桑菊合麻杏石甘湯加減聯(lián)合抗生素治療對老年肺部感染患者血清及痰液中CRP、PCT、TNF—α水平的影響

盧滔　方敏　彭春仙

[摘要] 目的 探討桑菊合麻杏石甘湯加減聯(lián)合抗生素對老年肺部感染患者血清及痰液中的CRP、PCT及TNF-α水平的影響。 方法 選取我院120例老年肺部感染患者為研究對象，根據(jù)住院先后順序分為常規(guī)組與觀察組，兩組均予以化痰、營養(yǎng)支持、抗生素等基礎(chǔ)治療，觀察組加用桑菊合麻杏石甘湯加減治療，療效14 d，療程結(jié)束后觀察其癥狀改善情況，評估其中醫(yī)療效，并收集其外周血及痰液標(biāo)本，分別檢測血清及痰液中CRP、PCT、TNF-α水平變化，統(tǒng)計不良反應(yīng)。 結(jié)果 常規(guī)組總有效率75.0%，顯著低于觀察組總有效率90.0%（P<0.05）；兩組外周血、痰液CRP、PCT、TNF-α較治療前均顯著下降，且觀察組各炎性指標(biāo)均顯著低于常規(guī)組（P<0.05）；治療后常規(guī)組FEV1、FVC占預(yù)計值及PaO2依次為（2.03±0.31）L、（83.65±12.53）、（75.35±10.82）mmHg，顯著低于觀察組（2.14±0.29）L、（91.04±13.62）、（86.41±12.63）mmHg（P<0.05），且兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。 結(jié)論 桑菊合麻杏石甘湯加減聯(lián)合抗生素可增強(qiáng)老年肺部感染患者抗炎療效，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，且具有較高安全性。

[關(guān)鍵詞] 桑菊合麻杏石甘湯；抗生素；肺部感染；炎性因子

[中圖分類號] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）12-0012-04

Effect of combined therapy of Sangjuhemaxingshigan decoction and antibiotics on CRP， PCT and TNF-α in serum and sputum of elderly patients with pulmonary infection

LU Tao1 FANG Min2 PENG Chunxian1 LU Weili1 WU Zhiyu1

1.Department of Infectious Diseases， the People's Hospital of Quzhou City in Zhejiang Province， Quzhou 324000， China； 2.Department of Oncology， the People's Hospital of Quzhou City in Zhejiang Province， Quzhou 324000， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of combination of Sangjuhemaxingshigan decoction and antibiotics on the levels of CRP， PCT and TNF-α in serum and sputum of elderly patients with pulmonary infection. Methods 120 cases of elderly patients with pulmonary infection in our hospital were chosen for the study， according to the order of hospitalization， they were divided into routine group and observation group， both groups were given phlegm， nutritional support， antibiotics and other basic treatment， the observation group plus took Sangjuhemaxingshigan decoction for 14 d， after the end of treatment ， observed the improvement of their symptoms， evaluated the efficacy of traditional Chinese medicine， and collected their peripheral blood and sputum samples， CRP， PCT， TNF-α were detected in serum and sputum. Adverse reactions were counted. Results The total effective rate was 75.0% in the conventional group， which was significantly lower than that in the observation group（90.0%， P<0.05）. CRP， PCT and TNF-α in the peripheral blood and sputum of the two groups were significantly lower than those before treatment （P<0.05）. The FEV1 and FVC in the routine group were （2.03±0.31） L， （83.65±12.53） and （75.35±10.82） mmHg， respectively， which were significantly lower than those of the observation group （2.14±0.29） L， （91.04±13.62） and （86.41±12.63） mmHg respectively （P<0.05）， and no adverse reactions were found in both groups. Conclusion Sangjuhemaxingshigan decoction combined with antibiotics can enhance anti-inflammatory efficacy in elderly patients with pulmonary infection， promote pulmonary function recovery with high safety.

[Key words] Sangjuhemashigan decoction； Antibiotics； Pulmonary infection； Inflammatory factor

