補救性旋磨技術(shù)在冠狀動脈鈣化病變中的應(yīng)用分析

張慧平 趙迎 鄭耐心 唐國棟 艾虎 李輝 楊國建 夏博 孫福成

冠狀動脈鈣化病變是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中常見的陷阱，與圍術(shù)期并發(fā)癥和PCI的遠期效果直接相關(guān)［1-3］。冠狀動脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)則是治療鈣化病變，達到即刻手術(shù)成功的有效手段［4］。對于鈣化嚴重的病變，即使使用切割球囊等特殊球囊，也常常無法完成對病變的有效預(yù)處理。有些術(shù)者會直接采用旋磨治療，以增加后續(xù)器械的通過性。但常規(guī)行PCI失敗后再行旋磨治療，即補救性旋磨，是否優(yōu)于或劣于冠狀動脈造影后直接采用旋磨治療，目前并未明確。本研究通過對接受冠狀動脈內(nèi)旋磨治療的冠心病患者的分析，對比了冠狀動脈造影后直接行旋磨治療和常規(guī)PCI失敗后再行旋磨治療的特點。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

本試驗為單中心、回顧性的觀察性研究，連續(xù)納入2012年1月至2017年12月在北京醫(yī)院導(dǎo)管室接受冠狀動脈內(nèi)旋磨治療的123例患者。將患者分為主動性旋磨組（96例）和補救性旋磨組（27例）。主動性旋磨組行PCI前判斷鈣化病變嚴重，預(yù)計球囊通過病變或擴張困難，或靶病變累及邊支，預(yù)計治療過程中邊支受累風(fēng)險高，而先行旋磨治療。補救性旋磨組為PCI過程中球囊無法通過病變，或球囊通過病變后，盡管給以足夠的壓力，球囊仍無法完全擴張，或支架無法輸送到位，而后采用的旋磨治療［5-7］。本研究經(jīng)北京醫(yī)院倫理委員會批準（批準文號：2017BJYYEC-024-01）

1. 2 研究方法

1. 2. 1 收集資料 記錄患者性別、年齡，高血壓病、糖尿病及心肌梗死病史。記錄入院后的血清肌酸酐（serum creatinine， Scr）水平，并計算估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate， eGFR）。eGFR計算：根據(jù)MDRD公式計算eGFR［8］，eGFR［ml/（min · 1.73m2）］=186×［Scr（mg／dl）］-1.154×［年齡（歲）］-0.203，女性患者再乘以系數(shù)0.742。記錄患者入院及旋磨術(shù)后24 h的血清肌鈣蛋白T（TnT）和肌酸激酶-同工酶（CK-MB）。入院后超聲心動圖檢查所記錄的左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。收集所有患者的冠狀動脈造影和冠狀動脈內(nèi)旋磨治療在內(nèi)的PCI資料。三支冠狀動脈或其主要分支（直徑≥2 mm），在兩個不同投照體位上管腔直徑狹窄≥50%為冠狀動脈三支病變；左主干直徑狹窄≥50%為左主干病變。旋磨靶病變的復(fù)雜程度按照美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心臟病學(xué)會（ACC）冠狀動脈病變標準分型［9］。

1. 2. 2 冠狀動脈內(nèi)旋磨治療 冠狀動脈內(nèi)旋磨治療適應(yīng)證主要包括：擬行介入干預(yù)的冠狀動脈造影顯示狹窄≥75%的病變部位可見沿血管壁走行的高密度條索狀鈣化影，按照美國國家心肺血液研究所定義的3～4級鈣化［10］；球囊無法充分預(yù)擴張的鈣化病變；血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）檢查可見冠狀動脈內(nèi)膜鈣化范圍≥270°；鈣化病變同時累及大邊支血管（直徑≥2 mm）的真分叉病變。所有患者在術(shù)前給予負荷劑量阿司匹林100～300 mg及氯吡格雷300 mg，術(shù)后阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次。PCI采用經(jīng)橈動脈或經(jīng)股動脈入徑，經(jīng)橈動脈時采用6 F指引導(dǎo)管，經(jīng)股動脈時采用7 F指引導(dǎo)管。旋磨開始前，給予普通肝素70～100 U/kg，按1000 U/h追加。

