超聲定位下軌道式腰—硬聯(lián)合麻醉穿刺套件在老年患者中的應(yīng)用

雷秋林　吳毅歡

【摘要】 目的：評估超聲定位下軌道式腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺套件在老年患者中應(yīng)用的可操作性、安全性和有效性。方法：擇期腰-硬聯(lián)合麻醉下手術(shù)的老年男性患者80例，隨機分為兩組（n=40）：軌道式腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺套件組（A組）和傳統(tǒng)腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺套件組（B組），超聲定位下行腰-硬聯(lián)合麻醉，記錄硬膜外穿刺針到位情況、腰穿針到位情況、硬膜外導(dǎo)管置入順利程度、穿刺總用時（T1）、腰麻后擺平臥位時間（T2）、術(shù)中麻醉質(zhì)量、麻醉醫(yī)生綜合評級、操作過程中的不良反應(yīng)及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：A組與B組硬膜外穿刺針1次到位率分別為95.0%和92.5%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組腰穿針1次到位率明顯高于B組（97.5% vs 80.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組有2.5%腰穿針穿刺失??；A組硬膜外導(dǎo)管置入順利率高于B組（97.5% vs 80.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A組T1（191.4±20.62）s，明顯短于B組的（254.15±48.63）s；A組T2（96.60±12.28）s，明顯短于B組的（127.70±23.58）s，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A組術(shù)中麻醉質(zhì)量評定優(yōu)良率（92.5%）高于B組（90.0%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組麻醉醫(yī)生綜合評級優(yōu)良率高于B組（97.5% vs 82.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A組與B組穿刺異感分別為12.5%和15.0%，置管異感分別為10.0%和10.0%，穿破硬脊膜發(fā)生率分別為0和5.0%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：超聲定位下應(yīng)用軌道式腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺套件行老年患者腰-硬聯(lián)合麻醉，具有可操作性、有效性和安全性，可應(yīng)用于臨床。

【關(guān)鍵詞】 超聲； 軌道式腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺套件； 老年； 腰硬聯(lián)合麻醉

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.23.018 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）23-00-03

老年患者由于年齡相關(guān)退行性改變，行腰-硬聯(lián)合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）穿刺難度增加[1]。傳統(tǒng)CSEA穿刺采用盲探法，定位難度大，對操作者技術(shù)經(jīng)驗要求高。近年CSEA廣泛應(yīng)用超聲輔助定位，使穿刺精確化與可視化，增加穿刺成功率[1]。傳統(tǒng)CSEA穿刺采用盲探法，定位難度大，對操作者技術(shù)經(jīng)驗要求高。近年CSEA廣泛應(yīng)用超聲輔助定位，使穿刺精確化與可視化，增加穿刺成功率[2]。

傳統(tǒng)CSEA穿刺套件（針內(nèi)針）行CSEA，可發(fā)生穿刺不良事件（損傷血管、神經(jīng)根、穿破硬脊膜等）[3-5]，不僅與麻醉操作有關(guān)，還可能與穿刺針的結(jié)構(gòu)設(shè)計有關(guān)。武夷山捷安醫(yī)療器械制造有限公司在現(xiàn)有一次性CSEA穿刺包的基礎(chǔ)上，研制了軌道式CSEA穿刺套件（針外軌道針），有研究表明軌道式CSEA穿刺套件可提高穿刺成功率、減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥[6-7]，以往相關(guān)研究均采用盲探穿刺，而超聲定位下應(yīng)用軌道式CSEA穿刺套件未見相關(guān)報道，本研究于超聲定位下應(yīng)用軌道式CSEA穿刺套件，更加精確地探討其在老年患者CSEA中應(yīng)用的可操作性、安全性和有效性，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期CSEA下行單側(cè)腹股溝斜疝手術(shù)的老年男性患者80例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡68～80歲，身高150～178 cm，BMI 16～

26 kg/m2。排除標準：椎管內(nèi)麻醉禁忌證。剔除標準：超聲下發(fā)現(xiàn)腰椎解剖結(jié)構(gòu)異?；驘o法清晰辨認主要結(jié)構(gòu)；術(shù)中改變麻醉方式者。采用簡單隨機數(shù)字表法，將其分為兩組（n=40）：軌道式CSEA穿刺套件組（A組）和傳統(tǒng)CSEA穿刺套件組（B組）。兩組患者年齡、身高、體重、ASA分級等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

