn)。

目前我國(guó)多數(shù)進(jìn)行新生兒聽(tīng)力篩查都是采用瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射（TEOAE）技術(shù)，使用儀器有：德國(guó)麥克爾公司生產(chǎn)的耳聲發(fā)射儀（ABR）、丹麥Madsen電子公司生產(chǎn)的手持式耳聲發(fā)射篩查儀。這些設(shè)備操作既簡(jiǎn)便快捷，也不會(huì)對(duì)新生兒造成創(chuàng)傷，但隨著篩查的廣泛開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)在使用這些設(shè)備過(guò)程中，由于操作技巧和新生兒自身因素，易產(chǎn)生假陽(yáng)性現(xiàn)象[7]。其假陽(yáng)性結(jié)果對(duì)產(chǎn)婦及其家庭容易產(chǎn)生較大的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)增加出院后的隨訪與復(fù)查，給醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生額外的工作負(fù)擔(dān)。因此，如何提高篩查質(zhì)量，降低假陽(yáng)性率是每個(gè)聽(tīng)力篩查工作者值得重視的問(wèn)題。

2 致假陽(yáng)性相關(guān)影響因素

2.1 測(cè)試時(shí)間因素

羅惠文等研究證明[8]，新生兒出生24～35h初篩不通過(guò)者值大、假陽(yáng)性高，這是因新生兒出生時(shí)間短，新生兒活動(dòng)少，在外耳道可能存積一些羊水、胎脂等，使聽(tīng)力篩查儀的傳導(dǎo)信號(hào)減弱或消失，從而出現(xiàn)“不通過(guò)”的假陽(yáng)性結(jié)果。

2.2 耳道殘積物因素

研究表明[9]，在進(jìn)行聽(tīng)力篩查前進(jìn)行過(guò)耳道護(hù)理的新生兒，其篩查陽(yáng)性率可由80.43%提高至95.23%。這是由于胎兒在母體內(nèi)的生長(zhǎng)環(huán)境充滿羊水，其耳鼻內(nèi)均被羊水灌滿，在出生后鼻咽部的羊水可經(jīng)由啼哭和吸氣等動(dòng)作進(jìn)入中耳，其外耳道內(nèi)也常存留有羊水、胎脂、分泌物等殘積物。另外，新生兒沐浴時(shí)用水也可能濺起滴入其耳道內(nèi)。中耳積液和外耳道內(nèi)殘積物可以削弱耳聲發(fā)射的傳入刺激聲，從而使耳聲發(fā)射顯示信號(hào)減弱或消失，即使其耳蝸功能正常，耳聲發(fā)射的結(jié)果也會(huì)顯示異常。

2.3 耳道畸形因素

張祚瓊的研究證明[10]，對(duì)于先天性耳道狹窄、耳道閉鎖、耳道擠壓變形的新生兒，在進(jìn)行聽(tīng)力篩查時(shí)由于儀器探頭放置時(shí)未完全進(jìn)入耳道或沒(méi)有正對(duì)鼓膜，使耳聲發(fā)射儀信號(hào)傳導(dǎo)受阻，也會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果。

2.4 內(nèi)噪音因素

有研究數(shù)據(jù)表明[5]，內(nèi)噪音可以造成新生兒聽(tīng)力篩查結(jié)果假陽(yáng)性。對(duì)于先天性喉軟骨發(fā)育不良或出現(xiàn)感冒、鼻塞、流涕、測(cè)試過(guò)程中有吸允等情況的新生兒，由于其內(nèi)噪音過(guò)高，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥治療或待其停止吸允進(jìn)入睡眠狀態(tài)后再進(jìn)行聽(tīng)力測(cè)試，最好選擇在新生兒處于熟睡狀態(tài)、撫觸后、沐浴后或喂奶后1小時(shí)左右進(jìn)行測(cè)試，可以有效避免假陽(yáng)性的現(xiàn)象。

2.5 新生兒狀態(tài)

新生兒聽(tīng)力篩查操作規(guī)范規(guī)定，受檢兒需處于安靜狀態(tài)下方能進(jìn)行測(cè)試。萬(wàn)娜等研究也表明[5]，如果新生兒處于饑餓或半睡眠狀態(tài)下，易對(duì)放置探頭等外界刺激較敏感，測(cè)試時(shí)易造成患兒頭部不易固定，導(dǎo)致探頭與耳道不能完全密閉，而出現(xiàn)不通過(guò)現(xiàn)象。

2.6 技術(shù)及操作因素

有研究認(rèn)為[11]，選擇的耳塞大小不適合會(huì)導(dǎo)致測(cè)試時(shí)耳塞與新生兒耳道不密閉；探頭堵塞會(huì)造成測(cè)試時(shí)耳聲發(fā)射信號(hào)傳單受阻；未正確放置探頭則會(huì)發(fā)生測(cè)試時(shí)漏氣現(xiàn)象，這些都是導(dǎo)致出現(xiàn)假陽(yáng)性的原因。

