胃癌術(shù)后首次化療患者癥狀群與生活質(zhì)量的研究

胡月，段培蓓，侯慶梅，王瀟，楊麗華，張敏

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 南京 210029)

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，2012年我國胃癌新發(fā)病例位列全國惡性腫瘤發(fā)病率第二位，死亡病例位列全國惡性腫瘤死亡率的第三位，胃癌成為威脅我國人群健康的主要慢性病之一。目前臨床上針對(duì)胃癌在首選外科手術(shù)治療的同時(shí)，選擇輔以化療來提高術(shù)后生存率[2]?，F(xiàn)有研究[3]結(jié)果表明，胃癌術(shù)后化療患者多有疲乏、惡心、上腹部不適等癥狀，這些癥狀之間相互關(guān)聯(lián)，嚴(yán)重困擾了患者睡眠、工作等日?；顒?dòng)，長此以往，可能會(huì)引起抑郁、悲傷等心理問題，繼而對(duì)患者家庭生活產(chǎn)生重大影響。有研究[4]指出，對(duì)胃癌患者治療療效的判定不應(yīng)單純注重癥狀改善，而需要更加關(guān)注患者生活質(zhì)量的改善情況。本研究旨在描述胃癌術(shù)后首次化療患者的癥狀分布，探討其癥狀群組成，分析癥狀群對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，為后期形成正規(guī)慢病管理策略提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣法，選取2016年9月至2017年9月江蘇省中醫(yī)院腫瘤科、消化腫瘤外科住院的胃癌術(shù)后化療患者113例。其中男性77例(68.14%)，女性36例(31.03%)；年齡35～79歲，平均年齡為(59.81±9.52)歲；已婚的90例(79.65%)，離異的10例(8.85%)，喪偶的13例(11.50%)；文盲9例(7.96%)，小學(xué)文化程度34例(30.09%)，中學(xué)文化程度45例(39.82%)，大專及以上25例(22.12%)；在職的有22例(19.47%)，退休56例(49.56%)，務(wù)農(nóng)26例(23.01%)，其他的9例(7.96%)；術(shù)前行化療的有34例(30.09%)，另外79例均未術(shù)前化療(69.91%)；行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的63例(55.75%)，近端胃切除的10例(8.85%)，全胃切除的30例(26.55%)，剖腹探查術(shù)2例(1.77%)，胃癌擴(kuò)大根治術(shù)8例(7.08%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理學(xué)檢查診斷為原發(fā)性胃癌并手術(shù)治療者；(2)術(shù)后首次行化療者；(3)年齡大于18周歲；(4)能有效進(jìn)行語言溝通；(5)患者知情同意并愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神疾病患者；(2)合并嚴(yán)重的心、腦、腎等功能障礙患者；(3)不知病情者。脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差、發(fā)生嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)、臨床研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的其他并發(fā)疾病或病情惡化者，以及其他不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)患者一般資料。該量表由研究者自行設(shè)計(jì)，包含患者姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、文化程度、基礎(chǔ)疾病、診斷、手術(shù)方式等。(2)安德森癥狀評(píng)估量表胃癌特異性模塊采用安德森癥狀評(píng)估量表胃癌模塊(M．D．Anderson symptom inventory- gastrointestinal cancer，MDASI-GI)進(jìn)行癥狀評(píng)估。安德森癥狀評(píng)估量表主要由兩個(gè)部分組成，第一個(gè)部分包含13個(gè)癥狀條目，以0～10分分別代表了以上癥狀不同的嚴(yán)重程度，第二個(gè)部分為“一般工作、情緒、與他人關(guān)系、走路”等6個(gè)日常生活條目，同樣以0～10分分別代表了以上癥狀對(duì)患者日常生活的困擾程度。安德森癥狀評(píng)估量表胃癌特異性模塊在原有基礎(chǔ)上的第一個(gè)癥狀條目部分增設(shè)了“便秘、腹瀉、吞咽困難、胃口改變、感覺胞脹”5個(gè)胃癌特異性癥狀條目，即安德森癥狀評(píng)估量表第一個(gè)部分包含18個(gè)癥狀條目，同樣以0～10分分別代表了不同的嚴(yán)重程度，該量表的內(nèi)部一致性信度為0.80～0.87[5]。(3)癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系之胃癌量表。采用癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系之胃癌量表(quality of life instruments for cancer patients-stomach cancer，QLICP-ST)進(jìn)行生命質(zhì)量測(cè)定，該量表包含軀體部分(8個(gè)條目)、心理部分(9個(gè)條目)、社會(huì)部分(8個(gè)條目)、癥狀與副作用部分(7個(gè)條目)以及特異性部分(7個(gè)條目)5個(gè)維度，共39個(gè)條目。采用1～4級(jí)評(píng)分法，量表中條目存在正性負(fù)性之分，對(duì)負(fù)性條目進(jìn)行逆向轉(zhuǎn)化之后將各條目得分相加，總分為39～195分，得分越高生活質(zhì)量越好，該量表的內(nèi)部一致性信度為0.70～0.86[6]。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查開始前經(jīng)入選研究對(duì)象的知情同意后，向其介紹本研究的意義、目的以及填寫問卷的注意事項(xiàng)，講解如何填寫，告知采用不記名方式進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查由研究對(duì)象獨(dú)立完成，對(duì)于無法獨(dú)立完成調(diào)查者或無法理解調(diào)查內(nèi)容者，由研究者本人采用中性語氣復(fù)述答案后代為填寫，全程不超過30 min，問卷當(dāng)場(chǎng)回收。本次研究發(fā)放問卷120份，回收113份，回收率為94.12%。