冠狀動脈內(nèi)旋磨治療采用普通經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）導(dǎo)絲先行通過病變，再以微導(dǎo)管將旋磨導(dǎo)絲Rota WireTM（0.009 in×330 cm，1 in=2.54 cm）交換至病變遠端［11］。采用美國波士頓科學(xué)公司的RotablatorTM旋磨治療儀系統(tǒng)（H802220200381）進行旋磨。部分患者同時行IVUS檢查，以判斷鈣化病變的程度、范圍和旋磨效果。冠狀動脈內(nèi)旋磨治療后，均先行球囊預(yù)擴張，再置入藥物洗脫支架，最后是否用非順應(yīng)性球囊進行后擴張由術(shù)者決定。即刻手術(shù)成功定義為PCI后局部殘余狹窄≤20%，無冠狀動脈夾層、穿孔、血栓事件以及冠狀動脈心肌梗死溶栓治療（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）Ⅲ級。

1. 2. 3 臨床隨訪 記錄患者旋磨圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括旋磨直接相關(guān)并發(fā)癥和非直接相關(guān)并發(fā)癥。旋磨直接相關(guān)并發(fā)癥包括：冠狀動脈慢血流或無復(fù)流、嚴重冠狀動脈夾層、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈穿孔或心臟壓塞、旋磨頭嵌頓致無法撤離及嚴重心動過緩等。嚴重冠狀動脈夾層主要指美國國家心肺血液病研究所定義的C型以上夾層［12］。旋磨非直接相關(guān)并發(fā)癥主要指PCI相關(guān)并發(fā)癥，如靶病變邊支閉塞、穿刺部位血腫或縱隔血腫等血管并發(fā)癥及對比劑腎病等。隨訪12個月，記錄患者心血管事件發(fā)生情況，包括因心絞痛、心肌梗死、心力衰竭而再次住院，行再次血運重建［包括PCI和冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）］以及心血管死亡。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行處理。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗或Fisher精確概率檢驗法。通過Kaplan-Meier生存曲線生成患者1年發(fā)生心血管事件的趨勢，兩組曲線的比較采用Log-rank檢驗。雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各種臨床資料、冠狀動脈造影及PCI等變量對預(yù)后的影響，采用Logistic回歸模塊來評價，以比值比（odds ratio， OR）的95%可信區(qū)間（CI）及P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床特征比較

接受冠狀動脈內(nèi)旋磨治療123例，年齡43～87（70.2±9.4）歲，主動性旋磨組平均年齡（69.9±9.2）歲，補救性旋磨組（71.3±10.2）歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.484）。兩組患者的冠心病臨床診斷類型主要為不穩(wěn)定型心絞痛（52.1%比51.9%，P=0.682），差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者在高血壓病、糖尿病、陳舊性心肌梗死方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。主動性旋磨組患者的eGFR水平顯著低于補救性旋磨組［81.0（60.6，94.8）ml/（min · 1.73）m2比90.1（75.8，101.7）ml/（min · 1.73）m2，P=0.037］，兩組各有1例因慢性腎功能衰竭并血液透析患者。主動性旋磨組LVEF水平顯著高于補救性旋磨組［65.0%（60.0%，65.0%）比60.0%（55.0%，65.0%），P=0.018］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。旋磨術(shù)后的TnT水平低于補救性旋磨組［0.285（0.106，1.285）ng/ml比 0.560（0.225，2.260）ng/ml，P=0.063］，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2. 2 旋磨患者冠狀動脈造影和PCI特征比較

兩組患者在PCI入徑、對比劑使用方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。主動性旋磨組患者靶病變處有分叉病變的比例顯著高于補救性旋磨組（67.7%比44.4 %，P=0.027），而有冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變的比例低于補救性旋磨組（1.0%比11.1%，P=0.046），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組旋磨靶病變大多為復(fù)雜病變，B2/C型病變（97.9%比92.6%，P=0.445）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

主動性旋磨組旋磨治療冠狀動脈為前降支（LAD）的比例顯著高于補救性旋磨組（93.8%比66.7%），而回旋支（LCX）（0比14.8%）、右冠狀動脈（RCA）的比例顯著低于補救性旋磨組（6.2%比18.5%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001）。兩組患者在參考血管直徑、最大旋磨頭直徑、最大旋磨頭與參考血管直徑比值的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者使用旋磨頭數(shù)、旋磨頭直徑、旋磨次數(shù)、最大旋磨轉(zhuǎn)速、最大后擴張壓力、置入支架數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），但主動性旋磨組最大預(yù)擴張壓力顯著低于補救性旋磨組［12.0（10.0，16.0）atm對16.0（12.0，18.0）atm，P=0.002，1 atm=101.325 kPa］。主動性旋磨組有46例（47.9%）在IVUS指導(dǎo)下完成，補救性旋磨組11例（40.7%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.509）。主動性旋磨組即刻手術(shù)成功率為99.0%，補救性旋磨組為96.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.916，表 3）。