組別 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） ASA Ⅰ/Ⅱ

（例） 手術(shù)時間（min）

A組（n=40） 69.4±4.2 160.3±5.1 56.7±6.8 22/18 46.1±2.2

B組（n=40） 68.9±3.5 161.1±4.3 55.5±6.1 21/19 45.3±3.5

t/字2值 1.341 2 1.024 1 1.631 3 1.702 7 1.028 1

P值 0.135 1 0.341 3 0.153 2 0.263 1 0.341 2

1.2 方法

入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，開放外周靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液

10 ml/（kg·h）。麻醉均由同一位具有超聲資格證的高年資麻醉主治醫(yī)師進行，患者采取左側(cè)臥位，屈髖屈膝，雙上肢抱膝。采用便攜式二維超聲儀（美國Sonosite公司，EDGE系列，采用2～5 MHz凸陣探頭）定位，旁矢狀傾斜位（平行脊柱旁開1～2 cm放置，向脊柱中線方向傾斜）放置探頭，先掃描骶骨，再向頭端掃描，調(diào)整焦點和增益，以獲最佳聲像圖，各主要結(jié)構(gòu)均可清晰辨認，依次鑒別各腰椎間隙及棘突，至L3～4間隙后將L3～4間隙移于屏幕正中，判斷進針的方向，做好標記。

A組選擇L3～4間隙，應(yīng)用軌道式CSEA穿刺套件（針外軌道針；武夷山捷安醫(yī)療器械制造有限公司生產(chǎn)，批號：20130831，見圖1），正中入路法置入16 G硬膜外穿刺針，氣泡壓縮試驗確認到硬膜外腔后，將25 G腰麻針經(jīng)引導(dǎo)口置入針外軌道，保持鳥嘴式腰麻針栓上的紅色標識朝向硬膜外針栓，沿軌道滑行逐層進入，當針管上的標記遠端與引導(dǎo)口平齊時，提示腰麻針尖與硬膜外針尖平齊，已進入硬膜外腔，繼續(xù)進針至蛛網(wǎng)膜下腔，拔出針芯，見腦脊液回流，依身高于蛛網(wǎng)膜下腔注入1%羅哌卡因1.8～2.2 ml，用腦脊液稀釋至2.5 ml，注藥0.2 ml/s，

拔出腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，退出硬膜外針，固定導(dǎo)管。

B組選擇L3～4間隙，應(yīng)用傳統(tǒng)CSEA穿刺套件（圖2），正中入路法置入16 G硬膜外穿刺針，氣泡壓縮試驗確認到硬膜外腔后，將25G腰麻針從硬膜外針內(nèi)置入蛛網(wǎng)膜下腔，拔出針芯，見腦脊液回流，注藥同A組，拔出腰麻針，置管同A組。

麻醉操作完成即平臥，阻滯平面達T8水平開始手術(shù)。平均動脈壓（MAP）<60 mm Hg時靜脈注射麻黃堿6 mg，心率（HR）<

50 次/min時靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg。手術(shù)結(jié)束前30 min予靜脈注射托烷司瓊5 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。

1.3 觀察指標

硬膜外穿刺針到位情況、腰穿針到位情況、硬膜外導(dǎo)管置入順利程度、穿刺總用時（T1）、腰麻后擺平臥位時間（T2）、術(shù)中麻醉質(zhì)量、麻醉醫(yī)生綜合評級、操作過程中的不良反應(yīng)以及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。（1）硬膜外穿刺針到位情況：調(diào)整硬膜外穿刺針，包括1次到達硬膜外腔（氣泡壓縮試驗），2次到達硬膜外腔，2次仍未成功為穿刺失敗，改為全身麻醉。（2）腰穿針到位情況：包括腰穿第1次（回抽到腦脊液）、腰穿第2次（回抽到腦脊液）或腰穿失敗。（3）硬膜外導(dǎo)管置入順利程度：順利：硬膜外導(dǎo)管順利置入硬膜外腔，推藥暢通；不順利：硬膜外導(dǎo)管不易置入硬膜外腔或推藥不暢通。（4）T1：指從皮膚浸潤完成至患者翻身平臥止的時間。（5）T2：指從蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥完成起至患者平臥位止的時間。（6）術(shù)中麻醉質(zhì)量評定：優(yōu)良：無痛或可忍受的痛，不需輔助其他麻醉藥；一般滿意：可忍受的痛，不需輔助其他麻醉藥；不滿意：不可忍受的痛，需輔助其他鎮(zhèn)痛藥。（7）麻醉醫(yī)生綜合評級：優(yōu)良：CSEA穿刺過程整體感覺很順利，腰椎穿刺針穩(wěn)定性很好；一般滿意：CSEA穿刺過程整體感覺較順利，腰椎穿刺針穩(wěn)定性較好；不滿意：CSEA穿刺過程整體感覺不順利，腰椎穿刺針穩(wěn)定性不好。（8）操作過程中的不良反應(yīng)：穿刺及置管異感、穿破硬脊膜。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗進行正態(tài)性檢驗；計量資料以（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗；等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺操作情況比較