老年患者大多存在基礎(chǔ)疾病，且免疫能力低下，常導(dǎo)致全身性和呼吸道局部系統(tǒng)功能降低，加之目前空氣污染較為嚴(yán)重，支氣管炎、肺炎等發(fā)生率顯著上升，且老年肺炎發(fā)生率顯著高于青壯年，已引起社會廣泛關(guān)注[1]。西醫(yī)常根據(jù)致病菌予以對應(yīng)抗生素治療，在保證治療的前提下，如何降低耐藥菌株產(chǎn)生是一個難題[2]。中醫(yī)根據(jù)肺部感染患者的臨床癥狀，將其歸為“風(fēng)溫肺病”、“肺炎喘嗽”等范疇，認(rèn)為此病乃外邪侵襲、肺失清肅且阻于氣道所致，臨床治療需瀉肺去痰、利水平喘，桑菊合麻杏石甘湯源自麻杏石甘湯，具有宣肺止咳、疏風(fēng)清熱功效，可顯著改善肺感染患者的臨床癥狀[3-4]?，F(xiàn)以120例老年肺感染患者為研究對象，觀察在抗生素治療基礎(chǔ)上加用中藥湯劑的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2014年3月～2017年4月收治的120例老年肺炎患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療指南》；（2）年齡>60歲；（3）中醫(yī)辨證為肺熱雍盛證，以身熱不解、咳逆氣急為主癥，以鼻煽、口渴、舌苔薄白、脈浮滑為次癥；（4）患者均了解此次研究，且簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性心、腎功能不全；（2）重癥肺感染，呼吸頻率>30次/分，體溫≥40℃或<35℃，血壓<90/60mmHg，脈搏≥120次/min，符合其中一項即剔除；（3）合并意識障礙；（4）存在肺外感染病灶。根據(jù)住院先后順序分為常規(guī)組與觀察組，每組各60例，其中常規(guī)組男34例，女26例，年齡60～82歲，平均（72.4±10.8）歲，病程2～5 d，平均（3.2±0.4）d；藥敏試驗中，細(xì)菌感染30例，病毒感染18例，真菌感染12例。觀察組男38例，女22例，年齡60～85歲，平均（74.5±11.2）歲，病程2～6 d，平均（3.4±0.5）d；細(xì)菌感染25例，病毒感染20例，真菌感染15例。兩組的性別、年齡、病程、致病菌等一般資料比較，均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

患者均予以平喘化痰、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，其中對照組予以抗生素治療，為減少抗菌藥使用，并提高治療療效，本研究進(jìn)行痰菌培養(yǎng)及抗生素藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素治療。細(xì)菌感染：如頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20054885；規(guī)格：3.0 g）3 g+0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注8 h，每天1次，治療期間可根據(jù)患者內(nèi)生肌酐清除率及臨床癥狀予以加減劑量；病毒感染：如更昔洛韋（江蘇漣水制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20050104；規(guī)格：2 mL：50 mg）5 mg/kg，每天2次，靜脈滴注，連用2周。真菌感染：如伏立康唑（美國 Pfizer Limited.；注冊證號：H20090717；規(guī)格：200 mg）200 mg靜脈滴注，每日2次，連續(xù)用藥1周后改為口服伏立康唑片（德國 Pfizer Limited；注冊證號：H20091120；規(guī)格：200 mg）200 mg，每日2次，連續(xù)用藥1周。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用桑菊合麻杏石甘湯加減治療，其配方如下：桑葉10 g，菊花、杏仁10 g，連翹12 g，炙麻黃6 g，生石膏30 g，桔梗6 g，前胡10 g，牛蒡子10 g，甘草2.5 g；并隨癥加減，如里熱重者，可加黃芪5～15 g，大青葉10～15 g，板藍(lán)根10～15 g；如喘甚痰多，可加射干6～10 g，桑白皮10～20 g，葶藶子5～10 g；如便秘腹脹，可加草決明10～15 g，瓜蔞仁10～15 g，大黃5～10 g。上述中藥以水煎服，每次200 mL，分早晚頓服，共治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組外周血生化指標(biāo)檢測：治療前后抽取空腹外周靜脈血3 mL，經(jīng)離心后取上清液，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫檢測法檢測血清TNF-α（腫瘤壞死因子）水平，免疫熒光法檢測PCT（降鈣素原）、CRP（C反應(yīng)蛋白）；②痰液收集：霧化吸入后感覺有痰，漱口后用力咳出肺部深處痰液，共收集5 mL，混入等量鹽水后持續(xù)震蕩至混勻，低溫保存以備待檢，均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測PCT、CRP、TNF-α。③兩組中醫(yī)證候積分比較：參照1994年國家醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于喘證（痰熱壅肺型）臨床癥狀：主要評價喘息、痰質(zhì)、身熱、肺部聽診等癥狀，按照無、輕、中、重依次評分為0分、2分、4分、6分，以偶發(fā)喘促氣促、痰少質(zhì)黏白、肺部少量濕啰音為輕度；以頻繁喘促、痰多質(zhì)黏白、肺部少量散在干濕啰音為中度；以喘促氣涌、不能平臥、痰多質(zhì)黏色黃、雙肺滿布干濕啰音為重度。④兩組肺功能比較：檢測兩組第1秒用力呼氣量（FEV1）、肺活量（FVC）占預(yù)計值百分比及血氧分壓（PaO2）。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者臨床癥狀及實(shí)驗室檢查、中醫(yī)證候積分等指標(biāo)進(jìn)行評價[6]。治愈：治療后患者體溫正常，肺部啰音、陰影等癥狀消失，血象檢查均恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分減少≥70%；有效：治療后患者臨床癥狀明顯減輕，肺部啰音、陰影等癥狀明顯減輕，血象基本恢復(fù)正常，中醫(yī)證候積分減少30%～70%；無效：治療后患者臨床癥狀及肺部癥狀無明顯改善，中醫(yī)證候積分減少<30%?？傆行?（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后常規(guī)組總有效率顯著低于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組外周血CRP、PCT、TNF-α水平比較