表1 兩組旋磨患者的臨床特征比較

表2 兩組旋磨患者的冠狀動造影特征比較

2. 3 旋磨患者的圍術(shù)期并發(fā)癥和1年心血管事件

主動性旋磨組共有17例（17.7%）發(fā)生了旋磨圍術(shù)期并發(fā)癥，補救性旋磨組為6例（22.2%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.595）。圍術(shù)期并發(fā)癥大多發(fā)生輕微，其中冠狀動脈痙攣、夾層、慢血流、嚴重心動過緩等與旋磨操作直接相關(guān)，而對比劑腎病、血管并發(fā)癥等與旋磨操作無直接相關(guān)（表4）。主動性旋磨組發(fā)生冠狀動脈夾層7例（7.3%），補救性旋磨組4例（14.8%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.407），且均為C型以下輕微夾層。兩組均無冠狀動脈穿孔和心臟壓塞等嚴重并發(fā)癥，無旋磨導(dǎo)絲斷裂發(fā)生。兩組各有1例患者發(fā)生了旋磨頭嵌頓，1例嵌頓在RCA，另外1例嵌頓在LAD，經(jīng)引入微導(dǎo)管或球囊擴張等措施后，旋磨頭均安全撤出并重新操作，再次旋磨成功并置入支架。兩組患者均無住院期間急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成、緊急CABG等事件發(fā)生。主動性旋磨組有

71例（74.0%）和補救性旋磨組16例（59.3%）完成了1年臨床隨訪，1年因心絞痛、心肌梗死、心力衰竭而住院分別為12.7%、18.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.512），兩組均未發(fā)生1年心血管死亡（表4和圖1）。

表3 旋磨患者介入治療的特征

2. 4 影響旋磨治療患者1年心血管事件的危險因素

將可能影響旋磨治療患者1年心血管事件的危險因素，用單變量分析的方法，篩選出有意義的（P＜0.05）變量，包括旋磨術(shù)后血清CK-MB水平、最大預(yù)擴張壓力和旋磨圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，將這些變量作為候選變量，引入Logistic回歸模塊，進行Logistic回歸分析。旋磨術(shù)后血清CK-MB水平、最大預(yù)擴張壓力和旋磨圍術(shù)期并發(fā)癥對旋磨治療患者1年心血管事件OR分別為 1.000（95%CI 0.980～1.020，P=0.986）、1.141（95%CI 0.970～1.342，P=0.111）和 6.650（95%CI 1.506～29.370，P=0.012）。旋磨圍術(shù)期并發(fā)癥是旋磨治療患者1年心血管事件的獨立危險因素。

3 討論

隨著PCI器械的發(fā)展和PCI 術(shù)者經(jīng)驗的積累，用PCI策略處理冠狀動脈鈣化病變正越來越成為可能。但鈣化病變處理不當(dāng)可導(dǎo)致PCI失敗，介入相關(guān)并發(fā)癥、支架內(nèi)血栓形成或支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率均明顯增加［1-3］。冠狀動脈內(nèi)旋磨治療是利用差異性切割的原理，選擇性旋磨冠狀動脈內(nèi)膜的鈣化或纖維化病變以進行“斑塊修飾”，是降低PCI相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高PCI成功率的一種有效措施［13］。處理重度鈣化病變，目前旋磨治療被作為Ⅱa類適應(yīng)證推薦［14］。

