我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理實(shí)踐和干預(yù)措施探討

黎賽 盛小燕 梁椅文 張?chǎng)? 彭康

摘 要 目的：加強(qiáng)我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理，控制藥品費(fèi)用的增長(zhǎng)。方法：完善原輔助用藥目錄，制定《臨床科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理規(guī)定》等規(guī)章制度，建立《重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄》，同時(shí)結(jié)合建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品動(dòng)態(tài)/預(yù)警監(jiān)控機(jī)制、實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例責(zé)任制、開展處方和醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、完善獎(jiǎng)懲措施等藥事管理干預(yù)措施，建立全方位、多角度的管控體系，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行管理。對(duì)我院臨床科室2017年1-6月（干預(yù)前）與2017年7-12月（干預(yù)后）相關(guān)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用情況進(jìn)行分析。結(jié)果：干預(yù)后，我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額與干預(yù)前比較整體降幅達(dá)39.96%，其使用金額在全院藥品中所占比例降幅達(dá)36.02%（由干預(yù)前的23.68%降至15.15%）；全院人均重點(diǎn)監(jiān)控藥品費(fèi)用下降48.41%，藥占比由干預(yù)前的42.93%下降至32.23%；使用金額排名前20位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品中有16種使用金額較干預(yù)前不同程度地下降；22個(gè)臨床科室中重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控線的科室由干預(yù)前的20個(gè)減至8個(gè)，大部分臨床科室的重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例均明顯下降。通過(guò)專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，處方和醫(yī)囑抽查數(shù)量大幅增加，相應(yīng)的不合理用藥情況也更多地被發(fā)現(xiàn)。結(jié)論：我院采取重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理措施后，藥品費(fèi)用得到大幅降低，重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用金額、比例均明顯下降，能更有效地發(fā)現(xiàn)不合理用藥問(wèn)題，并減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞 重點(diǎn)監(jiān)控藥品；藥事管理；藥占比；輔助用藥；合理用藥

中圖分類號(hào) R95 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）22-3029-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.22.02

ABSTRACT OBJECTIVE： To strengthen the management of key monitoring drugs in our hospital， and to control the increase of drug cost. METHODS： The former auxiliary directory was improved， and the key monitoring drugs were managed by formulating regulations and systems as Provisions for Key Monitoring Drug Management in Clinical Departments， constructing Key Monitoring Drugs List， adopting pharmaceutical administration intervention measures， such as establishing key monitoring drug dynamics/early warning monitoring mechanism， implementing responsibility system of key monitoring drug proportion， developing special comment on prescription and medical order， improving policy of awards and penalties， establishing omni-directional and multi-angle control system. The application of key monitoring drugs was analyzed in clinical departments of our hospital during Jan.-Jun. 2017 （before intervention） and Jul.-Dec. 2017 （after intervention）. RESULTS： After intervention， consumption sum of key monitoring drugs decreased by 39.96%， compared with before intervention； the proportion of key monitoring drugs in all drugs decreased by 36.02% （decreasing from 23.68% before intervention to 15.15%）. The per capita cost of key monitoring drugs decreased by 48.41%， and drug ratio decreased from 42.93% to 32.23%. Among top 20 key monitoring drugs in the list of consumption sum， consumption sum of 16 kinds were decreased to different extents. Among 22 departments， the number of clinical departments with the proportion of key monitoring drugs over standard monitoring lines decreased from 20 before intervention to 8. The proportion of key monitoring drugs decreased significantly in most clinical departments. Through special comments， the number of prescriptions and medical orders checking had increased significantly， and the corresponding unreasonable drug use had been found more. CONCLUSIONS： After adopting key monitoring drug management measures in our hospital， drug cost have been greatly reduced， and consumption sum and proportion of key monitoring drugs have been decreased significantly so as to more effectively find out irrationality of drug use and relieve patients medical treatment burden.

