我縣基層醫(yī)療機構(gòu)補償機制的實施現(xiàn)狀及問題建議

陳云芳

摘要：我縣作為浙江省第一批基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革試點縣之一，自2016年開始實施新的補償機制，本文通過分析新的補償機制下財政補助構(gòu)成情況以及實施新的補償機制對各基層機構(gòu)財政補助收入的影響，分析新的補償機制中存在的問題，提出合理性建議。

關(guān)鍵詞：補償機制；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；財政補助

中圖分類號：C91 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2018）012-0138-01

我縣根據(jù)《浙江省財政廳浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革試點的指導(dǎo)意見》（浙財社【2015】133號）和《海鹽縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革試點工作實施方案（試行）》（鹽政辦發(fā)【2016】28號）文件精神和改革試點工作要求，實施“專項補助與付費購買相結(jié)合、資金補償與服務(wù)績效相掛鉤”的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償新機制，建立財政支付風(fēng)險保障機制和績效考核評價指標體系。新機制補償資金和保障內(nèi)容明確、有利于財政投入效率的提高、突破編制限制按績?nèi)〕?、有利于機構(gòu)精細化管理，但仍存在一些細節(jié)性問題有待完善。

一、我縣基層醫(yī)療機構(gòu)財政補助收入構(gòu)成及實施情況

我縣基層醫(yī)療機構(gòu)財政補助收入主要包括基建、設(shè)備、基本公衛(wèi)、重大公衛(wèi)、基層運行補助、中醫(yī)非藥物治療、農(nóng)民健康體檢、離退休人員福利、其他零星補助經(jīng)費等。

基本公衛(wèi)和基層運行補助兩項經(jīng)費占整個財政對衛(wèi)生事業(yè)投入經(jīng)費的70%左右，也是這次改革變化最大的部分，真正體現(xiàn)了多勞多得的市場競爭思路。基本公衛(wèi)是根據(jù)政府制定的標化工作當(dāng)量財政付費標準和12項服務(wù)項目內(nèi)容的工作數(shù)量進行補助，目前暫按10元/個的工作當(dāng)量補助標準進行計算，而改革之前是按照基層機構(gòu)轄區(qū)內(nèi)的服務(wù)人口數(shù)乘以人均補助標準（年度間有浮動，呈逐年遞增趨勢）進行補助。而基層運行補助包括政府購買服務(wù)、人員保障專項補助、老年病管理床日補助、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站租賃費補助、衛(wèi)技人員培訓(xùn)費、鄉(xiāng)醫(yī)退出機制補助等，而政府購買服務(wù)是按10元/個的工作當(dāng)量補助標準進行計算，門診按1個當(dāng)量每人次、住院按5個當(dāng)量每床日、雙向轉(zhuǎn)診按預(yù)約轉(zhuǎn)診0.8個當(dāng)量每人次和出院患者訪視2個當(dāng)量每人次的標準進行補助，而改革之前是實施定額定項補助的方式。

除了上面兩項補助外，其余的補助方式變化不大。其中基建和設(shè)備補助由基層單位在每年年末根據(jù)下一年的工作重點和發(fā)展規(guī)劃申報基建（大型修繕）和設(shè)備購置需求，財政聯(lián)合衛(wèi)計局經(jīng)調(diào)研后批復(fù)并撥款；重大公衛(wèi)包括免疫規(guī)劃項目、結(jié)核病防治項目、艾滋病防治經(jīng)費、重點傳染病預(yù)防控制經(jīng)費、美沙酮治療經(jīng)費、窩溝封閉預(yù)防齲齒經(jīng)費、兩癌篩查、重度精神疾病、血吸蟲病等，根據(jù)各項目的工作量，政府按定項定額購買的辦法給予補償，補償標準由縣財政局和縣衛(wèi)生計生局測算成本后確定；中醫(yī)非藥物治療是按照10元/人次進行補助；農(nóng)民健康體檢是按照0-6歲兒童體檢、學(xué)校衛(wèi)生體檢和參加居民醫(yī)保人員60歲以上兩年一次、60歲以下一年一次的體檢工作經(jīng)費。

