中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭利尿劑抵抗研究概況

李鵬 楊海燕 鄧翔峰 李斯萌 金艷蓉

【摘 要】 利尿劑是治療慢性心力衰竭的基石性藥物，但在臨床中應(yīng)用利尿劑利尿消腫存在多種不良反應(yīng)，并易產(chǎn)生利尿劑抵抗，利尿劑抵抗具有復(fù)雜的生理病理機(jī)制，中醫(yī)藥在改善心力衰竭利尿劑抵抗方面取得了一定進(jìn)展?，F(xiàn)綜述利尿劑抵抗中醫(yī)研究及治療概況。

【關(guān)鍵詞】 慢性心力衰竭；利尿劑抵抗；中醫(yī)；病因病機(jī)

【中圖分類號】R541.6 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）03-0054-03

利尿劑是治療慢性心力衰竭的基石性藥物，可明顯減輕血管及組織中多余水分，臨床使用率達(dá)88%[1]，但臨床應(yīng)用中存在多種不良反應(yīng)，且易產(chǎn)生利尿劑抵抗[2]。利尿劑抵抗具有復(fù)雜的生理病理機(jī)制，臨床治療困難，療效不明顯。大量研究表明[3]中醫(yī)學(xué)在改善心臟功能，增加心排出量，利水消腫方面有特效，短期內(nèi)可改善心力衰竭利尿劑抵抗的癥狀及體征。筆者綜述慢性心力衰竭利尿劑抵抗中醫(yī)治療研究概況，以期為心衰利尿劑抵抗患者提供新的治療思路。

1 病癥認(rèn)識

《靈樞·脹論》云：“心脹者，煩心短氣，臥不安”；《素問·水熱穴論篇》曰：“水病，下為跗腫大腹，上為喘呼不得臥”；《素問·逆調(diào)論 》曰：“若心氣虛衰，可見喘息持續(xù)不已”；《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”；《金匱水氣病》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”；《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“水停心下，甚者則悸，微者短氣”等[4]。上述條文闡述了心衰的常見癥狀：身重少氣肢腫，喘咳不得臥，心悸，煩躁，腹?jié)M不欲飲食等，與現(xiàn)代西醫(yī)心力衰竭伴利尿劑抵抗患者癥狀相合。

2 病因病機(jī)

2.1 病名 中醫(yī)古代文獻(xiàn)并無“心力衰竭”之病名，更無“利尿劑抵抗”，根據(jù)心衰利尿劑抵抗的臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心水、心痹、心脹、心咳、喘證、水腫、怔忡、心悸、胸痹”等范疇[4]。

2.2 病因病機(jī) 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)，中醫(yī)就已認(rèn)識到風(fēng)寒濕邪侵襲人體，飲食不節(jié)，過食咸甘，情志失調(diào)，思慮過多，勞倦過度日久可發(fā)為心衰。如《素問·痹論》中云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”；《素問·氣交變大論》曰：“歲水太過，寒氣流行，邪害心火……甚則腹大脛腫”；《素問·生氣通天論》云：“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑；味過于甘，心氣喘滿”；《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中云：“夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣”；《素問·五臟生成》曰：“名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”；《素問·舉痛論》曰： “勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”。在病機(jī)方面，《靈樞·經(jīng)脈》云： “手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”、“宗氣不下，脈中之血，凝而留止”，這些論述奠定了心衰氣虛致瘀理論的基礎(chǔ)，中醫(yī)講“氣為血之帥”，當(dāng)心氣，心陽虧虛不足以推動(dòng)血液運(yùn)行時(shí)即可致血瘀脈阻，血瘀則水停，如《金匱要略·水氣病》中云：“血不利則為水”；《血證論》云： “血積既久，其水乃成”，“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也”。這些論述則表明血瘀可致水停，繼而發(fā)為心衰[5]?？傊?，心衰之病機(jī)復(fù)雜，病性為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，以心陽氣虛為本，血瘀痰飲為中心環(huán)節(jié)，古今學(xué)者認(rèn)為本病病機(jī)主要為：心氣，心陽不足，脾腎陽虛，鼓動(dòng)氣血無力，致血行不利，瘀血水飲停聚，病位主要在心腎，與肺脾關(guān)系密切[6]。

