魏曉秋
【關(guān)鍵詞】射頻消融術(shù);急性心包填塞;護(hù)理
射頻消融術(shù)(catheter radiofrequency ablation),是利用電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)某一部位釋放射頻電流而導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌的凝固性壞死,從而破壞某些快速心律失常起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。射頻消融目前為一項(xiàng)安全、有效的治療心律失常的介入方法。雖偶有損傷心肌致急性心包填塞的發(fā)生,發(fā)生率很低,據(jù)統(tǒng)計(jì)國內(nèi)僅為0.63%[1]。但是其最嚴(yán)重 的并發(fā)癥之一,常危及生命。
1 病歷介紹
患者女性 ,65歲 ,因陣發(fā)性心悸 ,加重一周,余于 2011年7月7日人 院。8年前無誘因出現(xiàn)心慌,自覺心跳不齊,自測(cè)脈搏有偷聽,無黑朦,暈厥。查體 :T36.1°C,P62次/份,R20次/份 ,BP134/63mmHg。心電圖:頻發(fā)室早,動(dòng)態(tài)心電圖:短陣室速,24小時(shí)室早32246個(gè),(475次成對(duì)室早),2陣短陣室速,口服可達(dá)龍無顯效。右下肢靜脈曲張30年。人院初步診斷:頻發(fā)室早(成對(duì)),短陣室速。入院后給予陪他樂克12.5mg、鎮(zhèn)源膠囊0.5g口服,抗室早?;颊哂猩漕l消融術(shù)指證,無手術(shù)禁忌癥,完善術(shù)前各項(xiàng)檢查,并向患者及家屬交待手術(shù)成功率在70%-90%左右,術(shù)中可能出現(xiàn)心律失常等并發(fā)癥。于 2011年 7月 12日在 局麻下行心臟電生理檢查和射頻消融術(shù)。電生理檢查示:右側(cè)流出道偏游離壁室性早搏。術(shù)中見心影搏動(dòng)減弱,BP80/55mmHg考慮心包填塞,透視下急行心包穿刺,終止手術(shù),留置豬尾導(dǎo)管,抽出不凝血液600ml,回輸500ml,反復(fù)心臟超聲提示少量心包積液,鹽酸布桂嗪100mg肌注,動(dòng)態(tài)觀察3小時(shí),積液量無明顯增加,患者血壓160/90mmHg 心率80次/份,返回監(jiān)護(hù)病房,血流動(dòng)力 學(xué)穩(wěn)定,中心靜脈壓 8~12 cmH2O;床邊 x線胸片未見明顯 異常。予抗炎 、改善心功能癥狀,支持治療病情 穩(wěn)定 ,1天后拔出豬尾導(dǎo)管 。術(shù)后6天出院。藥物輔助治療,隨訪3個(gè)月,時(shí)有心慌,心率慢時(shí)室早較多,心率快時(shí)室早少,根據(jù)病情另擇日期行射頻消融術(shù)。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前了解病情 護(hù)士對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 ,做到心中有數(shù),如氣胸、血胸、血腫 、心律失常、心臟穿孔、心包填塞等,熟悉手術(shù)操作步驟和方法,準(zhǔn)備好急救物品及藥物。
2.2 術(shù)后護(hù)理 予心電、血壓監(jiān)護(hù),密切觀察心率、節(jié)律、血壓及呼吸的變化,前 2小時(shí)每 30分鐘測(cè)血壓 1次,以后每小時(shí)1次,隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備,備好藥品及物品,如除顫器、起搏器及心包穿刺的用物,如出現(xiàn)血壓下降 ,心率減慢 ,面色蒼白 、大汗 、呼吸困難等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生。做到發(fā)現(xiàn)及時(shí),處理及時(shí)。
2.3 心包穿刺引流 心包穿刺引流是緩解心包填塞的首要方法 ,立即配合醫(yī)生行心包穿刺放液,解除心包填塞癥狀 ,穿刺過程中,密切觀察心電示波、呼吸、血壓、面色、神志的變化,并準(zhǔn)確記錄抽液的性質(zhì)、顏色、量等,出血量較大,給予自體血液回輸,穿刺后如心包填塞癥狀不能緩解或繼續(xù)出血,立即于外科聯(lián)系手術(shù)治療。本例患者經(jīng)出血回輸后,用6F豬尾導(dǎo)管放人心,包引流后 ,沒有繼續(xù)出血及病情加重 ,考慮穿孔較小 ,漏出心包速度慢所致 。避免了開胸手術(shù)。
2.4 心包腔引流管的護(hù)理 留置管一般保留2— 4 d,最長(zhǎng)不超過7 d,注意保持引流通暢,固定妥善,每天予肝素生理鹽水沖洗引流管 2~3次,觀察引流液的顏色 、性質(zhì)、量。
2.5 注意觀察 心包引流處敷料有無滲血 、滲液 , 每天換藥一次 。術(shù)后的各項(xiàng)操作應(yīng)遵守?zé)o菌原則 ,本例患者于術(shù)后第1天 ,豬尾導(dǎo)管無滲血滲液 ,無活動(dòng)性出血。
2.6 預(yù)防感染 監(jiān)護(hù)室注意保持空氣流通 ,每日進(jìn)行紫外線空氣消毒 ,保持病房整潔 ,限制探視 ,防止交叉感染 。嚴(yán)密觀察傷口情況有無紅腫加劇、波動(dòng)感及膿性分泌物,監(jiān)測(cè)生命體征尤體溫的變化。
2.7 心理護(hù)理 術(shù)前評(píng)估患者的心理 ,向患者及家屬做有關(guān)消融治療的介紹 ,讓其了解手術(shù)目的,性質(zhì) ,操作過程 ,以及并發(fā)癥 ,解除焦慮心理 ,使其愉快接受手術(shù)。由于手術(shù)意外產(chǎn)生發(fā)癥,,對(duì)患者身心造成了一定的刺激 ,患者緊張恐懼,消極 ,淡漠 ,我們加強(qiáng)與患者的溝通 ,常守護(hù)在患者床邊 ,及時(shí)了其心理變化和要求 ,用誠懇的態(tài)度 ,親切的安慰以及耐心的解釋 ,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣 ,積極配合治療 。
總之,心包填塞為射頻消融術(shù)危急的并發(fā)癥極為少見 ,一但發(fā)生將嚴(yán)重威脅患者生命 。因此 ,不管是導(dǎo)管室還是病房醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握其臨床表現(xiàn),護(hù)士術(shù)前須做好充分的健康指導(dǎo),術(shù)中和術(shù)后密切觀察病情變化.及早判斷心包填塞的發(fā)生,及時(shí)發(fā)現(xiàn)心包填塞先兆、排除心包填塞的可能 性。一旦證實(shí)有心包填塞伴血流動(dòng)力學(xué)障礙,在 x線和造影劑介導(dǎo)下 ,立即進(jìn)行心包穿刺引流,并回輸引流出來的血液 ,以防患者血容量丟失。積極有準(zhǔn)備的護(hù)理配合則是及時(shí)診斷與搶救成功的關(guān)鍵因素之一 。
致謝:感謝沈陽軍區(qū)總院心內(nèi)科CCU提供病例。
參考文獻(xiàn)
[1]張維君,姜騰勇.心導(dǎo)管學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社[M].2005.657