KEYWORDS Key monitoring drugs； Pharmaceutical administration； Drug ratio； Adjuvant drug；Rational drug use

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入推進(jìn)，如何應(yīng)對(duì)取消藥品加成、降低藥占比等政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的影響，如何減輕患者用藥負(fù)擔(dān)、緩解“看病貴”的問(wèn)題，已經(jīng)成為醫(yī)療行業(yè)和大眾關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。其中，輔助用藥濫用的現(xiàn)象受到各方關(guān)注和重視，已逐漸成為合理用藥管理中的重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象之一[2]。

為控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等五部委聯(lián)合印發(fā)的《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》指出，應(yīng)“建立對(duì)輔助用藥、醫(yī)院超常使用的藥品的跟蹤監(jiān)控制度，明確需要重點(diǎn)監(jiān)控的藥品品規(guī)數(shù)”[3]。國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見》中明確指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)需重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控輔助用藥和醫(yī)院超常使用藥品，建立處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)師約談制度[4]?！睆V東省衛(wèi)生計(jì)生委等五部門聯(lián)合出臺(tái)的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的實(shí)施方案》要求廣東省公立醫(yī)院的藥占比下降至30%[5]。

南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）依照國(guó)家和廣東省對(duì)于輔助用藥的監(jiān)控政策要求，針對(duì)目前輔助性藥品臨床使用不規(guī)范、不合理的現(xiàn)象，于2017年7月1日出臺(tái)了《臨床科室輔助用藥管理規(guī)定》，制定了輔助用藥目錄并實(shí)施相應(yīng)監(jiān)管措施。但在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在輔助用藥的定義和范圍較模糊的問(wèn)題。如某些輔助用藥在某些科室或?qū)τ谀承┘膊?lái)說(shuō)是治療性用藥，故對(duì)其數(shù)量和金額的控制始終存在“摁下葫蘆又起瓢”的現(xiàn)象；而且輔助用藥的定義和稱謂可能會(huì)引起患者和社會(huì)大眾不必要的誤解。

2017年12月12日，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《關(guān)于建立全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)藥品監(jiān)控制度的通知》（以下簡(jiǎn)稱“《通知》”），首次提出“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”的概念和遴選標(biāo)準(zhǔn)，明確要求全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立并完善重點(diǎn)藥品監(jiān)控制度，加強(qiáng)重點(diǎn)藥品監(jiān)控力度，有效控制藥費(fèi)不合理增長(zhǎng)，促進(jìn)合理用藥[6]。根據(jù)這一要求，我院將“輔助用藥”更名為“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”（本文統(tǒng)一使用后一名稱進(jìn)行介紹），同時(shí)對(duì)原來(lái)的輔助用藥目錄重新進(jìn)行梳理和增刪，形成了《重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄》，并于2018年5月2日制定了《臨床科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱“《規(guī)定》”）。

我院從2017年下半年起，通過(guò)完善原輔助用藥目錄，建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度，建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品動(dòng)態(tài)/預(yù)警監(jiān)控機(jī)制，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例責(zé)任制，開展處方和醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，完善獎(jiǎng)懲機(jī)制等干預(yù)措施，建立起全方位、多角度的重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控體系，取得了較好的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料來(lái)源

通過(guò)“藥師工作站”系統(tǒng)，對(duì)我院住院臨床科室2017年1-6月（干預(yù)前）與2017年7-12月（干預(yù)后）相關(guān)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用情況（包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、使用金額等信息），采用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

2 方法

2.1 增刪原輔助用藥目錄，建立《重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄》

借鑒其他醫(yī)院的做法[7-8]，結(jié)合我院實(shí)際，藥劑科參考《通知》中重點(diǎn)監(jiān)控指導(dǎo)目錄中的67種藥品并根據(jù)該文件中關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)遴選編制重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄的指導(dǎo)原則，對(duì)我院原輔助用藥目錄（包含70個(gè)品規(guī)藥品）進(jìn)行了增刪。經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)科審核、藥事管理委員會(huì)討論、院黨委會(huì)決議，最終確定將109個(gè)品規(guī)的藥品納入我院《重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄》，目錄藥品大致按照能量及營(yíng)養(yǎng)成分補(bǔ)充藥、免疫增強(qiáng)劑、腦循環(huán)及促智藥、活血化瘀藥、抗腫瘤輔助藥、中藥注射劑和其他分為七大類，詳見圖1。

