腹腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝初發(fā)疝的臨床比較

吳萬(wàn)峰，張慶林，宋予軍

腹股溝疝是普外科常見(jiàn)疾病，手術(shù)治療是其根治的唯一選擇，目前手術(shù)方法尚無(wú)絕對(duì)的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，主要包括：傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)［1］。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，由于其疼痛嚴(yán)重、復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)，現(xiàn)在僅在部分經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)或存在嚴(yán)重感染的情況下應(yīng)用；無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用疝補(bǔ)片，有效克服傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的疼痛、復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)，當(dāng)前應(yīng)用廣泛；近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)腹股溝區(qū)解剖認(rèn)識(shí)的深入，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用增多［2］。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝（trans－abdominal preperitoneal，TAPP） 修補(bǔ)術(shù)是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的常用術(shù)式，筆者所在科自2009年開(kāi)始開(kāi)展TAPP手術(shù)，已技術(shù)成熟。現(xiàn)回顧性分析2015年1月—2017年3月在筆者所在科行TAPP及無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的患者，對(duì)比分析兩種手術(shù)方式的臨床效果?？偨Y(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 該研究共納入患者162例，其中男154 例，女 8 例；年齡 20～78 歲，平均（54.73±11.01）歲。其中TAPP組112例，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)組50例。兩組均為平診手術(shù)，由于單側(cè)疝、雙側(cè)疝之間手術(shù)時(shí)間等因素差異較大，為統(tǒng)計(jì)需要排除雙側(cè)疝患者，同時(shí)排除既往下腹部手術(shù)史、復(fù)發(fā)疝、嵌頓疝等相關(guān)患者。術(shù)前行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，處理好并發(fā)癥（如高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等），糖尿病患者術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)前檢查明確患者均適合兩種手術(shù)方式，根據(jù)患者意愿自由選擇。兩組患者性別、年齡、疝類(lèi)型（按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)腹股溝疝分型標(biāo)準(zhǔn)）、并發(fā)癥、術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1．2 方法 TAPP組：參照我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南推薦手術(shù)方式進(jìn)行［3］。采用氣管插管全身麻醉，建立氣腹后腔鏡探查后開(kāi)始分離足夠大的腹膜前間隙，檢查創(chuàng)面無(wú)出血后置入強(qiáng)生聚丙烯補(bǔ)片 （修剪后約15 cm×10 cm），避免補(bǔ)片卷曲，并用Prolene線將補(bǔ)片固定于腹直肌外緣、恥骨梳韌帶、聯(lián)合肌腱三針，最后用可吸收線連續(xù)縫合腹膜，結(jié)束手術(shù)。

無(wú)張力疝修補(bǔ)組：按疝環(huán)填充式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（Rutkow術(shù)式）進(jìn)行。本組患者采用硬腰聯(lián)合麻醉，高位結(jié)扎疝囊后，將自制網(wǎng)塞經(jīng)內(nèi)環(huán)塞入腹膜前間隙，網(wǎng)塞邊緣與腹橫筋膜縫合固定，精索后放置修剪的聚丙烯補(bǔ)片 （補(bǔ)片類(lèi)型同TAPP組），用Prolene線固定，其余同常規(guī)操作。

1．3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分（采用視覺(jué)模擬評(píng)估法，VAS評(píng)分）、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)后近期并發(fā)癥（時(shí)間為術(shù)后住院期間，主要包括：尿潴留、血腫/血清腫、切口感染）、術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥（經(jīng)術(shù)后半年以上隨訪觀察，主要包括：慢性疼痛、復(fù)發(fā)）等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料二組間的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期死亡、出血或梗阻導(dǎo)致的二次手術(shù)等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，隨訪后發(fā)現(xiàn)兩組各復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率低。

2．1 兩組手術(shù)情況比較 兩組對(duì)比，TAPP組手術(shù)時(shí)間與無(wú)張力組相當(dāng)，術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間少于無(wú)張力組，花費(fèi)較無(wú)張力組高，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較 腹腔鏡組近期并發(fā)癥發(fā)生率低于無(wú)張力組，而遠(yuǎn)期并發(fā)癥兩組無(wú)明顯差異，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表2 兩組患者并發(fā)癥比較（例）

