探討經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果觀察

李永洪

【摘要】 目的：觀察對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石的患者采取經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的臨床療效。方法：將筆者所在醫(yī)院2015年10月-2017年10月收治的72例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，隨機(jī)數(shù)字法分成兩組，每組36例。對(duì)照組采取經(jīng)皮腎鏡下碎石7 d后實(shí)施輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，試驗(yàn)組采取經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)同時(shí)進(jìn)行。將兩組患者術(shù)中情況（出血量、手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間）、術(shù)后情況（住院時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、總費(fèi)用）、術(shù)后3 d與1個(gè)月清石例數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果：兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)切口長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、總費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組3 d清石率91.67%，1個(gè)月清石率100%，優(yōu)于對(duì)照組的58.33%、80.56%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.55%，低于對(duì)照組的25.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石患者，采取經(jīng)皮腎結(jié)石聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，提高患者清石率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，效果理想，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜性腎結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡； 輸尿管軟鏡鈥激光碎石； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.19.016 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）19-00-03

The Clinical Efficacy of Percutaneous Nephrolithotomy Combined with Flexible Ureteroscope Holmium Laser Lithotripsy in Treatment of Complex Renal Calculi/LI Yonghong.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（19）：-37

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy for patients with complex renal calculi.Method：A total of 72 patients with complex renal calculi in the authors hospital from October 2015 to October 2017 were randomly divided into two groups，with 36 cases in each group.The control group was treated with ureteroscope holmium laser lithotripsy after 7 days of the percutaneous nephrolithotripsy，and the experimental group was performed by percutaneous nephroscope and ureteroscopy holmium laser lithotripsy.The operation circumstances （bleeding volume，surgical incision，operation time），postoperative conditions （hospitalization time，postoperative bed time，total cost），postoperative 3 d and 1 months of stone clearing cases and the incidence of complications were compared.Result：There were no significant differences in the amount of bleeding and the length of surgical incision between the two groups（P>0.05）.The time of operation， the time of getting out of bed after operation， the hospital lization time and the total cost of the test group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.In the experimental group，the clearance rate of 3 days was 91.67%，the clearance rate of 1 month was 100%，which were better than 58.33%，80.56% in the control group，and the complication rate was 5.55%，lower than 25.00% in the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：For patients with complicated renal calculi，percutaneous nephrolithiasis combined with ureteroscopic holmium laser lithotripsy can significantly shorten the time of operation，the time of after operation and the time of hospitalization，reduce the cost of hospitalization，improve the rate of stone clearance，reduce the incidence of postoperative complications，and be worthy of clinical application.

【Key words】 Complex renal calculi； Percutaneous nephrolithotomy； Flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy； Curative effect

First-authors address：Zizhong Peoples Hospital，Zizhong 641200，China

在身體各個(gè)器官中，很多器官容易發(fā)生結(jié)石，其中以腎結(jié)石治療難度較大。在治療上，首選手術(shù)治療，其中開放性手術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)均可能損害腎臟，而經(jīng)皮腎鏡手術(shù)（percutaneous renal lens，PCNL）療效雖佳，但結(jié)石殘余率較高[1-2]。在腎結(jié)石治療中，或多或少存在安全與有效不可兼得的兩難選擇。輸尿管軟鏡技術(shù)（soft mirror technique of ureter，RIRS）對(duì)直徑較小的結(jié)石效果較佳，但是對(duì)直徑較大的結(jié)石，尚需臨床研究證實(shí)。對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療上，采取兩種手術(shù)方式聯(lián)合治療可獲得較好的結(jié)石清除率，但是采取同時(shí)使用還是分次手術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一定論[3]。將筆者所在醫(yī)院2015年10月-2017年10月收治復(fù)雜性腎結(jié)石患者72例，隨機(jī)數(shù)字法分成兩組，分別采取經(jīng)皮腎鏡下碎石7 d后實(shí)施輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，以及經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)同時(shí)進(jìn)行，旨在為復(fù)雜性腎結(jié)石患者提供更好的手術(shù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2015年10月-2017年10月收治復(fù)雜性腎結(jié)石患者72例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：筆者所在醫(yī)院或者上級(jí)醫(yī)院腎臟彩超、CT、MRI或靜脈腎盂造影檢查結(jié)合患者癥狀，符合復(fù)雜性腎結(jié)石診斷；可耐受麻醉、手術(shù)治療；臨床資料完整；經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。知情同意書完成簽署[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他臟器衰竭；凝血功能障礙；大出血；精神異常；麻醉禁忌證；高血壓；神經(jīng)功能障礙及心功能不全；嚴(yán)重泌尿系感染；精神異常[5]。隨機(jī)數(shù)字法分成兩組，每組36例。采取經(jīng)皮腎鏡下碎石7 d后實(shí)施輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)為對(duì)照組，男21例，女15例；患病時(shí)間1.50～16.2個(gè)月，平均（8.6±0.9）個(gè)月；年齡28～73歲，平均（40.8±2.9）歲；位置：腎下盞結(jié)石16例，腎中上盞結(jié)石12例，腎盂結(jié)石8例；最大徑1.7～4.6 cm，平均（2.2±0.4）cm。采取經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)同時(shí)進(jìn)行為試驗(yàn)組，男20例，女16例；患病時(shí)間1.4～16.4個(gè)月，平均（8.8±1.0）個(gè)月；年齡27～72歲，平均（40.1±2.7）歲；位置：腎下盞結(jié)石17例，腎中上盞結(jié)石12例，腎盂結(jié)石7例；最大徑1.6～4.7 cm，平均（2.1±0.3）cm。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