2.2 藥事管理干預(yù)措施

2.2.1 先后建立臨床科室輔助用藥和重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度 我院于2017年7月和2018年5月先后制定了《臨床科室輔助用藥管理規(guī)定》《臨床科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理規(guī)定》，形成了我院輔助用藥/重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，制定了相關(guān)的管理措施以及獎(jiǎng)懲措施等。

2.2.2 建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品動(dòng)態(tài)/預(yù)警監(jiān)控機(jī)制 建立動(dòng)態(tài)和預(yù)警相結(jié)合的監(jiān)控機(jī)制，每月對(duì)全院和各臨床科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況進(jìn)行數(shù)據(jù)分析排序，包括使用金額排序、使用數(shù)量排序和增長(zhǎng)率排序。同時(shí)采取限購(gòu)措施：首先對(duì)上個(gè)月使用金額排名前10位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品，在第二個(gè)月限購(gòu)50%；對(duì)排名第11～30位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行環(huán)比統(tǒng)計(jì)，如果其環(huán)比增長(zhǎng)率高于全院醫(yī)療收入環(huán)比增長(zhǎng)率的5%，則在第二個(gè)月限購(gòu)50%。以上限購(gòu)措施在全院周會(huì)上進(jìn)行公示通知。藥劑科采購(gòu)部門、住院藥房和臨床藥學(xué)室積極監(jiān)控藥品的使用動(dòng)態(tài)，對(duì)近期異常增長(zhǎng)的藥品啟動(dòng)預(yù)警機(jī)制，形成相關(guān)科室使用量增長(zhǎng)趨勢(shì)報(bào)告，報(bào)送醫(yī)務(wù)科備案后發(fā)往有關(guān)科室，同時(shí)對(duì)使用金額過(guò)高的重點(diǎn)監(jiān)控藥品的供應(yīng)商采取“約談”等措施。

2.2.3 實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例責(zé)任制 經(jīng)過(guò)分析2016年7月-2017年6月全院各臨床科室的重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額比例以及預(yù)計(jì)要達(dá)到的監(jiān)控目標(biāo)，我院確立了內(nèi)科臨床科室18%、外科臨床科室22%、急診科臨床科室22%的重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控線，并與各具體臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂責(zé)任狀。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控線，藥劑科每月和每季度對(duì)臨床科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并將統(tǒng)計(jì)結(jié)果和分析報(bào)告以“藥事管理質(zhì)量報(bào)告”的形式由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行公布；對(duì)于重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例超出標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控線的科室，單獨(dú)通知該科室主任；對(duì)于重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例連續(xù)兩個(gè)月不達(dá)標(biāo)且藥占比大于30%的科室，由醫(yī)務(wù)科督促、藥劑科協(xié)助該科室進(jìn)行自查分析，并提出改進(jìn)措施。

2.2.4 開展處方和醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng) 在開始實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控藥品措施后，藥劑科加大對(duì)涉及重點(diǎn)監(jiān)控藥品的住院醫(yī)囑及門診處方的抽查和點(diǎn)評(píng)力度，并利用“藥師工作站”系統(tǒng)，對(duì)全院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的處方和醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。處方點(diǎn)評(píng)是針對(duì)每月重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額排名前10位的醫(yī)師，每名醫(yī)師隨機(jī)抽取不少于10張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)。醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)是針對(duì)每月重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額排名前10位的臨床科室，每個(gè)科室隨機(jī)抽取住院醫(yī)囑5份進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；同時(shí)對(duì)每月使用金額排名前10位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品，每種藥品隨機(jī)抽取住院醫(yī)囑5份進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)以藥品說(shuō)明書、相關(guān)診療指南、專家共識(shí)以及臨床路徑等作為點(diǎn)評(píng)依據(jù)。對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果判定為不合理的處方和醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并提出整改意見發(fā)往各科室；醫(yī)師對(duì)于點(diǎn)評(píng)結(jié)果有質(zhì)疑的，統(tǒng)一在每季度的處方/醫(yī)囑專家點(diǎn)評(píng)小組會(huì)上討論，并形成最終的裁定意見交由醫(yī)務(wù)科備案。

