淺析中藥調(diào)配中影響臨床療效的常見因素

劉云平

【摘 要】中藥調(diào)配是調(diào)劑人員根據(jù)中醫(yī)師的處方將中藥飲片或制劑準(zhǔn)確調(diào)配成方劑，最終交給患者應(yīng)用的過程。中藥調(diào)配質(zhì)量好壞會直接關(guān)系到臨床用藥的安全性和有效性，應(yīng)該高度重視[1]。本文研究了近年來在中藥調(diào)配中影響臨床療效的常見因素，總結(jié)發(fā)現(xiàn)主要出自處方上、調(diào)劑人員處、中藥飲片及患者處。

【關(guān)鍵詞】中藥調(diào)劑；臨床療效；常見因素

【中圖分類號】R28.69 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】2095-6851（2018）08--01

中藥調(diào)配過程不是簡單的體力勞動，而有較高要求的技術(shù)性，專業(yè)性。是中醫(yī)辨證論治的體現(xiàn)，有很強(qiáng)的靈活性和適應(yīng)性。整個過程應(yīng)該謹(jǐn)慎嚴(yán)密，任何一個細(xì)節(jié)疏忽都會影響中藥臨床運(yùn)用療效。

1 處方上常見影響因素

1.1 別稱不明 準(zhǔn)確的處方應(yīng)付是保證中醫(yī)治療療效的重要前提[2]。我國地廣物博，藥草種類繁多，一種藥物隨地方不同而有若干別稱，所以處方上出現(xiàn)別稱屢見不鮮，如紅柴（蘇木），廣眉尖（桂枝）等，醫(yī)者用別稱表示地方特色本沒有什么影響，但調(diào)劑人員一旦辨別不出罕見的別稱，不但影響工作效率，也容易抓錯藥物。恩施地區(qū)是土家族集聚區(qū)，處方上經(jīng)?？梢姷酵良易逅幬锘虻胤劫嫡Z，像刺兒果（蒼耳子），水劍草（石菖蒲）等一些藥物若沒有土家藥的知識基礎(chǔ)，臨床上就很容易出現(xiàn)錯誤。

1.2 腳注不明 一些藥物因產(chǎn)地、部位或炮制不同，作用功效差別較大。臨床上開這些藥物時就需要標(biāo)注好腳注，而一些醫(yī)者，要么不標(biāo)，如牛膝前不標(biāo)產(chǎn)地，當(dāng)歸不標(biāo)部位等；要么標(biāo)注不清，如制大黃不標(biāo)清哪種輔料炮制。而炮制中輔料種類或劑量的不同，對飲片質(zhì)量產(chǎn)生的影響也不相同。中藥的煎制方法包括：先煎、后下、包煎、另煎、烊化、沖服、打碎和炒制等[3]。處方上醫(yī)師都會注明特殊藥物的煎法，但會出現(xiàn)標(biāo)注不明的問題，如用生附子時不但要先煎，而且需要注明時間至少要兩小時。

1.3 簡寫及誤寫 有些醫(yī)者為圖快捷，一些藥物喜歡簡寫，如焦三仙（焦神曲，焦山楂，焦麥芽），二花（金銀花）等；或者用簡潔易寫的同音字代替，如連喬（翹），別（鱉）甲，葶厲（藶）子等。也有醫(yī)者處方字跡較為潦草，讓人無法辨認(rèn)或極易認(rèn)錯；甚至不細(xì)心寫錯劑量，如30g寫成3.0g，或不用g計量而用片（如鮮姜片）、顆（如大棗）或條（如蜈蚣）?！爸嗅t(yī)不傳之秘在于量”計量不準(zhǔn)確，藥效隨之下降。處方是中藥調(diào)配的根據(jù)，處方書寫規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)，可減少調(diào)配質(zhì)量問題事件的發(fā)生率，也可提高整個調(diào)配過程的有效率。

