游離穿支皮瓣在老年患者四肢皮膚缺損中的應(yīng)用

王先早

【摘要】 目的：觀察游離穿支皮瓣在老年患者四肢皮膚缺損中的應(yīng)用效果。方法：選取2015年5月-2017年10月筆者所在醫(yī)院收治的90例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各45例，觀察組采取股前外側(cè)游離穿支皮瓣修復(fù)，對照組采取植皮修復(fù)，比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療費(fèi)用、皮瓣成活率、保護(hù)感覺恢復(fù)率及并發(fā)癥發(fā)生情況（皮瓣感染、皮瓣壞死、肌力異常、穿支血管變異等）。結(jié)果：觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，住院時(shí)間短于對照組，治療費(fèi)用少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組皮瓣成活率與保護(hù)感覺恢復(fù)率分別為95.56%和93.33%，顯著高于對照組的82.22%和77.78%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，顯著低于對照組的17.78%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：游離股前外側(cè)穿支皮瓣具有蒂長、徑粗、血管解剖變異小的優(yōu)點(diǎn)，且定位方便、切取容易、皮瓣血供充分，治療四肢皮膚缺損可取得良好效果，雖手術(shù)時(shí)間略長，但術(shù)后恢復(fù)快，可縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用，皮瓣成活率高，對供區(qū)影響小，術(shù)后并發(fā)癥少，效果優(yōu)于腹部或小腿后部植皮修復(fù)治療，具有較大的應(yīng)用前景。

【關(guān)鍵詞】 游離穿支皮瓣； 老年； 四肢皮膚缺損； 修復(fù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.19.057 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）19-0-02

皮膚缺損為常見四肢損傷，且相當(dāng)一部分為老年患者，伴各類基礎(chǔ)疾病，病情復(fù)雜，治療更為棘手。考慮到四肢的功能性，采取合適的治療手段修復(fù)皮膚與軟組織損傷可有效促進(jìn)患者患肢形態(tài)與功能的恢復(fù)[1]。臨床早期多采取植皮修復(fù)，但存在較多弊端，如影響美觀、供區(qū)感覺異常等[2]。近年來，顯微技術(shù)快速發(fā)展，游離組織修復(fù)四肢皮膚缺損也逐漸得到應(yīng)用[3]。游離股前外側(cè)皮瓣具有諸多優(yōu)勢，目前已經(jīng)在各種皮膚缺損的修復(fù)治療中得到廣泛應(yīng)用。本研究以筆者所在醫(yī)院2015年5月-2017年10月收治的90例四肢皮膚缺損患者為例，觀察游離穿支皮瓣在老年患者四肢皮膚缺損中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月-2017年10月筆者所在醫(yī)院收治的90例患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）四肢皮膚缺損患者；（2）年齡60歲以上；（3）患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在大面積（面積>整個(gè)股外側(cè)面積70%）的皮膚損壞者；（2）伴感染或炎癥性疾病者；（3）伴嚴(yán)重糖尿病者；（4）植皮時(shí)未發(fā)現(xiàn)較大的穿支血管者。研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各45例。觀察組男26例、女19例；年齡61～76歲，平均（66.35±3.01）歲；缺損面積：2 cm×4 cm～7 cm×13 cm；皮膚缺損原因：交通傷31例、機(jī)器絞傷14例；缺損部位：前臂16例、手背13例、足背10例、足踝6例。對照組男28例、女17例；年齡62～78歲，平均（67.51±4.07）歲；缺損面積：3 cm×

5 cm～6 cm×11 cm；皮膚缺損原因：交通傷30例、機(jī)器絞傷15例；缺損部位：前臂17例、手背14例、足背11例、足踝3例。兩組性別、年齡、皮膚缺損面積、缺損原因等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采取股前外側(cè)游離穿支皮瓣修復(fù)：（1）皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)患者缺損部位設(shè)計(jì)皮瓣，取髂前上棘至髕骨外上緣連線（髂髕線）中點(diǎn)，應(yīng)用彩色多普勒對中點(diǎn)周圍3 cm范圍內(nèi)肌皮動(dòng)脈血流情況進(jìn)行掃查，標(biāo)注第一肌皮動(dòng)脈淺出點(diǎn)，后設(shè)計(jì)皮瓣形狀；（2）皮瓣切取及移植：以闊筋膜張肌遠(yuǎn)端至髕骨上緣7 cm左右，由內(nèi)側(cè)緣將皮瓣及血管蒂切開至深筋膜下，向外側(cè)游離至股直肌與股外側(cè)肌間，肌間隙予以分離，解剖肌皮穿支及皮質(zhì)血管，由外側(cè)向中央游離皮瓣；皮瓣游離時(shí)保留血管蒂及周圍4 cm的寬筋膜蒂，確保皮瓣血運(yùn)；斷蒂后移植至皮膚缺損，受區(qū)行動(dòng)靜脈吻合；皮瓣下留置引流條，供區(qū)直接縫合或縮小創(chuàng)面后予以皮片移植覆蓋；（3）術(shù)后處理：術(shù)后絕對臥床休息，抬高患肢，予常規(guī)抗感染、抗凝、改善微循環(huán)治療，術(shù)后2 d內(nèi)將皮下引流片取出，傷口定期換藥，注意皮下積血情況，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)積極處理。