A組與B組硬膜外穿刺針1次到位率分別為95.0%和92.5%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組腰穿針1次到位率明顯高于B組（97.5% vs 80.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組有2.5%腰穿針穿刺失?。籄組硬膜外導(dǎo)管置入順利率高于B組（97.5% vs 80.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

A組T1、T2明顯短于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.2 兩組麻醉情況比較

A組與B組術(shù)中麻醉質(zhì)量優(yōu)良率分別為92.5%和90.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），A組麻醉醫(yī)生綜合評級優(yōu)良率高于 B組（97.5% vs 82.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.3 操作過程中不良反應(yīng)及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

A組與B組穿刺異感發(fā)生率分別為12.5%和15.0%，置管異感發(fā)生率分別為10.0%和10.0%，穿破硬脊膜發(fā)生率分別為0和5.0%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

CSEA因起效快，用藥量少，麻醉效果確切，且可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，故廣泛應(yīng)用于老年患者下腹部和下肢手術(shù)。老年患者椎間隙變窄、棘突增生、棘突淺面的棘上韌帶鈣化不全等致棘突部位凹陷，可能誤致棘突定位為棘突間隙，即“假間隙”。超聲可用于評估脊椎解剖，輔助穿刺點選擇，排除脊柱退變、椎間隙過窄所致穿刺難易程度的差異，排除有明顯穿刺困難的患者，有利于提高穿刺的成功率。穿刺前應(yīng)用超聲定位，區(qū)分真假間隙，避免因穿刺點定位偏差而影響試驗結(jié)果。

3.1 操作性方面

傳統(tǒng)腰麻針穿出Tuohy針時約彎曲1°，這樣穿硬脊膜時就輕微地偏離了Tuohy針的縱軸，可能使腰穿失敗，而鳥嘴式脊麻針沿軌道內(nèi)滑行，平行于軌道式硬膜外穿刺針的縱軸，本研究中A組腰穿針1次到位率明顯高于B組，提高了腰穿成功率。軌道式硬膜外穿刺針針尖部曲度大，更有利于引導(dǎo)硬膜外導(dǎo)管進入硬膜外腔，使置管更順暢；而傳統(tǒng)硬膜外穿刺針近乎直線可致置管困難。軌道式硬膜外穿刺針背面有一凹槽，引導(dǎo)腰麻針刺入，可先置硬膜外導(dǎo)管，再行蛛網(wǎng)膜下腔注藥，減少硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔的風(fēng)險及注藥后硬膜外置管困難，先置管后注藥，有效縮短腰麻后翻正時間[8-9]。本研究為使兩組穿刺順序一致，選擇先注藥再置管。本研究中A組硬膜外導(dǎo)管置入順利率高于B組，有效縮短了CSEA后翻正時間及穿刺總用時，有利于麻醉醫(yī)生調(diào)節(jié)麻醉平面，有利于觀察患者生命體征和處理患者血流動力學(xué)波動。且軌道外有韌帶束縛，蛛網(wǎng)膜下腔注射局麻藥時，穩(wěn)定性更好，因此A組麻醉醫(yī)生綜合評級優(yōu)良率高于B組。

3.2 有效性方面

A 組與B組術(shù)中麻醉質(zhì)量優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 安全性方面

軌道式硬膜外穿刺針針尖部更彎、更鈍，穿刺時黃韌帶落空感更明顯，穿破硬脊膜的可能性更小，提高了CSEA的安全性。兩組硬膜外穿刺針到位情況、穿刺異感、置管異感穿刺異感和穿破硬脊膜比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），可能與本研究麻醉操作均由高年資麻醉主治醫(yī)師實施、均使用超聲引導(dǎo)下穿刺有關(guān)。有研究表明超聲可以辨認神經(jīng)和血管，超聲引導(dǎo)下穿刺和置管可減少神經(jīng)根、血管的損傷[10-12]。

綜上所述，超聲輔助定位下應(yīng)用武夷山捷安醫(yī)療器械制造有限公司研制的軌道式CSEA穿刺套件，在老年患者臨床CSEA中具有可操作性、有效性和安全性，具有廣泛的應(yīng)用前景，可應(yīng)用于臨床。

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（收稿日期：2018-03-30）