2 結(jié)果

2.1 胃癌術(shù)后首次化療患者癥狀發(fā)生情況 胃癌術(shù)后首次化療患者常見癥狀共有18種，其中健忘、昏睡、麻木、便秘的發(fā)生率低于20%；剩余14種癥狀中疲乏的發(fā)生率和嚴(yán)重程度最高，疲乏發(fā)生率為86%，嚴(yán)重程度為(4.37±0.27)分；口干的發(fā)生率和嚴(yán)重程度最低，口干發(fā)生率為64%，嚴(yán)重程度為(1.75±0.15)分。詳情見表1。

表1 胃癌術(shù)后首次化療患者

2.2 胃癌術(shù)后首次化療患者癥狀群組成 采用主成分分析結(jié)合最大方差正交旋轉(zhuǎn)法對(duì)癥狀群進(jìn)行分類識(shí)別，其中將發(fā)生率低于20%的癥狀剔除以降低干擾[7]。胃癌術(shù)后患者首次化療后剔除健忘、昏睡、麻木、便秘，共有14個(gè)癥狀被納入分析。根據(jù)KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)得出KMO值為0.793，Bartlett球形檢驗(yàn)P<0.01，可以做因子分析，提取特征根值 ≥1.0的4個(gè)因素，累計(jì)方差貢獻(xiàn)率為75.61%，經(jīng)正交旋轉(zhuǎn)后癥狀群成分如表2，因子1為病感癥狀群(疼痛-疲乏-睡眠不安)，因子2為消化道癥狀群(惡心-食欲下降-口干-嘔吐-腹瀉)，因子3為情緒癥狀群(苦惱-氣短-悲傷)，因子4為胃癌特異性癥狀群(吞咽困難-胃口改變-感覺胞脹)。詳見表2。

表2 胃癌術(shù)后首次化療患者癥狀群因子載荷

2.3 胃癌術(shù)后首次化療患者癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 將各癥狀群與生活質(zhì)量各部分做相關(guān)性分析，結(jié)果顯示4個(gè)癥狀群與生活質(zhì)量均成負(fù)相關(guān)，且相關(guān)性均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0．05)，詳情見表3。以患者生活質(zhì)量總分為因變量，各癥狀群總得分為自變量做回歸分析，結(jié)果顯示4個(gè)癥狀群均為生活質(zhì)量的有效預(yù)測(cè)因子(均P<0．05)，詳情見表4。