此外，測(cè)試者的操作熟練程度也與測(cè)試結(jié)果有直接關(guān)系。有研究證明[12]，如果測(cè)試者放置探頭動(dòng)作不夠輕柔，就會(huì)刺激新生兒耳道，使新生兒發(fā)生頭部扭動(dòng)等動(dòng)作，這都會(huì)破壞探頭與耳道的密閉性，影響聽(tīng)力篩查的測(cè)試結(jié)果。測(cè)試者操作技術(shù)和安撫新生兒的熟練程度和也影響了測(cè)試的準(zhǔn)確性，越熟練掌握這些技術(shù)，所花的測(cè)試時(shí)間越短，出現(xiàn)新生兒頭部扭動(dòng)影響氣密性的幾率也越小，篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性也越高。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1為避免漏篩，篩查測(cè)試人員一般在48h左右對(duì)新生兒進(jìn)行篩查，盡量避免在出生24～35h進(jìn)行篩查，以提高初篩通過(guò)率高，降低假陽(yáng)性。羅惠文等研究表明[8]，新生兒出生超過(guò)48h后假陽(yáng)性率明顯降低。這是因?yàn)橥舛赖难蛩?、胎脂等?huì)隨著新生兒吞咽及吸允動(dòng)作，通過(guò)顳部肌肉的運(yùn)動(dòng)而排出，使外耳道變通暢，保證篩查儀信號(hào)的有效傳導(dǎo)。但是為什么新生兒聽(tīng)力篩查還有部份要選擇在這些時(shí)間進(jìn)行做，這是受一些因素決定的，有些產(chǎn)婦為了節(jié)省住院費(fèi)用，產(chǎn)后第1～2天要求出院，若不及時(shí)做新生兒聽(tīng)力篩查，就會(huì)出現(xiàn)漏篩，為了不漏篩，對(duì)的確需要早出院的產(chǎn)婦，在新生兒出生24～36 h就做聽(tīng)力篩查了。過(guò)早做聽(tīng)力篩查出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果增多，影響家屬及產(chǎn)婦對(duì)結(jié)果的信任，也加重了部份注重不通過(guò)結(jié)果家屬及產(chǎn)婦的精神負(fù)擔(dān)，因此護(hù)理人員要對(duì)產(chǎn)婦及家屬加強(qiáng)溝通教育，使他們認(rèn)識(shí)到過(guò)早出院，對(duì)產(chǎn)婦健康及新生兒各種預(yù)防接種和各種新生兒篩查都不利，對(duì)那些確實(shí)一定要產(chǎn)后 24 h 出院的產(chǎn)婦，暫不做聽(tīng)力篩查，告知其在新生兒生后滿72h再回醫(yī)院做聽(tīng)力篩查。

3.2黃妙霞等研究認(rèn)為[9]，在進(jìn)行篩查前，測(cè)試者應(yīng)先檢查新生兒外耳道情況，有殘積物的應(yīng)先用消毒棉簽對(duì)新生兒的外耳道進(jìn)行細(xì)致清潔，使耳道保持清潔與干燥，從而最大限度減少耳道環(huán)境對(duì)篩查結(jié)果的不利影響，從而降低聽(tīng)力篩查假陽(yáng)性率，提高聽(tīng)力篩查的一次性通過(guò)率。

3.3一般情況下，測(cè)試時(shí)應(yīng)將新生兒耳廓向后拉起，以方便耳塞置入耳道。而張祚瓊的研究表明[10]，對(duì)于先天性耳道狹窄、耳道閉鎖、耳道擠壓變形的新生兒，可輕拉新生兒耳垂或使其頭部后仰，使耳道完全打開(kāi)、變直，再置入探頭，唯有如此，才能使儀器探頭完全進(jìn)入耳道并正對(duì)鼓膜，使耳聲發(fā)射儀信號(hào)傳導(dǎo)通暢，保證測(cè)試結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.4適當(dāng)降低內(nèi)噪音，有有效降低假陽(yáng)性率。有研究證明[5]：針對(duì)先天性喉軟骨發(fā)育不良的新生兒而言，在進(jìn)行測(cè)試的過(guò)程中，需要準(zhǔn)備一個(gè)枕頭，并將其墊在新生兒的肩下，使新生兒頭處于后仰的狀態(tài)，囑家長(zhǎng)托起新生兒的下頜， 將氣道打開(kāi)， 可減輕呼吸聲，從而有效降低內(nèi)噪音，提高初篩通過(guò)率。感冒、鼻塞、流涕嚴(yán)重者可待癥狀好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行測(cè)試。