治療后兩組炎性指標(biāo)較治療前均顯著下降，且觀察組各指標(biāo)均顯著低于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組痰液中CRP、PCT、TNF-α水平比較

治療后兩組痰液中CRP、PCT、TNF-α較治療前均顯著下降，且觀察組各指標(biāo)均顯著低于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組肺功能比較

治療后兩組FEV1、FVC占預(yù)計值及PaO2較治療前顯著升高，且觀察組各指標(biāo)均顯著高于常規(guī)組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

治療期間兩組均未出現(xiàn)肝腎功能異常及胃腸道反應(yīng)。

3 討論

肺熱壅盛證是指痰熱交結(jié)，壅滯于肺，肺失清肅，患者多表現(xiàn)為發(fā)熱、喘息、痰多且黃稠等為主要表現(xiàn)，也有醫(yī)書稱之為肺熱病、肺熱，肺部聽診時刻聞及呼吸音粗糙，伴有濕啰音及痰鳴音，根據(jù)中醫(yī)理論辨證屬于痰熱壅盛證，治療時應(yīng)以清熱化痰、止咳平喘[7-8]為主。桑菊合麻杏石甘湯其中以麻杏石甘湯為主，該湯劑出自張仲景的《傷寒論》：發(fā)汗（下）后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可予麻黃杏仁甘草石膏湯。肺感染患者多伴體溫升高，但出汗較少，導(dǎo)致表熱入里，內(nèi)陷于肺，熱邪壓迫肺后導(dǎo)致肺氣不利，逆行發(fā)為喘息[9-10]。此外，研究對納入患者具有一定要求，需排除體溫過度升高、局部炎癥嚴(yán)重者，因大熱內(nèi)結(jié)內(nèi)陷，而患者陽不外達(dá)；熱動肝風(fēng)可致痙攣，邪深陷心包可致神昏，臨床需謹(jǐn)慎運(yùn)用此藥[11]。

因肺熱壅盛證的病機(jī)與肺、脾、腎密切相關(guān)，肺在臟腑中位置最高，覆蓋諸臟，素稱“華蓋”，且肺外竅為鼻，與外界息息相通，極易受外邪侵襲，首先侵襲肺部，所以治療時當(dāng)以肺為主，并益腎補(bǔ)脾，增強(qiáng)水道疏通、元?dú)馔ㄐ衃12-13]。麻杏石甘湯是用于清肺平喘常用藥物，以麻黃、杏仁、炙甘草、生石膏四味中藥組成，是中醫(yī)治療喘證的經(jīng)典藥方，方中麻黃可發(fā)汗解表、利水消腫，杏仁佐以宣利肺氣，與麻黃配伍使用可增強(qiáng)止咳平喘功效；生石膏則清熱瀉火、除煩止渴，與麻黃、杏仁配伍使用則用于肺熱喘咳、心煩口渴者，甘草則調(diào)和諸藥，同時還可與石膏相合生津止渴[14]。本研究根據(jù)患者臨床癥狀，并結(jié)合臨床工作經(jīng)驗以桑菊合麻杏石甘湯加減治療，方中桑葉入肝、肺二經(jīng)，可疏散風(fēng)熱、清肺明目，菊花散風(fēng)熱、平肝目，連翹則主治清熱解毒，消腫散結(jié)，桔梗的根部及前胡入藥有宣肺祛痰、利咽排膿等功效，牛蒡子則發(fā)散風(fēng)熱、宣肺透疹，全方總奏辛涼宣肺、祛痰止咳、益氣補(bǔ)中等功效[15-16]。現(xiàn)代藥理顯示，麻黃可通過興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而發(fā)揮發(fā)汗、利尿、平喘功效[17]，杏仁中杏仁苷、杏仁酶等可鎮(zhèn)咳、抗炎鎮(zhèn)痛[18]，石膏、甘草則消炎抗菌，提高免疫能力，桑葉富含桑葉多糖，與菊花均具有顯著的抗凝降壓、抗炎及抗病毒[19]功效，連翹、桔梗則具有廣譜抗病原微生物、抗炎、解熱作用，前胡則降壓、抗氧化，牛蒡子則抗菌、降血糖，其內(nèi)服可解毒，促進(jìn)新陳代謝、血液循環(huán)，其葉外用具有顯著消炎、鎮(zhèn)痛療效[20]，上述方中藥材均可有效改善肺部感染患者的發(fā)熱、咳喘、咳痰等臨床癥狀，且本次研究顯示，無論是外周血還是痰液中炎性因子水平，觀察組CRP、PCT、TNF-α均顯著低于常規(guī)組，充分體現(xiàn)了在抗生素治療基礎(chǔ)上，予以桑菊合麻杏石甘湯可顯著提升其免疫能力，充分發(fā)揮抗炎、平喘療效，有效抑制肺部炎性癥狀；且觀察組肺功能明顯優(yōu)于常規(guī)組，證實(shí)了該湯劑通過抗炎、抗病原微生物、鎮(zhèn)咳平喘等功效，繼而促進(jìn)肺功能恢復(fù)，提高其治療療效，觀察組的治療療效亦高于常規(guī)組，充分證明此點(diǎn)。