2 調(diào)劑人員專業(yè)技術(shù)水平因素

處方上出現(xiàn)的問題，若是調(diào)劑人員知識水平較高，經(jīng)驗較豐富，一般能夠發(fā)現(xiàn)或有所疑惑，通過詢問醫(yī)師而得到解決。若處方無問題，調(diào)劑人員應(yīng)嚴(yán)格按照處方要求來配藥。有些處方藥劑付數(shù)較多，調(diào)劑人員為求快捷，只稱總量，然后憑經(jīng)驗均分到每付，如直接用手抓取估計，而不是按照要求一一退等，導(dǎo)致藥物計量分配不均而影響藥效，如小劑量紅花可以養(yǎng)血，大劑量不但不能養(yǎng)血，反而會破血，作用完全相反。一些需要打碎研磨的藥物，也會因調(diào)劑人員打碎研磨不充分而影響整付藥的藥效。藥房工作量較大，時間急促，抓藥時極易出現(xiàn)將藥落入其他未閉嚴(yán)的抽屜中，而調(diào)劑人員未能及時清理出來，導(dǎo)致藥劑中出現(xiàn)其他藥物。所以中藥調(diào)配需要調(diào)劑人員對病人有高度的責(zé)任心及自身有較高的專業(yè)水平，時時約束自己嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)心。

3 中藥飲片質(zhì)量因素

3.1 傳統(tǒng)中藥飲片

3.1.1 中藥品質(zhì)因素 中醫(yī)現(xiàn)今越來越備受關(guān)注，中藥飲片出口量日益增加，中藥材需求量逐漸增大[4]，一些天然中藥已不能滿足人類對中藥的需求，人工種植逐漸興起。我國通過人工種植的中藥材已將近百種[5]，而中藥栽培技術(shù)并不完全成熟，中藥種質(zhì)資源保護(hù)存在欠缺，這致使一些中藥的種子發(fā)生缺失，一些優(yōu)良品種出現(xiàn)退化情況，甚至滅絕。藥農(nóng)未能充分認(rèn)識中藥材栽培與環(huán)境的密切關(guān)系、未充分因時、因地考慮各地的具體情況與對中藥材品質(zhì)的影響，或在采收時未能考慮地區(qū)及氣候特點的影響和植物生理及藥用標(biāo)準(zhǔn)成熟的區(qū)別，甚至未區(qū)分藥用部位，全株采收，等等，均使藥品質(zhì)量大大降低，從而影響中藥臨床療效。

3.1.2 中藥初加工及炮制因素 中藥經(jīng)采收后，大多都需要進(jìn)行初加工，這對中藥藥效有著重要影響。正如《千金翼方》中有云：“夫藥采取不知時節(jié)，不知陰干曝干，雖有藥名，終無藥實?！背跫庸ぶ饕邢翠?、煮燙、切制、晾曬等。初加工精良，不但可以提高中藥材藥效，也有利于中藥材的包裝、貯藏和運(yùn)輸，同時也可防止藥材因加工不當(dāng)而出現(xiàn)的變質(zhì)、變色和霉?fàn)€。炮制可以增強(qiáng)原有藥物的療效。大多中藥初加工后都需要炮制，因此影響中藥臨床療效的因素極易出現(xiàn)在炮制中。如張其榮[6]回顧性分析42例中藥調(diào)配質(zhì)量問題事件資料，就發(fā)現(xiàn)最主要的影響因素為“炮制品缺乏到位的炮制”。炮制過程中，加熱的方式和時間、火力大小，輔料質(zhì)量，炮制溫度都能直接影響中藥質(zhì)量。如槐花炒炭，槐花鞣質(zhì)含量在180℃～190℃迅速增高，190℃以上，鞣質(zhì)含量降低。說明槐花炒炭時鞣質(zhì)含量與炮制溫度有關(guān)[7]。

3.1.3 中藥的貯存及保管 中藥的品種、栽培、產(chǎn)地、采收、炮制等均可影響中藥有效成分含量，而中藥成分含量差別又可直接影響中藥貯存及保管方式[8]。水分、淀粉、黏液質(zhì)、油脂、揮發(fā)油、色素等成分含量不同，貯存及保管的要求不一。中藥的貯存及保管不當(dāng)會影響中藥質(zhì)量，出現(xiàn)稱量準(zhǔn)確而臨床藥效達(dá)不到的現(xiàn)象。如溫度、濕度、空氣、日光、微生物（主要是霉菌）及害蟲等因素控制不當(dāng)，會使藥材發(fā)生物理或化學(xué)變化，如變色、發(fā)霉、蟲蛀、潮解、結(jié)塊、泛油等，導(dǎo)致中藥質(zhì)量下降，從而使臨床療效降低或產(chǎn)生毒副作用。