表3 胃癌術(shù)后首次化療患者癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析(r)

a：P<0.05；b：P<0.01

表4 胃癌術(shù)后首次化療患者癥狀群與生活質(zhì)量的多元回歸分析

3 討論

3.1 胃癌術(shù)后首次化療患者癥狀存在4類分群 本次調(diào)查結(jié)果顯示，胃癌術(shù)后首次化療患者共形成4種癥狀群，即：(1)病感癥狀群，主要為疼痛、疲乏、睡眠障礙，這與多數(shù)癌癥癥狀群研究結(jié)果一致[8-9]，三者之間的穩(wěn)定關(guān)系在現(xiàn)有研究中已經(jīng)得到證實(shí)[10]，形成機(jī)制可能與某些促炎因子升高有關(guān)[11]；(2)消化道癥狀群，是腫瘤化療患者公認(rèn)的癥狀群，但本次研究結(jié)果與陳丹丹等[12]的消化道癥狀群組成稍有差異，兩者雖然都是胃癌術(shù)后首次化療的癥狀群調(diào)查，但是選取的腫瘤類型有所差異，同時(shí)采用的評(píng)估工具不一致，這可能是導(dǎo)致消化道癥狀群組成不同的原因；(3)情緒癥狀群，包括苦惱、氣短、悲傷，這與相關(guān)研究結(jié)果[13]部分一致，胃癌術(shù)后首次化療患者剛剛經(jīng)歷了手術(shù)治療，反復(fù)入院、對(duì)于后期治療效果的疑慮以及化療引起的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良情緒；(4)胃癌特異性癥狀群，包括吞咽困難、感覺胞脹、胃口改變，現(xiàn)有的相關(guān)文獻(xiàn)[9-10,13]中缺少這類癥狀群，可能是因?yàn)榘Y狀評(píng)估工具不同導(dǎo)致的，本研究使用的安德森癥狀評(píng)估量表胃癌特異性模塊在原有基礎(chǔ)上增加了便秘、腹瀉、吞咽困難、胃口改變、感覺胞脹5個(gè)條目，對(duì)于胃癌患者更具有針對(duì)性。胃癌術(shù)后化療患者癥狀多且復(fù)雜，癥狀之間相互協(xié)同，更加加重了癥狀的嚴(yán)重性，但是由于癥狀群的形成機(jī)制尚不明確，難以形成統(tǒng)一有效的干預(yù)措施，提示醫(yī)護(hù)人員不僅需要全面評(píng)估患者的癥狀，同時(shí)還應(yīng)關(guān)注國內(nèi)外相關(guān)研究，有針對(duì)性地干預(yù)其中一個(gè)癥狀或者一個(gè)癥狀群以改善患者情況，為今后慢病管理提供依據(jù)。