2.2.5 完善獎(jiǎng)懲機(jī)制 我院將藥占比和重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例均列為科室績(jī)效考核指標(biāo)，兩者互為補(bǔ)充。臨床科室每季度藥占比每超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控線1%，則該季度績(jī)效工資下調(diào)5%；每季度重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例每超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控線1%，則該季度績(jī)效工資下調(diào)2%；如果季度藥占比≤25%，則不再考核重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例。對(duì)于重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用控制得較好的科室（即重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例在標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控線以下，且下降幅度超過(guò)全院平均下降幅度），則統(tǒng)一在年終的績(jī)效考核中進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

3 結(jié)果

3.1 干預(yù)前后我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用變化情況

干預(yù)后，我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額與干預(yù)前比較整體降幅達(dá)39.96%；其比例由干預(yù)前的23.68%降至15.15%，降幅達(dá)36.02%；進(jìn)入全院藥品使用金額排名前20位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品品規(guī)數(shù)從干預(yù)前的16個(gè)降至7個(gè)；排名前10位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額下降了14.35%。這表明在醫(yī)療總收入、出院人數(shù)和非重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額均有所增長(zhǎng)（增幅分別為23.88%、16.40%、4.33%）的情況下，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理對(duì)我院降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)做出了較大貢獻(xiàn)。干預(yù)前后我院醫(yī)療費(fèi)用、出院人數(shù)、藥品及重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況見表1。

3.2 干預(yù)前后使用金額排名前20位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用變化情況

干預(yù)后，我院使用金額排名前20位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品中有16種使用金額較干預(yù)前均有不同程度的下降，其中降幅最大的為氨基酸注射液（76.63%），金額下降最多的為大株紅景天注射液（755 817元），前20位藥品總使用金額較干預(yù)前降幅達(dá)28.93%。另外4種使用金額未下降的藥品中，腦苷肌肽注射液屬于腦病科?？朴盟?，注射用紅花黃色素、杏芎氯化鈉注射液和注射用甲磺酸法舒地爾因處于監(jiān)控措施出臺(tái)初期而未被列入監(jiān)控目錄，因此使用金額均不同程度地上升。干預(yù)前后我院使用金額排名前20位的重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況見表2，雷達(dá)圖見圖2（注：奧拉西坦注射液來(lái)自兩個(gè)不同廠家）。

3.3 干預(yù)前后各住院科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例變化情況

干預(yù)后，我院住院科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額從14 497 614元下降至8 704 426元。22個(gè)主要科室中，除脾胃病科外，其他科室的重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用金額大多明顯下降，其中金額降幅最大的前3位科室分別為外一科、腦病科、心血管科（分別下降1 101 603、645 164、639 645元）；重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例降幅最大的前3位科室分別為急診科、呼吸科和腫瘤一科，詳見表3。由表3可見，干預(yù)前22個(gè)科室中有20個(gè)科室的重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控線，干預(yù)后減少為8個(gè)科室，表明監(jiān)控措施成效明顯。

3.4 干預(yù)前后不合理處方/醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果及分析

開展重點(diǎn)監(jiān)控藥品專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后，處方和醫(yī)囑的抽查數(shù)量明顯增加。干預(yù)后每月病歷的抽查數(shù)量增加2.38倍，處方抽查數(shù)量增加24.5%，每月點(diǎn)評(píng)為不合理的處方和醫(yī)囑數(shù)也相應(yīng)增加，詳見表4。