表4 兩組旋磨患者圍術(shù)期并發(fā)癥及1年心血管事件［例（%）］

圖1 旋磨患者1年因心絞痛、心肌梗死、心力衰竭而住院或再次血運重建的發(fā)生率

運用旋磨治療冠狀動脈鈣化病變常分為以下兩種情況：即經(jīng)冠狀動脈造影或IVUS檢查發(fā)現(xiàn)鈣化病變嚴重后，決定以旋磨治療作為預(yù)處理病變的方法，為主動性旋磨；而運用常規(guī)PCI對鈣化病變進行處理，但有球囊、支架的輸送困難，或球囊不能有效擴張或支架通過失敗者，此時再進行旋磨治療，為補救性旋磨［5-7］。補救性旋磨可能與初始根據(jù)冠狀動脈造影判斷鈣化或纖維性病變的嚴重程度出現(xiàn)偏差有關(guān)，多在常規(guī)治療預(yù)處理病變失敗后，轉(zhuǎn)而采用旋磨治療。這種轉(zhuǎn)變多較為被動，一方面常規(guī)的預(yù)處理方式增加了手術(shù)時間、對比劑和介入器械的使用；另一方面病變經(jīng)常規(guī)預(yù)處理失敗后，有可能會增加后續(xù)旋磨治療的難度，尤其是過高的球囊預(yù)擴張力對病變局部的影響。在本研究中，補救性旋磨組最大預(yù)擴張壓力顯著高于主動性旋磨組（P=0.002）。補救性旋磨前球囊預(yù)擴張常需較高的球囊壓力，較高的預(yù)擴張壓力易導(dǎo)致冠狀動脈夾層，甚至血管破裂，即使球囊擴張看似充分，但支架可能依然難以到達病變部位。

通常，冠狀動脈鈣化病變在進行預(yù)處理前應(yīng)進行充分的影像學(xué)評估，以避免對病變判斷出現(xiàn)偏差。IVUS 檢查不但能提供鈣化病變的范圍、程度等，還有助于手術(shù)策略的制定和介入療效的判斷［15-18］。對病變預(yù)處理前即行IVUS檢查，似乎更易于主動地選擇旋磨治療。在本研究中，主動性旋磨組有47.9%患者接受了IVUS指導(dǎo)下的旋磨治療，多于補救性旋磨組的40.7%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究表明，IVUS指導(dǎo)下的旋磨治療可安全、有效地治療冠狀動脈嚴重鈣化病變，對于IVUS提示的270°以上內(nèi)膜鈣化性病變，不應(yīng)抱有僥幸心理，而應(yīng)首先行旋磨治療，然后再考慮支架置入［15］。

有研究顯示，主動性旋磨能縮短手術(shù)時間、減少對比劑用量和預(yù)擴球囊的使用，但主動性旋磨在改善預(yù)后方面是否優(yōu)于補救性旋磨目前尚不明確［7］。研究表明，主動性旋磨有利于減少術(shù)中并發(fā)癥，1 年不良心腦血管事件發(fā)生率較低［16］。在本研究中，主動性旋磨組患者旋磨術(shù)后血清TnT水平顯著低于補救性旋磨組，1年因心絞痛、心肌梗死、心力衰竭而住院和再次血運重建的比例（12.7%）略低于后者（18.8%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。無論是主動性旋磨還是補救性旋磨均無住院期間急性或亞急性支架內(nèi)血栓形成、緊急CABG等事件，1年未發(fā)生心血管死亡。本研究中對影響旋磨患者1年心血管事件因素的分析后發(fā)現(xiàn)，發(fā)生旋磨圍術(shù)期并發(fā)癥對旋磨患者1年心血管事件的OR 6.650（95%CI 1.506～29.370，P=0.012），是旋磨患者1年心血管事件的獨立危險因素?？梢娭鲃有曰蜓a救性旋磨的方式本身并不影響患者的預(yù)后，而充分認識旋磨相關(guān)并發(fā)癥，對判斷旋磨患者的預(yù)后具有重要意義。理論上，主動性旋磨在對鈣化斑塊打磨、鈣化環(huán)松解后，改變了鈣化斑塊的順應(yīng)性，方便了后續(xù)的介入操作，能有效避免強行推送球囊、支架或高壓擴張球囊、支架帶來的相關(guān)并發(fā)癥［5-6，19］。但旋磨操作相對復(fù)雜，技術(shù)要求高，操作或處置不當(dāng)易導(dǎo)致旋磨相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有可能影響患者的預(yù)后。在本研究中，主動性旋磨組圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率低于補救性旋磨組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（17.7%比22.2%，P=0.595）。本研究中旋磨治療圍術(shù)期并發(fā)癥大多輕微，無論哪種旋磨方式均無冠狀動脈穿孔、破裂、心臟壓塞等嚴重事件發(fā)生，未發(fā)生支架脫載、旋磨導(dǎo)絲斷裂，即刻手術(shù)成功率均達96%以上。補救性旋磨治療雖不顯著增加旋磨圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，但即刻手術(shù)成功率高，合理應(yīng)用主動性旋磨有使圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率降低的趨勢。

本研究為回顧性的單中心研究，樣本量不大，隨訪時間短，且未進行1年冠狀動脈造影隨訪，不同旋磨方式對冠狀動脈鈣化病變療效和預(yù)后的影響需要在今后的研究中進一步明確。