3.2 胃癌術(shù)后首次化療患者癥狀群與生活質(zhì)量成負(fù)相關(guān) 本次研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示4種癥狀群均與患者生活質(zhì)量成負(fù)相關(guān)，且影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，這與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[14-15]；多元回歸分析結(jié)果顯示4種癥狀群均為患者生活質(zhì)量的影響因素(均P<0.05)。(1)病感癥狀群：疼痛與疲乏是腫瘤患者最常見的癥狀，疼痛導(dǎo)致患者的機(jī)體功能和耐受力下降，進(jìn)一步加重了患者疲乏程度，受疼痛以及疲乏的影響，患者往往出現(xiàn)焦慮抑郁等不良情緒，繼而導(dǎo)致睡眠障礙，長期睡眠不良對(duì)于疼痛和疲乏又起到負(fù)反饋的作用；也有學(xué)者[16]認(rèn)為疼痛通過影響患者睡眠質(zhì)量繼而導(dǎo)致疲乏加重。三者相互作用，不僅影響患者的日常生活，同樣導(dǎo)致患者體能下降、精神不振，繼而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)有研究關(guān)于病感癥狀群的治療措施主要包括正念療法、行為認(rèn)知干預(yù)等[17]，雖然結(jié)果顯示有效，但研究數(shù)量較少，因此后期需要加強(qiáng)此類干預(yù)研究。(2)情緒癥狀群：胃癌術(shù)后化療患者不僅需要忍受胃切除導(dǎo)致的消化道癥狀，同時(shí)也需承受化療藥物帶來的多種軀體傷害，研究顯示[18]長期忍受軀體與精神上的痛苦容易導(dǎo)致患者處于精神高度緊張、焦慮狀態(tài)；此外，首次化療之后對(duì)于疾病預(yù)后的期待與不安也可能造成患者出現(xiàn)抑郁等不良情緒。臨床工作人員應(yīng)該運(yùn)用適當(dāng)?shù)臏贤ǚ绞?，積極疏導(dǎo)，加強(qiáng)健康宣教，幫助患者增加對(duì)疾病與治療的認(rèn)識(shí)，調(diào)動(dòng)患者家人朋友的社會(huì)支持系統(tǒng)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。(3)消化道癥狀群與胃癌特異性癥狀群：此類癥狀群對(duì)生活質(zhì)量影響嚴(yán)重，這與國外研究結(jié)果一致[19]。有研究顯示[20-21]，消化道癥狀群是化療階段特有的，而對(duì)于胃癌術(shù)后化療患者而言，胃腸道癥狀同樣受基礎(chǔ)疾病和手術(shù)方式的影響。長期惡心嘔吐不僅導(dǎo)致患者水電解質(zhì)紊亂，造成營養(yǎng)失調(diào)，同時(shí)由于中國人素有“民以食為天”的思想，當(dāng)進(jìn)食成為問題，容易導(dǎo)致患者的焦慮恐懼心理，對(duì)治療失去信心，影響治療依從性。因此，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)胃癌術(shù)后化療患者的消化道癥狀觀察；有選擇地針對(duì)患者可能出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行提前干預(yù)；鼓勵(lì)患者在癥狀發(fā)生間歇期進(jìn)食平素喜愛的食物；一旦出現(xiàn)癥狀及時(shí)采用有效措施如穴位敷貼、刺激足三里等[22-23]措施加以管理。

3.3 胃癌術(shù)后化療患者癥狀群管理啟示 盡管目前癥狀群的定義尚未統(tǒng)一，關(guān)于癥狀群內(nèi)癥狀個(gè)數(shù)尚且沒有定論，但是對(duì)于癥狀群內(nèi)各癥狀之間存在相互聯(lián)系已經(jīng)成為共識(shí)。有研究者[24]提出“前哨癥狀”的概念，指的是與癥狀群共同發(fā)生的，可以作為某一癥狀群發(fā)生指標(biāo)或標(biāo)志的癥狀，也可用于對(duì)群內(nèi)其他癥狀的評(píng)估，同時(shí)對(duì)調(diào)查的研究對(duì)象進(jìn)行了相關(guān)性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疲乏、咳嗽、疼痛、睡眠不安可以構(gòu)成一個(gè)癥狀群，而疼痛是該癥狀群的前哨癥狀，通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)疼痛的發(fā)生與癥狀群存在極大相關(guān)性。目前癥狀群的形成機(jī)制研究依然缺失，這也導(dǎo)致無法尋找有效的干預(yù)癥狀群的措施?？紤]可以借鑒“前哨癥狀”的概念，通過確定前哨癥狀，有助于了解癥狀群可能的發(fā)生機(jī)制，通過制定改善前哨癥狀的干預(yù)措施，鑒于癥狀群內(nèi)癥狀之間的相關(guān)性，繼而減輕癥狀群內(nèi)其他癥狀嚴(yán)重程度。

4 小結(jié)

胃癌術(shù)后首次化療患者癥狀多、嚴(yán)重度高，結(jié)合本次研究結(jié)果，提示臨床醫(yī)護(hù)人員需要全面綜合評(píng)估患者情況，預(yù)防性采取措施進(jìn)行干預(yù)，尤其是胃腸道癥狀。本研究還是存在一些局限，例如樣本量較少，僅調(diào)查了胃癌術(shù)后首次化療這一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，難以反映患者整個(gè)化療期間癥狀群的動(dòng)態(tài)變化過程。所以建議今后開展大樣本多中心的縱向調(diào)查研究，同時(shí)分析導(dǎo)致患者癥狀群改變的影響因素，針對(duì)性實(shí)施飲食、藥物、心理等干預(yù)措施，從而緩解患者癥狀，以提高其生活質(zhì)量。