中藥注射劑是重點(diǎn)監(jiān)控藥品中主要的組成部分。中藥注射劑的不合理使用情況在臨床中較為常見，其中又以適應(yīng)證不適宜和超說(shuō)明書用藥問(wèn)題最為突出，所以中藥注射劑是開展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后的重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)藥物。根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，中成藥的使用需辨證，并與辨病相結(jié)合[9-10]。例如大株紅景天注射液的中醫(yī)辨證為心血瘀阻證，用于治療冠心病穩(wěn)定性勞累性心絞痛，但在實(shí)際點(diǎn)評(píng)中，筆者發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師片面理解該藥有“擴(kuò)血管、改善循環(huán)”的功效，因此廣泛用于治療缺血性腦血管疾病。這屬于擴(kuò)大了該藥的使用范圍，既沒(méi)有中醫(yī)合理辨證，又?jǐn)U大其適應(yīng)證。這種現(xiàn)象在某些用于心腦血管疾病的活血化瘀類中藥注射劑中十分常見[11]。

超說(shuō)明書用藥也是中藥注射劑使用中常見的一類問(wèn)題。例如在2017年版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中注射用紅花黃色素和丹紅注射液屬于限制適應(yīng)證的中成藥品種，規(guī)定“限有急救搶救臨床證據(jù)的患者”或“限有明確的缺血性心腦血管疾病急性發(fā)作證據(jù)的重癥患者”使用[12]，但在專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中常發(fā)現(xiàn)兩者超適應(yīng)證用藥的不合理情況，尤其在骨科或外科較為普遍。

聯(lián)合用藥不適宜的情況同樣在中成藥的使用中比較常見。受“中藥安全、毒副作用少”的觀念影響，臨床常出現(xiàn)功能主治相似的中成藥以及與藥理作用類似的西藥聯(lián)用的情況，而且由于中成藥在使用的劑量和療程上界限模糊，超劑量、超療程使用的現(xiàn)象多見。例如，點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)丹紅注射液與丹參川芎嗪注射液聯(lián)用、大株紅景天注射液與注射用紅花黃色素聯(lián)用以及將上述活血化瘀類中藥注射劑與氯吡格雷等抗血小板藥物聯(lián)用等重復(fù)用藥現(xiàn)象，這均增加了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)[13]。

其他重點(diǎn)監(jiān)控藥品的不合理使用情況如：注射用復(fù)合輔酶被外科醫(yī)師用于患者的術(shù)后恢復(fù)，這屬于無(wú)適應(yīng)證用藥[14]；氨基酸等腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充藥物一般應(yīng)用于蛋白質(zhì)攝入不足、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)受限不能滿足機(jī)體代謝需求的患者[15]，但在外科存在對(duì)部分術(shù)后恢復(fù)良好、飲食正常、營(yíng)養(yǎng)狀況正常的患者連續(xù)多日補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)藥物的現(xiàn)象；某些藥物的溶劑未按說(shuō)明書的要求進(jìn)行選擇；功效相似的口服類藥物存在重復(fù)用藥的情況等。

4 討論

藥占比是醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指標(biāo)體系中的重要指標(biāo)，可間接反映醫(yī)院的合理用藥水平，也是衡量醫(yī)院綜合管理能力的重要指標(biāo)[15]。隨著國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，降低藥占比是發(fā)展趨勢(shì)，而對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理，已成為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低藥占比、促進(jìn)合理用藥的重要措施。我院采取相應(yīng)的一系列監(jiān)管措施進(jìn)行干預(yù)后，取得了一定成效，也存在一些不足?，F(xiàn)將我院在重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和不足總結(jié)如下。

首先是制定了科學(xué)合理、符合本院實(shí)際的輔助用藥/重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄。醫(yī)院藥劑科在“輔助用藥管理”積累的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，對(duì)原輔助用藥目錄進(jìn)行了增刪，最終形成109個(gè)品規(guī)的《重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄》。在制訂目錄時(shí)，我院根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)個(gè)別重點(diǎn)監(jiān)控藥品設(shè)置為個(gè)別科室的?？朴盟?，同時(shí)不納入統(tǒng)計(jì)考核。這樣既滿足了醫(yī)院對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理上的嚴(yán)格要求，又能盡量避免和緩解臨床科室對(duì)該制度實(shí)施之初的抵觸情緒，有效地保障了該項(xiàng)工作的可操作性。