術(shù)前：抗生素預(yù)防感染，截石位硬膜外麻醉，患側(cè)輸尿管逆行插管，試驗(yàn)組轉(zhuǎn)截石斜仰臥位，對(duì)照組轉(zhuǎn)為臥位，腰部下墊軟枕使腰部抬高。B超引導(dǎo)穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，送入斑馬導(dǎo)絲，擴(kuò)張至F24，完成經(jīng)皮腎通路的建立。試驗(yàn)組腎鏡取石后直接進(jìn)行輸尿管軟鏡取石，對(duì)照組腎鏡取石術(shù)后7 d左右拔除輸尿管內(nèi)支架后行輸尿管軟鏡取石。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄入組患者術(shù)中發(fā)生的情況，如術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間（從麻醉完成后，實(shí)施手術(shù)時(shí)開始計(jì)算到手術(shù)結(jié)束）；術(shù)后情況：住院時(shí)間、術(shù)后患者術(shù)后下床時(shí)間、患者住院總費(fèi)用，術(shù)后3 d與1個(gè)月清石率及并發(fā)癥發(fā)生率[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2校驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)切口長(zhǎng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但試驗(yàn)組術(shù)后時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、總費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.3 兩組患者術(shù)后3 d及1個(gè)月清石情況與并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組3 d清石率為91.67%，1個(gè)月清石率為100%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.55%。對(duì)照組分別為58.33%、80.56%、25.00%，試驗(yàn)組各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

復(fù)雜性腎結(jié)石的治療多采取手術(shù)治療方式，而以往傳統(tǒng)開放式手術(shù)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較慢，因此患者較易出現(xiàn)并發(fā)癥[7]。隨著臨床微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展迅速，微創(chuàng)手術(shù)的療效及安全性日益增加，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)均屬于微創(chuàng)術(shù)，常用于復(fù)雜性腎結(jié)石的治療中，其具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。經(jīng)皮腎鏡下取石，為微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間較短，患者痛苦小等諸多優(yōu)勢(shì)[10]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，其中使用的輸尿管軟鏡，可彎導(dǎo)光纖維束角度達(dá)到185°～275°，并具備主動(dòng)彎曲和輔助彎曲的功能，方便進(jìn)入腎盞，最大限度探查結(jié)石，提高了復(fù)雜性腎結(jié)石的清除率，降低結(jié)石殘留率[11]。伴隨著臨床使用兩種手術(shù)方式的開展，均取得較好的臨床治療效果及較佳的預(yù)后情況。但臨床應(yīng)用中，亦發(fā)現(xiàn)單一通路取石手術(shù)具有一定的局限性。因此臨床考慮將兩種手術(shù)方式聯(lián)合使用，來(lái)解決這一難題，而手術(shù)治療的方案尚無(wú)統(tǒng)一定論，有學(xué)者認(rèn)為兩種手術(shù)方式同時(shí)進(jìn)行可減少患者二次手術(shù)痛苦，降低手術(shù)進(jìn)行時(shí)間，但是碎石效果尚無(wú)定論。而對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者先采取經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療，術(shù)后7 d后再行給予輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，在一定程度上延長(zhǎng)了患者恢復(fù)時(shí)間。本研究中，兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)切口長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，試驗(yàn)組術(shù)后下床時(shí)間、住院總時(shí)長(zhǎng)、總費(fèi)用均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組3 d清石率為91.67%，1個(gè)月清石率為100%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.55%。對(duì)照組分別為58.33%、80.56%、25.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多考慮為患者進(jìn)行二期手術(shù)增加了患者感染風(fēng)險(xiǎn)，降低了臨床治療效果。但是臨床應(yīng)用中，也應(yīng)觀察患者術(shù)中情況，若經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)時(shí)出現(xiàn)不良并發(fā)癥，則可待患者恢復(fù)后進(jìn)行二期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。對(duì)于輸尿管狹窄者，應(yīng)給予輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)張，以降低因工作鞘置入時(shí)發(fā)生的機(jī)械性損傷。筆者認(rèn)為在患者術(shù)后，亦應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生。本組研究結(jié)果與桂定文，楊嗣星，張青漢等[4]研究結(jié)果相近。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石患者，采取經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及住院時(shí)間，減少住院總費(fèi)用，提高患者清石率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，效果理想，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-05-07）