綜上所述，在抗生素治療的基礎(chǔ)上予以桑菊合麻杏石甘湯可顯著增強(qiáng)抗炎療效，促進(jìn)患者肺功能康復(fù)，但該湯劑適用于肺熱壅盛證、逆咳胸悶、咳痰不爽等癥狀的患者，臨床用藥治療需警惕。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張永靖，袁艷娜，范金琳. 序貫療法治療老年肺部感染的臨床療效評價[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（4）：792-795.

[2] 郭鑒玲，甘泉，段紅麗.58例老年人肺部感染臨床觀察[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（17）：206-208.

[3] 邱荃，徐立然，李亮平，等. 從肺脾腎氣虛論治老年肺部感染[J]. 時珍國醫(yī)國藥，2016，27（9）：2224-2225.

[4] 梁晉普，寇蘭俊，王亞紅，等. 補(bǔ)中益氣法治療老年性肺部感染臨床體會[J].中國中醫(yī)急癥，2013，22（7）：1248-1249.

[5] 國家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]. 南京大學(xué)出版社，1994.

[6] 許治本. 血必凈聯(lián)合抗生素治療ICU重癥肺感染療效觀察[J]. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（13）：153-154.

[7] 張光明. 古醫(yī)方藥在治療外寒里熱所致喘證病的臨床辨證論治研究[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2013，15（z1）：177-178.

[8] 黃莉. 王煥祿外感病驗案舉隅[J]. 環(huán)球中醫(yī)藥，2016，9（5）：588-590.

[9] 劉聿迪. 麻杏石甘湯證“無大熱”的臨證體會[J]. 浙江中醫(yī)雜志， 2016，51（10）：766.

[10] 孫雪松，許國磊. 麻杏石甘湯加減治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作臨床觀察[J]. 世界中醫(yī)藥，2015，10（2）：199-201.

[11] 王倩，趙思佳，馮青，等. 麻杏石甘湯當(dāng)代醫(yī)案分析述評[J]. 遼寧中醫(yī)雜志，2015，42（6）：1178-1181.

[12] 童曉萍，蔡彥，王維亮，等. 成人肺炎支原體肺炎中醫(yī)證候分析及與炎癥指標(biāo)的關(guān)系[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（2）：291-292.

[13] 宋玉格，余學(xué)慶，馬錦地，等. 肺癰病因病機(jī)及證素規(guī)律研究[J].世界科學(xué)技術(shù)：中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2016，18（11）：2025-2030.

[14] 申冬冬，袁飛，侯江紅. 麻杏石甘湯加減結(jié)合中醫(yī)定向透藥療法治療風(fēng)熱犯肺證小兒肺炎[J]. 中國實(shí)驗方劑學(xué)雜志，2017，23（1）：179-184.

[15] 徐海娜. 中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)熱犯肺型肺氣腫老年患者臨床觀察[J]. 新中醫(yī)，2015，47（5）：62-63.

[16] 李穎，張紓難. 麻杏石甘湯治療社區(qū)獲得性肺炎肺熱型療效評價及對血清降鈣素原的影響[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2014，29（4）：1272-1275.

[17] 楊昕宇，肖長芳，張凱熠，等. 麻黃臨床應(yīng)用與藥理作用研究進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，33（12）：2874-2877.

[18] 王均秀，吳鵬，張學(xué)蘭，等. 苦杏仁炮制的現(xiàn)代研究進(jìn)展[J]. 山東中醫(yī)雜志，2016，35（9）：840-842.

[19] 邱澤安，姚駿. 麻黃杏仁甘草石膏湯聯(lián)合西藥治療急性支氣管炎臨床療效及對炎癥因子水平的影響[J]. 中國中醫(yī)急癥，2016，25（7）：1443-1444.

[20] 周剛，郭華，路廣林，等. 基于中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)的聶惠民教授治療小兒外感發(fā)熱組方用藥規(guī)律研究[J]. 現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2015，22（5）：8-12.

（收稿日期：2018-01-17）