3 討論

腹股溝疝是多發(fā)病，全球每年有超過(guò)2000萬(wàn)人接受手術(shù)治療［2］。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，腹股溝疝的患病率大約在3‰～5‰，超過(guò)60歲的老年人患病率更是高達(dá)1%～5%［4］。國(guó)內(nèi)老齡化進(jìn)程加速，有大量的待手術(shù)人群，其中大部分在市級(jí)以下醫(yī)院接受手術(shù)。

作為疝修補(bǔ)的常用術(shù)式，從該研究可以看到，TAPP和無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)均可用于治療腹股溝初發(fā)疝，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低、手術(shù)效果良好、復(fù)發(fā)率低，均可達(dá)到有效治愈腹股溝疝的目的，適合臨床應(yīng)用。

關(guān)于TAPP與無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的爭(zhēng)議較多，Hamza［5］認(rèn)為腹腔鏡術(shù)式手術(shù)時(shí)間增加，但能夠減輕術(shù)后疼痛、減少恢復(fù)正常工作的時(shí)間、降低慢性疼痛發(fā)生率，而復(fù)發(fā)率一致；也有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)除了可以降低術(shù)后慢性疼痛，其他無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)［6］，各研究結(jié)果不同的原因可能在于選取人群、麻醉方法、手術(shù)術(shù)式、手術(shù)熟練程度等，結(jié)果可能存在較大差異。該研究發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方法手術(shù)時(shí)間差別不大，可能與筆者所在科開(kāi)展時(shí)間較長(zhǎng)已完成學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，而且隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)步驟的改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間有望進(jìn)一步下降。重要的是該研究中腹腔鏡組患者術(shù)后早期疼痛程度輕、住院天數(shù)少，這可能與腹腔鏡的微創(chuàng)特點(diǎn)有關(guān)，切口小、對(duì)組織損傷小、無(wú)需拆線，更有利于患者恢復(fù)。手術(shù)費(fèi)用上腹腔鏡組花費(fèi)較多，該研究中兩組使用相同的疝補(bǔ)片，不消耗一次性Trocar、固定釘?shù)群牟模M(fèi)用增多的原因在于麻醉方法的影響及手術(shù)費(fèi)的增加，兩組差別約RMB1300元。

關(guān)于兩種手術(shù)的并發(fā)癥，無(wú)張力疝修補(bǔ)組近期并發(fā)癥增多，主要在于該組術(shù)后尿潴留的發(fā)生比例較高，增加了患者的不良體驗(yàn)，這可能與該組應(yīng)用硬腰聯(lián)合麻醉有關(guān)［7］，以后可進(jìn)一步觀察改用局部麻醉減少尿潴留的影響。對(duì)于血清腫，該研究只統(tǒng)計(jì)了腹腔鏡組需要處理的血清腫，其發(fā)生比例約3.57%，因?yàn)橛形墨I(xiàn)表明，術(shù)后早期在臨床上35%的患者能觀察到血清腫，B超檢查發(fā)現(xiàn)95%以上患者合并血清腫，術(shù)后3個(gè)月則只有不到20%的患者能查到血清腫，其中大部分患者無(wú)臨床癥狀，可自行吸收，只有 3%～4%血清腫患者需要臨床治療［8，9］。該組中有4例患者，均經(jīng)穿刺治療后痊愈。遠(yuǎn)期并發(fā)癥腔鏡組發(fā)生率較低（6/112 vs 7/50），但統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異，尚需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，該研究發(fā)現(xiàn)TAPP手術(shù)效果良好，患者不良體會(huì)少，恢復(fù)較快，醫(yī)療花費(fèi)增加不多。而且技術(shù)上，TAPP手術(shù)視野大、層次清楚，易于開(kāi)展，學(xué)習(xí)曲線較短，更適合在中小醫(yī)院開(kāi)展。