模擬醫(yī)學(xué)教育在外科創(chuàng)傷診療中的優(yōu)劣勢分析

甄福喜　楊海源　楊艷

摘要：模擬醫(yī)學(xué)教育符合倫理要求，安全性、可控性強，內(nèi)容豐富，是社會發(fā)展的趨勢，能夠彌補教學(xué)資源不足、提高技能水平、培養(yǎng)決策能力及團隊精神。然而，模擬醫(yī)學(xué)教育也有局限性，不能完全替代臨床實踐，需結(jié)合床邊教學(xué)。

關(guān)鍵詞：模擬醫(yī)學(xué)教育；創(chuàng)傷救治；臨床教學(xué)

中圖分類號：G642.0 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）44-0226-02

外科創(chuàng)傷多為急診患者，病情變化快，醫(yī)療風(fēng)險較高，潛在的醫(yī)療糾紛較多，在創(chuàng)傷救治過程中要求首診醫(yī)生能快速做出病情評估并提出對應(yīng)處理方案，這就需要扎實的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床實踐經(jīng)驗。在目前社會信任缺乏的大環(huán)境中，在急診創(chuàng)傷救治中臨床實習(xí)醫(yī)生鮮有機會參與診療工作并進行動手操作，這對于醫(yī)學(xué)教育設(shè)置了很大的障礙。模擬醫(yī)學(xué)教育（Simulation-Based Medical Education，SBME）是指利用模擬技術(shù)、多媒體設(shè)備來創(chuàng)設(shè)出各種模擬病人或臨床場景代替真實病患或場景進行臨床教學(xué)與實踐的教育方法。SBME更加貼近真實、內(nèi)容豐富、安全、可重復(fù)，打破了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的障礙，運用模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)法，能夠有效提高臨床實習(xí)醫(yī)生的基礎(chǔ)理論、臨床技能水平，培養(yǎng)臨床實習(xí)生的團隊精神及臨床決策能力，在急診創(chuàng)傷救治教學(xué)方面有獨特的優(yōu)勢。

一、SBME的產(chǎn)生

北宋天圣年間的所制造的用于針灸教學(xué)的銅人，是歷史上最早的模擬醫(yī)學(xué)教具。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民的法律意識以及對疾病的認知水平也不斷提高。在20世紀60年代出現(xiàn)真正意義上的SBME，現(xiàn)代心肺復(fù)蘇之父——美國匹茲堡大學(xué)麻醉系Peter Safar教授與Laerdal合作研制了最早的心肺復(fù)蘇模型標(biāo)志著現(xiàn)代模擬醫(yī)學(xué)教育的誕生。我國現(xiàn)代模擬醫(yī)學(xué)教育起步較晚，但發(fā)展迅速，2008年1月在重慶西南醫(yī)院由中國醫(yī)師協(xié)會組織召開的“首屆臨床技能培訓(xùn)與醫(yī)學(xué)模擬教育高級研討會”成功舉辦，中國醫(yī)師協(xié)會模擬醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會正式成立，截止2009年全國有400多所醫(yī)學(xué)院校成立了模擬中心，開展模擬醫(yī)學(xué)教育。

二、SBME在急診創(chuàng)傷救治中應(yīng)用的優(yōu)勢

1.SBME可控性。SBME允許對系統(tǒng)內(nèi)已有的病例進行重復(fù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，可以及時顯示培訓(xùn)過程中出現(xiàn)的錯誤以及造成的后果，學(xué)員可以根據(jù)情況及時采取補救措施強化培訓(xùn)效果，提高臨床技能及應(yīng)變能力，為臨床實際工作奠定堅實基礎(chǔ)。SBME可以在培訓(xùn)過程中遇到問題隨時停止、減緩或重新操作，且可以根據(jù)學(xué)員和教師的時間安排培訓(xùn)計劃，整個培訓(xùn)過程可完全根據(jù)培訓(xùn)對象、要求進行調(diào)節(jié)。

2.SBME可以降低醫(yī)療風(fēng)險。醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的一個重要原因。研究指出，導(dǎo)致嚴重醫(yī)療不良事件的主要原因并不是因為個人的粗心大意，而是培訓(xùn)教育的設(shè)計缺陷。急診創(chuàng)傷患者病情變化較快，SBME在培訓(xùn)過程中能提高實習(xí)醫(yī)生的臨床技能水平，增強其應(yīng)對緊急情況的自信心，同時能規(guī)避在醫(yī)療實踐中的糾紛，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求。開展SBME，建立臨床技能訓(xùn)練室和醫(yī)學(xué)模擬訓(xùn)練中心，是架起醫(yī)學(xué)倫理通往臨床實踐的橋梁，進而更加科學(xué)和人性化地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生敏捷、正確的臨床思維，全面提高臨床操作能力，有效減少醫(yī)療事故和糾紛。曲大鵬、韓鋒鋒等研究發(fā)現(xiàn)，通過模擬系統(tǒng)進行的“臨床模擬急救培訓(xùn)”課程能夠有效地提高實習(xí)生的臨床急救操作能力、團隊配合協(xié)作能力和自信心，并提高學(xué)生的臨床思維、判斷能力，提高臨床醫(yī)師在復(fù)雜或重要操作中的表現(xiàn)。