1.2.2 對照組 采取植皮修復(fù)。先清理創(chuàng)面，行傳統(tǒng)一期創(chuàng)面處理，后擇期腹部或小腿后部植皮手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 手術(shù)情況 比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間與治療費(fèi)用。

1.3.2 修復(fù)效果 比較兩組皮瓣成活率；采用Moberg分級評估患者感覺神經(jīng)，分為S0～S4級，≥S3級定義為感覺恢復(fù)良好，比較兩組保護(hù)感覺恢復(fù)率。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮瓣感染、皮瓣壞死、肌力異常、穿支血管變異等，比較并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，當(dāng)理論頻數(shù)<5時(shí)采取連續(xù)矯正卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，住院時(shí)間短于對照組，治療費(fèi)用少于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組修復(fù)效果比較

觀察組皮瓣成活率與保護(hù)感覺恢復(fù)率分別為95.56%、93.33%，均顯著高于對照組的82.22%、77.78%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組皮瓣感染、皮瓣壞死、肌力異常、穿支血管變異的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，顯著低于對照組的17.78%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

*表示連續(xù)校正卡方值。

3 討論

本研究中，觀察組皮瓣成活率95.56%，顯著高于對照組82.22%（P<0.05）。血運(yùn)障礙是皮瓣壞死的主要原因，多與老年患者血管及全身營養(yǎng)條件欠佳有關(guān)[4]。術(shù)后應(yīng)予連續(xù)吸氧，適當(dāng)延長抗凝、解痙藥物應(yīng)用時(shí)間，出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)欠佳時(shí)及時(shí)處理，必要時(shí)可采取探查手術(shù)。股前外側(cè)穿支皮瓣無需切取大面積闊筋膜，更皮瓣更易成活，加之股前外側(cè)穿支皮瓣血管蒂長、血管粗大，便于血管吻合與血液充分供應(yīng)，也為皮瓣的成活創(chuàng)造有利條件[5]。另外，觀察組的保護(hù)感覺恢復(fù)率達(dá)93.33%，顯著高于對照組77.78%（P<0.05），原因在于股前外側(cè)穿支皮瓣的皮下組織豐富，不切取肌肉，供區(qū)運(yùn)動(dòng)功能不受影響[6]。此外，股前外側(cè)穿支皮瓣取皮厚度薄，可減少臃腫，并結(jié)合植皮需求調(diào)整厚度，對手背、足背等較薄部位的皮膚尤為合適[7]。

皮瓣感染與壞死為術(shù)后常見并發(fā)癥，主要與老年患者抵抗力差，創(chuàng)面處理不徹底，提早行皮瓣移植手術(shù)等因素有關(guān)[8]。積極采取術(shù)前需完善相關(guān)檢查、改善患者身體的抵抗力及耐受力、對基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療與控制等措施可有效減少術(shù)后并發(fā)癥。老年人為特殊群體，生理及心理對手術(shù)的承受能力都比年輕人低，增加了皮瓣術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，故老年患者應(yīng)充實(shí)術(shù)前充分評估，術(shù)后應(yīng)用多普勒積極監(jiān)測皮瓣穿支血管血流情況，避免血運(yùn)異常[9-10]。另外，老年患者多合并心腦血管、內(nèi)分泌等疾病易致血管壁硬化、血液黏稠，血管壁彈性差、脆性大，吻合時(shí)易致血管壁撕裂，增加了手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。故術(shù)中應(yīng)謹(jǐn)慎操作，避免血管張力過大。切取皮瓣時(shí)盡量保留較粗的淺靜脈，與受區(qū)淺靜脈吻合。游離皮瓣移植前，徹底處理干凈創(chuàng)面，必要時(shí)可多次清創(chuàng)和VSD負(fù)壓引流改善創(chuàng)面，以減少感染。筆者通過本研究體會到：應(yīng)盡量在血管周圍進(jìn)行股神經(jīng)外側(cè)肌肌支的分離，以減輕血管損傷。另外，皮瓣大小不宜>8 cm，否則縫合后可能因張力過大引起血管受壓而導(dǎo)致植皮缺血壞死?？祽c林等[13]的研究顯示，股后外側(cè)穿支皮瓣具有明顯解剖特征，在皮膚缺損中的應(yīng)用具有滿意效果，與本研究結(jié)論一致。鄒永通等[14]的研究表明，股前外側(cè)穿支皮瓣移植在四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用具有較高的皮瓣成活率，且對供區(qū)影響輕，并發(fā)癥少，與本研究結(jié)論相符。

綜上所述，游離股前外側(cè)穿支皮瓣具有蒂長、徑粗、血管解剖變異小、定位方便、切取容易、皮瓣血供充分等優(yōu)勢，治療四肢皮膚缺損可取得良好效果，雖手術(shù)時(shí)間略長，但術(shù)后恢復(fù)快，可縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用，皮瓣成活率高，對供區(qū)影響小，術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-01-19）