3.2 免煎中藥飲片 免煎中藥飲片以中藥配方顆粒為主。單味中藥配方顆粒是經(jīng)現(xiàn)代制藥技術(shù)提取、濃縮、分離、干燥、制粒、包裝精制而成的純中藥產(chǎn)品系列，不但可以克服煎藥的麻煩與問題，又不失中醫(yī)辨證論治的思想，可隨癥加減。其質(zhì)量可控，劑量準(zhǔn)確，可避免人工稱量的失誤，且清潔衛(wèi)生，攜帶、服用方便。不但降低調(diào)配人員的工作強(qiáng)度，節(jié)省時間提高工作效率，而且免去患者煎煮，降低安全隱患。于運(yùn)輸儲存，無蟲蛀霉變，節(jié)約倉儲面積。應(yīng)用廣泛，多法多用。如可作為膠囊、片劑、丸劑等劑型的原料。但隨著中藥顆粒在臨床的廣泛運(yùn)用，中藥顆粒上影響臨床療效的因素也逐漸顯現(xiàn)出來。

3.2.1 包裝計量因素 中藥顆粒每包劑量均超過1g，且劑量限定，醫(yī)生開方時常常會受到每包規(guī)格的影響，一旦遇到顆粒要拆開分裝，就會出現(xiàn)劑量分配不均的現(xiàn)象。如小兒的劑量較小，會有達(dá)不到小包顆粒最低劑量的可能。另外，若包裝不嚴(yán)，易吸濕結(jié)塊；若包裝材料不合格，則會影響中藥藥性，均易影響中藥臨床療效。

3.2.2 有效含量因素 藥材的真?zhèn)蝺?yōu)劣，大多是根據(jù)我國藥典中藥材的有效成分鑒別，但中藥成分復(fù)雜.每一種藥材都含有幾種甚至幾十種成分，單純的成分分析有時并不與實踐一致，以次充好現(xiàn)象時常發(fā)生，臨床療效難以保證。一劑方藥大多由多味藥材組合而成，雖然中藥配方顆粒能夠滿足方劑中君臣佐使的要求，但是中藥配伍有相須相使，相畏相殺等作用。多種藥材一起煎煮，期間他們所含的有效成分發(fā)生一系列的化合、絡(luò)合、共溶等化學(xué)變化，是否與臨床療效完全有關(guān)，還沒有完全統(tǒng)一的說法。完全肯定或否定顆粒配方不能充分或根本不能產(chǎn)生這些反應(yīng)，從而影響臨床療效，尚都太過武斷。中藥顆粒配伍沖服與傳統(tǒng)煎煮所達(dá)到的藥效是否一致不能百分之百的保證。例如，楊小秋[9]等觀察發(fā)現(xiàn)厚樸四君子湯單煎與合煎濃縮顆粒治療慢性胃炎臨床療效沒有顯著差異，表示厚樸四君子湯單煎濃縮顆粒可以代替?zhèn)鹘y(tǒng)飲片湯劑在臨床上使用。而邵晶[10]等人卻發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)黨參、黃芪合煎具有協(xié)同作用，合煎的免疫作用強(qiáng)于單煎。此外，顆粒劑制作繁瑣，通常價格較高，容易給患者產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)壓力，影響患者精神情志，不利于臨床療效[11]。

4 患者因素

患者按處方上要求煎煮、服用是保證中藥發(fā)揮臨床療效的重要環(huán)節(jié)。一些長期服藥患者很容易忘服藥物，用藥不規(guī)律；另一些患者不按醫(yī)囑用藥方法服藥，如“頓服”改用“分服”等，以致達(dá)不到臨床療效。另外煎藥時患者雙手未洗凈，手上的化妝品，污漬也易污染藥材，影響藥效。

5 小結(jié)

中藥調(diào)配對臨床療效的影響密切，找到中藥調(diào)配中各種影響臨床療效的影響因素并解決或預(yù)防，可有效提高臨床療效。隨著社會發(fā)展，中藥材中各種影響因素不會固定不變。只著重于現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)的因素，只解決現(xiàn)有的問題是不能進(jìn)一步提高臨床療效的。需在臨床上工作中去發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)具體情況，對新問題制定具體解決方案，保證患者的臨床用藥充分發(fā)揮出效果，早日康復(fù)。

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