淺談醫(yī)保付費總額控制對醫(yī)院經(jīng)濟運行的評價

朱丹南

摘要：文章首先簡明扼要地概括了醫(yī)保付費總額控制具有的合理性，然后通過理論與實際相結(jié)合的方式，圍繞著“醫(yī)保付費總額控制在醫(yī)院經(jīng)濟運行方面具有的作用”展開了討論，內(nèi)容涵蓋了醫(yī)療費用的快速上漲得到控制，醫(yī)療服務(wù)量及服務(wù)效率的提升，服務(wù)質(zhì)量管理及成本控制力度的加強三個方面，以期能夠給從事相關(guān)工作的人員以啟發(fā)或幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保付費；總額控制；醫(yī)療費用；經(jīng)濟運行

中圖分類號：R197.3 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2018）012-0166-01

引言

隨著針對醫(yī)藥衛(wèi)生體制所開展改革工作的不斷深入，改革對公立醫(yī)院的重要性日益凸顯，無論是醫(yī)療費用上漲速度的提升，還是支出醫(yī)?；鹨?guī)模的膨脹，都給社會經(jīng)濟的發(fā)展帶來了難以忽視的影響。作為對公立醫(yī)院進行改革的核心環(huán)節(jié)，支付方式改革與醫(yī)保費用控制息息相關(guān)，也就是說，只有完成對支付方式的改革，才能實現(xiàn)醫(yī)保付費總額控制的目標，本文所研究內(nèi)容具有的現(xiàn)實意義自然不言而喻。

一、醫(yī)保付費總額控制的合理性

以權(quán)重及調(diào)整系數(shù)為依據(jù)，對總額控制目標加以確定，其合理性主要體現(xiàn)在以下方面：首先，無論是在測算還是在操作上，都簡單易行；其次，參照過去一段時間內(nèi)醫(yī)保基金的實際支出，賦予其相應(yīng)的權(quán)重，對定點醫(yī)院在規(guī)模、等級、醫(yī)療設(shè)備、科室結(jié)構(gòu)等方面給預(yù)算總額帶來的實際影響加以考慮；最后，調(diào)整系數(shù)不僅對以衛(wèi)生服務(wù)需求、藥物價格上漲以及醫(yī)療設(shè)備引進為代表的內(nèi)在因素加以考慮，還對包括國民經(jīng)濟增長和物價知識在內(nèi)的外在因素具有的作用引起了重視。統(tǒng)籌基金的結(jié)余留用部分應(yīng)當向醫(yī)院進行返還，在醫(yī)?；鸾Y(jié)余方面具有貢獻的人員或科室，可根據(jù)貢獻的大小，獲得相應(yīng)的獎勵，這樣做的目的是激發(fā)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保付費總額加以控制的積極性和主動性，在控制醫(yī)療費用的基礎(chǔ)上，平衡多方利益。在超支分擔的方面，應(yīng)以醫(yī)院所在地區(qū)具有的醫(yī)?；痫L險承受能力為依據(jù)，結(jié)合年度基金結(jié)余比例，完成相應(yīng)的結(jié)算工作，對定點醫(yī)院而言，超出總控指標的程度越嚴重，醫(yī)保基金的結(jié)余比例就越小，相應(yīng)的，統(tǒng)籌基金所承擔費用減少，醫(yī)院需要承擔的費用自然有所增多。