其次是制定了嚴(yán)格而又靈活的監(jiān)控管理措施以及獎(jiǎng)懲制度，保證了相關(guān)規(guī)定的執(zhí)行和落實(shí)。在《規(guī)定》中，根據(jù)監(jiān)控的目標(biāo)以及本院的實(shí)際情況，我院制定了各臨床科室的重點(diǎn)監(jiān)控藥品比例標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控線。藥劑科每月、每季度通過(guò)“藥事管理質(zhì)量控制報(bào)告”對(duì)各科室的達(dá)標(biāo)情況在院周會(huì)中公布。對(duì)于不達(dá)標(biāo)的科室以及需要監(jiān)控的藥品，嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的處罰和管控措施。

第三是積極探索重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)辦法，運(yùn)用信息化工具實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)點(diǎn)評(píng)。目前國(guó)家對(duì)于重點(diǎn)監(jiān)控藥品的處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)還沒(méi)有統(tǒng)一、明確的規(guī)定和方法，我院在初期以藥品說(shuō)明書、相關(guān)指南和專家共識(shí)、臨床路徑以及文獻(xiàn)資料作為點(diǎn)評(píng)依據(jù)，在探索中逐步形成我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)模式。同時(shí)，充分發(fā)揮專家點(diǎn)評(píng)小組和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的職能作用，確保對(duì)有爭(zhēng)議的點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行專業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮嗽u(píng)，并對(duì)爭(zhēng)議點(diǎn)逐步形成共識(shí)。此外，我院通過(guò)“藥師工作站”等信息化手段實(shí)現(xiàn)了對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方和醫(yī)囑的精準(zhǔn)抽查，對(duì)使用金額較大的科室、醫(yī)師以及藥品進(jìn)行了重點(diǎn)抽查和點(diǎn)評(píng)。

在取得一定成效的同時(shí)，在實(shí)踐工作中也有一些不足。例如很多中成藥如中藥注射劑需要進(jìn)行辨證用藥，但很多以西醫(yī)教育背景為主的醫(yī)師往往缺乏相應(yīng)的知識(shí)，不合理用藥現(xiàn)象普遍。針對(duì)上述情況，我院計(jì)劃建立重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方/醫(yī)囑的考核制度，臨床醫(yī)師、藥師必須經(jīng)過(guò)必要的培訓(xùn)、考核并持證后才能授予開具、調(diào)劑中成藥（含中藥注射劑）處方的資格。另外在處方和醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的覆蓋率和效率仍需要提高的同時(shí)，開展處方和醫(yī)囑事前審核是未來(lái)的發(fā)展方向。目前我院是采取事后抽查和人工點(diǎn)評(píng)的模式，尚不能開展實(shí)時(shí)和自動(dòng)審核。筆者認(rèn)為可以更充分地運(yùn)用多種信息化手段，使用或開發(fā)相關(guān)軟件作為技術(shù)支持，提高處方和醫(yī)囑審核的效率。

綜上所述，在實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理措施后，我院在控制藥品費(fèi)用方面取得了顯著的成效，然而某些監(jiān)控措施在實(shí)際執(zhí)行中仍然需要進(jìn)一步改進(jìn)，增加其可操作性。如何在既能滿足醫(yī)院和臨床科室發(fā)展需要，又能降低藥占比、壓縮醫(yī)療運(yùn)行成本、符合國(guó)家醫(yī)療政策之間找到平衡點(diǎn)，是今后醫(yī)院藥事管理部門需要重點(diǎn)考慮的問(wèn)題。

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（收稿日期：2018-06-08 修回日期：2018-09-28）

（編輯：段思怡）