3.SBME有助于培養(yǎng)團隊精神和臨床決策能力。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育以教師講授為主，學(xué)生聆聽記憶為輔，主要是知識的單向灌輸，學(xué)校的考核大部分停留在考查學(xué)生對基礎(chǔ)理論的掌握水平，學(xué)生缺乏臨床實踐經(jīng)驗，進入臨床實際工作后往往感覺無從下手，尤其在面對創(chuàng)傷急救患者時容易出現(xiàn)顧此失彼的現(xiàn)象，造成不必要的醫(yī)患糾紛。而SBME可以設(shè)定特定的臨床創(chuàng)傷救治場景，由教師指導(dǎo)，學(xué)生分工協(xié)作，分別扮演患者、家屬、醫(yī)生、護士、藥師等特定角色，參加培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生需要群策群力短時間評估病情，并快速制定處理方案，整個環(huán)節(jié)都必須相互信任和協(xié)作，以達到成功救治目的。在此過程中還可多次練習(xí)、交換角色，鍛煉實習(xí)醫(yī)生之間的溝通協(xié)作能力、醫(yī)患溝通技巧，培養(yǎng)面對突發(fā)緊急情況的決策能力。經(jīng)過SBME培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生團隊合作精神明顯增強。

4.SBME彌補教學(xué)資源短缺、提高臨床技能水平。傳統(tǒng)的實習(xí)教學(xué)往往以教師講授為主，主要結(jié)合住院真實病例進行“真人示教”，學(xué)員主要通過觀察、記憶學(xué)習(xí)。這種“看一個、學(xué)一個”的方法耗時長、容易遺忘，而臨床實習(xí)醫(yī)生在急診實習(xí)時間往往較短暫，只能學(xué)習(xí)所見到的病例，而對于一些少見病病例只能通過想象。SBME可以利用模擬系統(tǒng)設(shè)計出更真實的病例，模擬臨床上罕見、危急重病例，彌補臨床教學(xué)資源不足，豐富教學(xué)內(nèi)容。實習(xí)醫(yī)生可以利用模擬系統(tǒng)進行反復(fù)練習(xí)，加強記憶，從而使他們在以后的臨床實踐中遇到罕見病例、急重癥病例時能夠從容處理，也能增強年輕醫(yī)生的職業(yè)自信及成就感。

三、SBME在急診創(chuàng)傷救治教學(xué)中存在的局限性

1.醫(yī)學(xué)模擬中心建設(shè)成本高。SBME符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，以模擬臨床真實環(huán)境的方式進行醫(yī)學(xué)教學(xué)，近年來正逐漸成為我國臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中具有廣泛前景的教育模式。它包括由低到高的多種類型：基礎(chǔ)解剖模型（用于示教）、局部功能性訓(xùn)練模型（用于單項臨床技能訓(xùn)練）、計算機輔助模型（用于學(xué)員的臨床整體思維能力培養(yǎng)）、虛擬培訓(xùn)系統(tǒng)（用于臨床基本操作技能訓(xùn)練）、生理驅(qū)動型模擬（用于醫(yī)療環(huán)境的全面模擬）。SBME最高標(biāo)準是生理驅(qū)動型模擬即臨床模擬教學(xué)中心的建立。臨床模擬教學(xué)中心即臨床模擬醫(yī)院，需從全方位模擬醫(yī)院場景，場地、硬件、軟件、人員配置、技術(shù)支持等都需要大量的人力物力，建設(shè)成本高，很多醫(yī)學(xué)院校難以承受，目前以低層次的模擬類型為主。

2.不能模擬全部臨床場景。仿真人及現(xiàn)代計算機技術(shù)的發(fā)展為開展模擬教學(xué)提供了基礎(chǔ)，此外，模擬系統(tǒng)不能模擬人體的全部異常體征，如脊柱、四肢、神經(jīng)、生殖系統(tǒng)異常，成為目前創(chuàng)傷救治模擬教學(xué)的障礙。而且模擬教學(xué)體系都是在現(xiàn)有的理論基礎(chǔ)上建設(shè)成的，難免存在認知上的缺陷。因此在模擬教學(xué)時必須明確哪些技能適于用模擬教學(xué)的方式進行，并根據(jù)這些需要掌握的技能設(shè)計相應(yīng)的操作培訓(xùn)體系，配備專業(yè)的技術(shù)團隊及教師團隊。

3.在人文關(guān)懷及醫(yī)患溝通教育方面存在不足。顏洪等認為對本科生臨床教學(xué)而言，最重要的是對訓(xùn)練和課程的改進，特別是應(yīng)當(dāng)注重臨床非技術(shù)技能和技術(shù)技能的整合和傳遞。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會在《福岡宣言》中也明確指出：所有醫(yī)生必須學(xué)會交流和人際關(guān)系的技能，缺少共鳴應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)。因此，在進行臨床模擬教學(xué)前有必要加強學(xué)生的人文關(guān)懷及職業(yè)素養(yǎng)方面的教育，充分利用模擬教學(xué)的優(yōu)勢，讓學(xué)生尊重模擬設(shè)備，嚴格遵循“不傷害原則”。

四、小結(jié)

在目前醫(yī)療資源相對短缺、醫(yī)患關(guān)系相對緊張的背景下，SBME以其獨特的優(yōu)勢在臨床教學(xué)中發(fā)揮了重要的作用，是社會發(fā)展的必然趨勢，越來越得到專家認可，它能夠解決目前醫(yī)學(xué)教學(xué)中的一些問題，提高教學(xué)水平，是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。但SBME由于其自身的局限性，不可能完全替代真實的臨床實踐，應(yīng)該根據(jù)實際情況與床邊教學(xué)相結(jié)合，切實促進醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。

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Abstract：Carrying out simulation-based medical education in the clinical education of emergency trauma treatment accord with ethics and is the trend of social development. SBME is safe，controllable and rich in content. It can make up the deficiency of clinical teaching resources，improve the level of clinical skill and develop clinical decision-making ability and team spirit of trainees. However，SBME has some limitations，it can not completely replace the real clinical practice，which should be combined with bedside teaching to effectively promote the development of medical education.

Key words：simulation-based medical education；trauma treatment；clinical education