二、醫(yī)保付費總額控制在醫(yī)院經(jīng)濟運行方面具有的作用

（一）醫(yī)療費用的快速上漲得到控制

在對總額控制政策進行落實前，醫(yī)院應(yīng)以項目為依據(jù)，對醫(yī)保結(jié)算進行付費，由此而引發(fā)的問題主要是，定點醫(yī)院無需對超支分擔帶來的風險加以考慮，基本的醫(yī)療成本控制意識缺乏，根據(jù)項目進行付費需要投入的管理成本相對較高，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的大環(huán)境下，對高端醫(yī)療設(shè)備進行引入或推銷高價藥品，成為了醫(yī)院的首選，醫(yī)療費用快速上漲?？傤~控制的特點體現(xiàn)在通過引導的方式，使醫(yī)院能夠主動對醫(yī)療成本進行控制，并通過節(jié)約管理成本的方式，實現(xiàn)宏觀控制醫(yī)療費用的目標。但是用發(fā)展的眼光來看，隨著社會的進步，參保范圍拓寬、覆蓋率逐漸提高，人們在衛(wèi)生服務(wù)方面具有的需求自然有所增加，醫(yī)療費用必然會隨之增長，由此可以看出，醫(yī)院需要根據(jù)實際情況合理使用并控制醫(yī)?？偪刂浦笜?，才能達到降低超支分擔風險的目的。上文提到的結(jié)余留用和超支分擔機制，對醫(yī)保基金管理所提出“收支平衡”、“略有結(jié)余”等目標的實現(xiàn)，具有十分重要的作用。

（二）醫(yī)療服務(wù)量及服務(wù)效率的提升

在經(jīng)濟發(fā)展速度極快的當今社會，無論是醫(yī)療服務(wù)、技術(shù)水平還是保障水平，與過去相比都呈現(xiàn)出逐步提升的狀態(tài)，人們在衛(wèi)生服務(wù)方面具有的需求也有所增加。對總額控制進行評價時，不容忽視的問題之一，就是在醫(yī)保病人就醫(yī)方面，醫(yī)院是否存在推諉的態(tài)度，該問題還會給醫(yī)療質(zhì)量的最終評價帶來影響。雖然從理論上來說，隨著總額控制的相關(guān)工作被落實，醫(yī)院可能存在推諉醫(yī)保病人住院或是就醫(yī)的情況，但在研究結(jié)果表明，隨著醫(yī)院服務(wù)效率和管理水平的提升，無論是醫(yī)療服務(wù)的床位效率還是人力效率，與過去相比均有所提高，雖然病床使用率及周轉(zhuǎn)次數(shù)不斷增加，但平均住院日下降的趨勢較為明顯。上述情況的出現(xiàn)，代表醫(yī)院在提高經(jīng)營效益的同時，減輕了患者在經(jīng)濟方面的負擔。

（三）服務(wù)質(zhì)量管理及成本控制力度的加強

在對醫(yī)保付費進行總額控制前，醫(yī)院總費用通常由以下項目構(gòu)成，化驗、治療、手術(shù)及藥物，總額控制后，醫(yī)院完成了將創(chuàng)收項目向成本消耗項目進行轉(zhuǎn)變的工作，此時，如果仍舊存在使用不當或是管理不當?shù)那闆r，較之前相比，醫(yī)?？傤~更容易超標，醫(yī)療費用超額的幾率也會大大增加。如果想要避免醫(yī)療費用超額引發(fā)的風險，醫(yī)院應(yīng)當通過定期培訓的方式，強化醫(yī)護人員對費用進行控制的意識，并結(jié)合實際情況對醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量標準以及考核考評的相關(guān)標準進行制定，在加強對化驗、治療、手術(shù)及藥物項目進行管理的力度的基礎(chǔ)上，限定高耗材設(shè)備、進口藥物的使用。另外，雖然醫(yī)保管理部門往往難以按照比例，將總額控制指標向各個科室進行分解，但仍舊能夠通過信息系統(tǒng)，完成監(jiān)測不同科室及診療項目總控指標實際使用情況的工作，并根據(jù)實際使用情況，對總控指標進行調(diào)整。年終時，清算不同科室使用的醫(yī)保費用，對于所使用醫(yī)保費用沒有超過總控指標的科室，給予相應(yīng)的獎勵；超過總控指標的科室，則需要對部分費用進行承擔。

三、結(jié)語

綜上所述，作為支付方式的一種，醫(yī)保付費總額控制具備應(yīng)有的科學性，隨著政策落實的來落實，總額控制的作用初步顯露，當然，這并不代表相關(guān)政策已經(jīng)完善。因此，以完善總額控制方案為目的，結(jié)合實際情況提出以下建議，首先，對總控指標的測算模型以及結(jié)算標準進行優(yōu)化，其次，保證所制定大病保險政策的合理性，并將該保險與基本醫(yī)保進行合并實施，最后，加強針對醫(yī)院內(nèi)部運行所開展管理工作的力度，保證科室責任能夠得到有效落實。