二、我縣基層醫(yī)療機構(gòu)補償機制存在的問題

（一）基層運行補助中的工作量補助暫按10元/個的工作當(dāng)量補助標準進行計算，但文件明確，總的工作當(dāng)量出現(xiàn)異常變動時，可及時調(diào)整單位標化工作當(dāng)量付費標準，所以在多勞多得政策的推動下，當(dāng)工作量出現(xiàn)大幅增長時，單位標準工作當(dāng)量的購買價格就會下降，導(dǎo)致服務(wù)積極性下降。基本公共衛(wèi)生是政府根據(jù)每個服務(wù)項目的服務(wù)標準、人力成本、資源消耗、風(fēng)險和難度等因素，制定的標化工作當(dāng)量財政付費標準，但補助資金實施總額控制，所以補助金額的多少實際上是9家基層醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部競爭，只是機構(gòu)間此增彼減的情況，當(dāng)大家的基本公共衛(wèi)生工作服務(wù)數(shù)量同時增長時只會導(dǎo)致“結(jié)算購買價格”的下降。

（二）標化當(dāng)量的設(shè)置標準難度較大，目前購買價格的形成機制是基于存量的測算，具有一定的合理性，但缺少科學(xué)性，甚至有可能對原有缺陷的進一步延伸或放大，單位可能會存在選擇性提供工作當(dāng)量多、容易完成的服務(wù)項目，導(dǎo)致個別基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目質(zhì)量滑坡，完成率下降等情況。

（三）基本公共衛(wèi)生財政補助由原來的按服務(wù)人口進行補助改為現(xiàn)在的按照服務(wù)工作量和當(dāng)量單價進行補助，我縣有一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)人口非常多，人均服務(wù)人口是其他機構(gòu)的2-3倍，所以服務(wù)項目完成率明顯低于其他機構(gòu)，新的補償方式下要少拿補助100萬左右。

（四）我縣醫(yī)療衛(wèi)生單位自2012年開始實行績效工資改革，作為基層醫(yī)務(wù)人員，一方面要通過增加工作量來增加機構(gòu)財政補助，另一方面又由于績效工資限制不能增加個人收入?？h衛(wèi)計局雖然有出臺政策，根據(jù)每個基層單位結(jié)余情況和年終考核結(jié)果決定是否增發(fā)效益服務(wù)獎（不計入績效工資），但近幾年各基層結(jié)余情況均不理想且有結(jié)余的單位效益服務(wù)獎分配較平均，所以職工積極性不高。

三、針對財政補償機制遇到問題的意見建議

（一）建議財政合理增加政府購買資金，單位標化工作當(dāng)量財政付費標準一定時間內(nèi)維持不變，由于信息化的建設(shè)滯后，相關(guān)測算數(shù)據(jù)的準確度以及對改革的杠桿效應(yīng)難以預(yù)估，有必要設(shè)置改革的風(fēng)險調(diào)節(jié)資金，且應(yīng)加大試行初期的風(fēng)險儲備資金，風(fēng)險金的使用可以逐年累積，不建議當(dāng)年清零，防范財政支付風(fēng)險。

（二）建議在績效考核評價指標體系中增加處罰條款，對每類服務(wù)項目計算完成率，考核體系中設(shè)置服務(wù)項目完成率的警戒線，根據(jù)低于警戒線的幅度設(shè)置不同的處罰標準，對完成率較低的項目進行處罰。

（三）針對某些客觀存在的問題，政府部門應(yīng)積極予以幫扶與解決，比如針對我縣某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本公衛(wèi)超負荷工作的情況，應(yīng)該通過招聘新員工和社區(qū)之間調(diào)配等方式予以解決，保證基本公共衛(wèi)生工作的順利完成。

（四）基層機構(gòu)應(yīng)根據(jù)新的補償機制調(diào)整單位的績效分配方案，適當(dāng)提高獎勵性績效工資的占比，基本醫(yī)療和基本公衛(wèi)可根據(jù)補償機制中標化工作當(dāng)量的計算項目進行細化，設(shè)置單位工作量的發(fā)放標準，并對工作量完成質(zhì)量進行績效評價，根據(jù)評價結(jié)果確定有效工作量，職工可以通過工作量的增長來增加自己的績效工資，而且計算簡便、透明，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動性。