3.5新生兒狀態(tài)最佳的測(cè)度結(jié)果是在新生兒自然睡眠狀態(tài)時(shí)獲得。萬(wàn)娜等研究[5]將新生兒睡眠的方法歸納為3種，包括深睡、淺睡、瞌睡。判斷新生兒睡眠狀態(tài)的方法：新生兒在瞌睡時(shí)，眼睛處于半睜的狀態(tài)，且活動(dòng)明顯減少。新生兒在淺睡時(shí)，其呼吸處于不均勻的狀態(tài)，有時(shí)眼瞼搧動(dòng)，偶爾出現(xiàn)哭泣的現(xiàn)象。針對(duì)淺睡狀態(tài)的新生兒而言，需要對(duì)新生兒進(jìn)行有節(jié)奏的安撫，輕撫其頭部，使用大拇指對(duì)其耳垂進(jìn)行安撫，等到新生兒處于完全安靜的狀態(tài)時(shí)，才可以進(jìn)行聽(tīng)力篩查。在進(jìn)行聽(tīng)力篩查的過(guò)程中，將探頭固定，并對(duì)新生兒頭部進(jìn)行撫摸。盡量控制外界環(huán)境的干擾，使新生兒的睡眠更加平穩(wěn)。另外，在進(jìn)行篩查時(shí)，還可以采取喂奶使新生兒更快進(jìn)入深睡眠等措施，使其處于理想的測(cè)試狀態(tài)。因此可選擇在新生兒處于熟睡狀態(tài)、撫觸后、沐浴后或選擇在喂奶后1小時(shí)左右測(cè)試[13～14]。

3.6因人而異安置探頭。探頭在外耳道的正確位置及密閉程度，對(duì)提取耳聲發(fā)射信號(hào)、減少或排除內(nèi)外環(huán)境噪聲都十分重要，正確放置探頭是完成聽(tīng)力篩查的重要環(huán)節(jié)。有研究表明[10、14～15]，對(duì)第1次篩查未通過(guò)的新生兒， 再次檢測(cè)前可先使用電耳鏡了解外耳道的情況。電耳鏡是自帶光源和放大鏡的窺耳器，藉此可看清外耳道的大小、走向， 以便查找未通過(guò)的原因， 根據(jù)耳道結(jié)構(gòu)， 因人而異放置探頭。針對(duì)于喜歡單側(cè)臥位的新生兒，需要復(fù)原新生兒的耳道，再進(jìn)行檢測(cè)；針對(duì)耳道呈倒喇叭狀的新生兒，篩查時(shí)應(yīng)將耳塞倒置再置入，這樣才能有效避免漏氣現(xiàn)象。耳塞放置好后，在整個(gè)檢測(cè)過(guò)程中應(yīng)保證耳塞與耳道的密閉性，盡量保持新生兒頭部及耳塞連線固定，不晃動(dòng)。如果一次不通過(guò)，應(yīng)再測(cè)試三次。這樣才有利于提高篩查的質(zhì)量。

此外，測(cè)試人員素質(zhì)也影響聽(tīng)力篩查結(jié)果，篩查測(cè)試人員技術(shù)熟練程度直接影響篩查測(cè)試的準(zhǔn)確性。有研究認(rèn)為[8、17～20]，在都按照新生兒聽(tīng)力篩查操作規(guī)范執(zhí)行的基礎(chǔ)上，熟練的測(cè)試人員能更好掌握探頭與新生兒的外耳道的吻合、探頭與耳壁之間封閉。由于使用的儀器只能在測(cè)試前保證探頭與耳道的密閉性，在測(cè)試過(guò)程中的密閉性是無(wú)法檢測(cè)的，這就要求測(cè)試者有熟練的操作經(jīng)驗(yàn)，在測(cè)試過(guò)程中都要保持新生兒頭部不扭動(dòng)，保證整個(gè)測(cè)試過(guò)程探頭與耳道都處于密閉狀態(tài)，以免出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。操作技術(shù)熟練的測(cè)試者不但能讓測(cè)試通過(guò)，還能節(jié)省測(cè)試時(shí)間，提高篩查通過(guò)率。林莉等認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)量管理，醫(yī)院培訓(xùn)和確定聽(tīng)力篩查專職人員，規(guī)范操作，加強(qiáng)操作技術(shù)熟練程度，負(fù)責(zé)聽(tīng)力篩查及聽(tīng)力篩查的質(zhì)量管理。定期對(duì)聽(tīng)力篩查人員進(jìn)行自檢和被檢，嚴(yán)格把握篩查質(zhì)量關(guān)。如：篩查時(shí)間的把握、清潔外耳道的操作、篩查環(huán)境噪音的控制，安撫新生兒技巧，放置探頭技巧等。使篩查質(zhì)量不斷提高。

目前，新生兒聽(tīng)力篩查已納入婦幼保健的常規(guī)檢查項(xiàng)目，如何讓測(cè)試者熟練掌握聽(tīng)力篩查的操作技巧，提高篩查通過(guò)率，減少重復(fù)測(cè)試及假陽(yáng)性率的發(fā)生是各篩查機(jī)構(gòu)面臨的主要問(wèn)題。在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況出發(fā)，因人而異的選擇測(cè)試手法，嚴(yán)格執(zhí)行操作程序， 并在工作中不斷改進(jìn)操作方法，去除影響新生兒聽(tīng)力篩查質(zhì)量的相關(guān)因素， 有針對(duì)性地采取護(hù)理對(duì)策， 提高初篩通過(guò)率， 降低假陽(yáng)性率，提高初篩檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效率。此外，測(cè)試者的專業(yè)技能和心理素質(zhì)等也是影響篩查結(jié)果的原因之一，測(cè)試者要適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展，不斷提高自己的專業(yè)技能，從而降低假陽(yáng)性率。

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