3 古代認(rèn)識

心衰水腫中醫(yī)治療方面，《內(nèi)經(jīng)》中稱之為“水”，宋代名醫(yī)嚴(yán)用和將水腫分為“陰水、陽水”兩大類，且區(qū)分了虛實(shí)兩種不同性質(zhì)的水腫，指導(dǎo)了后世對水腫病的治療，奠定了水腫病臨床辨證論治的基礎(chǔ)。在水腫的治療論述中《金匱要略水氣病脈證并治》曰：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便”；《景岳全書腫脹》云：“水腫證以精血皆化為水，多屬虛敗，治宜溫補(bǔ)脾腎，此正法也”，可見對脾腎陽虛的水腫倡導(dǎo)治以溫腎暖脾，利尿消腫法。此后《仁齋直指方虛腫方論》在水腫的治療上倡用活血利水法治療癖血水腫[7]。

4 慢性心衰利尿劑抵抗現(xiàn)代中醫(yī)藥治療的研究

目前諸多醫(yī)家認(rèn)為心衰伴利尿劑抵抗患者臨床多以心腎陽虛型、氣虛血瘀型、陽虛水泛型為主，治療方面多以益氣溫陽、活血利水為治療原則，且取得明顯的療效，證明了中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭有其獨(dú)特的優(yōu)勢。

4.1 中藥制劑治療慢性心力衰竭利尿劑抵抗 李得清等[8]認(rèn)為心衰水腫多為心氣、心陽不足所致，采用參附注射液復(fù)方制劑聯(lián)合速尿治療心衰利尿劑抵抗58例，結(jié)果表明參附注射液聯(lián)合速尿治療心衰利尿劑抵抗明顯優(yōu)于單一利尿劑治療，能明顯改善心衰癥狀及減輕利尿劑抵抗；王占占等[9]認(rèn)為本病病機(jī)為心腎陽虛、脾失健運(yùn)、氣化不利、水飲內(nèi)停，采用真武湯、實(shí)脾散、五皮散合方加減創(chuàng)立利水湯溫腎健脾，活血利水，治療慢性心衰利尿劑抵抗，發(fā)現(xiàn)可明顯增加患者24 h尿量，改善心功能；夏惠英[10]采用溫陽活血利水方治療慢性充血性心力衰竭利尿劑抵抗證屬陽虛水泛、瘀血內(nèi)停者30例，療效確切， 不良反應(yīng)少。張修成[11]采用真武湯加味聯(lián)合靜脈持續(xù)泵入呋塞米治療證屬心腎陽虛及陽虛水泛利尿劑抵抗性心力衰竭患者，發(fā)現(xiàn)其能提高心臟的射血分?jǐn)?shù)，利尿消腫，改善患者心功能，提高中醫(yī)癥候療效，最終緩解利尿劑抵抗現(xiàn)象且無明顯副作用。譚春江等[12]觀察心水通膠囊對慢性心力衰竭患者利尿劑抵抗的臨床治療效果，發(fā)現(xiàn)能同時(shí)改善患者尿量、心臟射血分?jǐn)?shù)、心率、體重，緩解臨床癥狀，并對肝腎功能無明顯不良反應(yīng)。李鈺等[13]在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上給予心康飲口服，治療證屬心腎陽虛、宗氣下陷型擴(kuò)張型心肌病利尿劑抵抗患者，觀察患者治療前后每日尿量的改變及利尿劑用量，研究顯示可明顯增加患者尿量、減少利尿劑用量。閆秋林[14]采用配對設(shè)計(jì)及開放型單向質(zhì)反應(yīng)序貫設(shè)計(jì)，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上選用心飲康口服治療證屬心腎陽虛、宗氣下陷的冠心病心力衰竭利尿劑抵抗患者，結(jié)果顯示能改善患者24 h尿量、LVEF值、中醫(yī)證候積分的變化。