醫(yī)療保險支付方式的國際比較及對中國發(fā)展的經(jīng)驗啟示

【摘 要】 本文歸納分析了美國、澳大利亞、加拿大的醫(yī)療保險支付方式的應用發(fā)展；并歸納總結了這三個國家醫(yī)療保險支付方式的相同點；在比較分析美澳加這三個國家醫(yī)療保險支付方式的基礎上，借鑒國外經(jīng)驗，并根據(jù)我國醫(yī)療保險支付方式的現(xiàn)狀，對我國醫(yī)療保險支付方式的發(fā)展提出相應的經(jīng)驗啟示。

【關鍵詞】 醫(yī)療保險 支付方式 國際比較 經(jīng)驗啟示

1.美澳加三個國家醫(yī)療保險支付方式的應用比較

1.1美國醫(yī)療保險支付方式的應用

美國的醫(yī)療保險中存在多種支付方式，但最主要的仍是以預付費為代表的支付方式。美國最早在醫(yī)療保健計劃中，于1983 年和1992年分別采取DRGs（Diagnosis - relatedgroups）和 RBRVS（Resources - basedrelative value scale）等支付方法。其中，DRGs 是將國際上疾病診斷分類標準中所列的疾病診斷名稱分為467組，按照醫(yī)院費用相關資料算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫(yī)院，標準費用隨物價指數(shù)、醫(yī)療技術進步等因素每年變化調整[1]；RBRVS以資源為基礎的相對價值標準支付制，用“按資源投入為基礎的相對價值費用率”制訂的價目表預先支付給醫(yī)生，由此制定醫(yī)師服務及工資標準，規(guī)范醫(yī)生的服務收費[2]，美國的醫(yī)療保險支付方式中以預付費為主是為了避免按項目付費制下醫(yī)生過度醫(yī)療、導致衛(wèi)生費用不合理上漲的現(xiàn)象。

1.2澳大利亞醫(yī)療保險支付方式的應用

在澳大利亞，對在門診服務的全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生采取總額預付制和按病種付費相結合的支付方式。聯(lián)邦政府制定的醫(yī)療保險福利目錄（MBS）列明了服務項目及收費標準，醫(yī)生可以收取比MBS價格高的診療費，超出部分由病人支付；澳大利亞采用總額預付制和按病種付費相結合的住院治療支付方式，其中后者為主要方式，即按照澳大利亞相關疾病診斷分類（AR-DRG）標準進行支付。對不同病種，政府根據(jù)基準效率水平確定住院治療的支付，根據(jù)該效率水平，政府會對每一個輸出單位進行定價，并以此為標準對醫(yī)院提供的醫(yī)療服務進行償付。如果醫(yī)院在救治某一類病人的過程中，沒有達到該效率水準，則需要對過度消耗的資源負責。因此，該支付方式能促使醫(yī)院采用最有效的方法救治病人，從而提高醫(yī)療服務供給的效率。澳大利亞關于藥品費用的支付方式頗具特色。中央政府通過稅收支付名列PBS中的藥品費用，并不受總額預付的限制。個人只需要承擔固定的一部分，這部分與藥品價格無關，只與收入高低相關，并且有最高額限制。

1.3加拿大醫(yī)療保險支付方式的應用

加拿大對醫(yī)院主要實行總額預付制。只是在總額指標的確定上，不再單純以醫(yī)院的業(yè)務收入為指標，而是充分考慮各醫(yī)院服務人口的構成及其需求等因素，引入診斷組、病例組等測算模式，科學地測算總額指標。加拿大不僅從供方角度進行改革，同時引入需方分擔機制，對部分群體規(guī)定了適當?shù)膫€人自付比例；從醫(yī)療保險支付范圍中剔除一些非必要的服務項目，以減輕醫(yī)療保險基金的支付壓力。

2.美澳加三個國家醫(yī)療保險支付方式的相同點

美國、澳大利亞、加拿大、這三個國家，首先從它們的醫(yī)療保險支付的背景來看，它們作為西方發(fā)達國家，從國情上來看，經(jīng)濟實力強大，生產(chǎn)力水平高度發(fā)達，國民生產(chǎn)總值和人均國內生產(chǎn)總值比較高，產(chǎn)業(yè)結構先進。由此它們的社會保障體系較完整，在本質上主要是由政府主導實施的綜合福利項目體系。資金主要來源于政府和雇主，具體實施主要是依賴于政府立法與制定標準。這幾個國家的醫(yī)療保險的支付體系都較完整。其次，從醫(yī)療保險支付的應用上來看，美國和澳大利亞都有以政府為主導的模式。

3.三個國家的醫(yī)療保險支付方式對我國發(fā)展的經(jīng)驗啟示

3.1醫(yī)療保險支付方式從單一支付方式向多元化混合支付方式發(fā)展

科學的復合式付費方式是以“就診人頭”為核心，以“總額預算”為基礎，融合了“項目付費”、“定額付費”、“病種付費”和“人頭付費”等付費方式。從國際趨勢來看，各國醫(yī)療保險支付機制起源于單一的支付方式，逐漸走向多元化支付方式組合、配套的多元化混合支付方式。美國醫(yī)療保險支付機制從按項目付費起步，逐漸發(fā)展為按人頭付費、按床日付費、按病種付費、以資源為基礎的相對價值支付等多種組合方式。從國內現(xiàn)狀來看，比較多的城市采用總額控制為龍頭，按項目付費、按病種付費或按次均費用付費相配套的多元化支付體制。

3.2逐步推廣按疾病診斷組別（DRGs）付費

按 DRGs付費，可以有效控制并減少過度醫(yī)療行為，減輕患者負擔，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。隨著 DRGs 應用的逐步推進，醫(yī)院的病案質量、管理水平也會隨之提高，反過來又促進DRGs付費體系不斷完善，形成良性循環(huán)。我國醫(yī)保部門作為第三方力量，能夠對實施 DRGs 付費后的醫(yī)療質量和費用進行有力監(jiān)控。

3.3加強針對需方的醫(yī)療費用控制

各國政府越來越重視增強參保者控制醫(yī)療費用的意識，實行費用分擔機制，提高個人支付比例，尤其在非基本醫(yī)療服務范疇，個人負擔比例應該更高。強化健康管理，關注疾病預防、健康教育與維護、醫(yī)療及康復服務，如德國的法定醫(yī)療保險為20歲以上的女性和45歲以上的男性提供每年一次癌癥篩查體檢等，疾病由治療為主向預防為主轉變，切實節(jié)約費用。

【參考文獻】

[1] 《七國社會保障制度研究》 張桂琳等著 中國政法大學出版社 2005年6月

[2] 李文沛，高維佳.中美醫(yī)療保險籌資模式比較研究[J].中國勞動關系學院學報，2010（24）：49—53

[3] 丁純. 美國醫(yī)療保障制度：現(xiàn)狀、問題與改革[J].歐洲研究， 2007，（6）：107.

[4] 周宇. 加拿大醫(yī)療保險支付制度的特點和改革實踐[J].中國衛(wèi)生資源，2005，（7）：106

作者簡介：宋雨（1994.02-）女，漢族，河北邯鄲人，碩士在讀，學校：首都經(jīng)濟貿易大學，研究方向：醫(yī)療保險。