兒童不完全川崎病的診治研究進展

毛現(xiàn)春，許 波

川崎?。↘awasaki disease，KD），又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，因1967年日本川崎富作醫(yī)師首次報道而得名，是一種病因未明的常見兒童病。超過85%患者為5歲以下嬰幼兒，發(fā)病時全身血管出現(xiàn)炎性病變并伴隨發(fā)熱，是一種急性熱性發(fā)疹性疾病，目前已取代風濕熱成為導致兒童后天獲得性心臟病的重要原因之一［1－3］。

川崎病又分為典型性川崎?。╰ypical Kawasaki disease，TKD）和不完全川崎?。↖ncomplete Kawasaki disease，IKD）。不完全川崎病，有學者稱為不典型川崎病或非典型川崎病。

1 不完全川崎病定義

不完全川崎病定義為［4，5］：發(fā)熱 5 d 或以上，僅有以下2項或3項臨床指標：（1）發(fā)病初期四肢末端改變，包括跖紅斑，手足硬腫及恢復期指趾端出現(xiàn)膜狀脫皮；（2）雙側(cè)眼球結(jié)膜充血；（3）口腔及口唇改變，包括皸裂、口唇干紅、口腔和咽部彌漫性充血、楊梅舌等；（4）多形性皮疹，但無水疤和結(jié)痂，皮疹主要分布在軀干部；（5）頸部淋巴結(jié)非化膿性腫大，但心臟彩超或冠脈造影證明有冠狀動脈瘤；或僅有以上4項臨床特征，但可見冠狀動脈壁輝度增強（此型冠狀動脈擴張少見）。

同時需除外猩紅熱、藥物過敏綜合征、Stevens－Johnson綜合征、中毒性休克綜合征、腺病毒感染、Epstein－Barr（EB）病毒感染等發(fā)熱性疾病及幼年類風濕關(guān)節(jié)炎全身型、滲出性多形性紅斑、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織疾病［6］。

2 病因及發(fā)病機制簡述

研究發(fā)現(xiàn)，典型川崎病與不完全川崎病的實驗室指標變化基本無差異，出現(xiàn)臨床癥狀時間無差異，兩者發(fā)病病因及發(fā)病機制基本相同［7］。

目前發(fā)病機制尚不明確。其發(fā)病機制最可能是基因性易受感染機體的一種免疫反應，但具體的作用機制尚未查明。川崎病與基因的多態(tài)性和大量的免疫激活有關(guān)聯(lián)［8］。 Epsteine－Barr病毒、肺炎支原體、水痘－帶狀皰疹病毒、人類腺病毒都有可能引起川崎?。?－12］。

川崎病與基因型也有關(guān)系，某些種族（如日本人），仍具有很高的發(fā)病率，雖然有些已移居其他地方，但仍有高發(fā)病率。具有川崎病歷史患者的兄弟姐妹患川崎病的概率是一般的人6～30倍［13］。某些基因可能與川崎病有關(guān)聯(lián)，包括來自全基因組研究的單核苷酸多態(tài)性，例如 1，4，5－三磷酸肌醇－3－激酶 C（ITPKC）、半胱氨酸肽酶 3（CASP3）、轉(zhuǎn)換生長因子－β通道基因、免疫球蛋白G－Fc片段、低親和性Ⅱa 受體（FCGR2A）和 Fc gamma Ⅲa（FcγⅢB）等。

研究發(fā)現(xiàn)ITPKC，F(xiàn)CGR2A，和FcγⅢB因種族存在差異。這些基因的產(chǎn)物的作用尚不明確，但是測定這些基因與川崎病的關(guān)聯(lián)性為未來川崎病的治療提供了方向［14－20］。

圖1 可疑不完全川崎病的評估流程圖

3 發(fā)病率及臨床特征

隨著自然環(huán)境的污染，生活環(huán)境的改變，近年來，兒童川崎病的發(fā)病率逐年上升。在整個世界范圍之內(nèi)，不完全川崎病的發(fā)病率有著一定的種族差異和年齡特點，不同國家地區(qū)也會有著不同的特點。國內(nèi)有關(guān)研究表明，國內(nèi)發(fā)病率為16.8%［21］，Kone－Paut等［22］報道在法國不完全川崎病發(fā)生率甚至高達37%。Sonobe報道等［23］不完全川崎病占全部川崎病的16.1%。

發(fā)熱、皮疹、恢復期指端脫屑等臨床特征比較常見，楊梅舌、手足硬腫、頸淋巴結(jié)腫脹較少見［24］。80%～90%患者在發(fā)病初期出現(xiàn)皮疹［25］，而Francesco認為多形紅斑是不完全川崎病的第一征象［26］。

4 不完全川崎病診斷參考步驟

不完全川崎病患兒，僅具有川崎病診斷標準中的2～3條主要癥狀，診斷缺乏特異性方法，故早期診斷較困難。

對可疑不完全川崎病的評估，一般采用專家共識－美國心臟學會臨床診斷和評估流程圖［27］，具體流程見圖1。

5 不完全川崎病的治療

不完全川崎病的治療與典型川崎病的治療方法相同。對確診為不完全川崎病的患兒［28］：（1）立即給予大劑量丙種球蛋白（IVIG）治療，靜脈滴注，劑量為2 g/kg，連續(xù)使用3 d。丙種球蛋白是一種生物制劑，可與免疫復合物競爭性結(jié)合血管Fc受體，阻斷免疫性血管炎的發(fā)生和發(fā)展；提供某種特異抗體，中和抗原的毒素作用。其在臨床治療川崎病方面的效果較好［29］。（2）同時對發(fā)熱患者給予口服阿司匹林，50～100 mg/kg，分成 1 d 三次給藥；當患者退燒后，可將劑量降低至3～5 mg/kg，直至血常規(guī)紅細胞沉降率、白細胞及中性粒細胞數(shù)目正常，心臟彩超冠狀動脈內(nèi)徑正常即可停止用藥。（3）對于確診時無發(fā)熱癥狀的患者只給予小劑量的阿司匹林用于抗凝治療。對于急性期治療，大劑量靜脈丙種球蛋白（IVIG）及口服阿司匹林是首選方案，能迅速、有效地緩解癥狀，降低血液中細胞因子含量，減少冠狀動脈疾病的發(fā)生率。若采用IVIG治療后持續(xù)發(fā)熱或復發(fā)，超過36 h，則說明IVIG不敏感?？稍俅蜪VIG，1～2 g/kg，如果再次IVIG無效，可考慮甲潑尼松龍 5～10 g/kg，療程 1～3 d［24］。

綜上所述，不完全川崎病占川崎病的15%～25%，初期誤診率達 60%～70%［30］。 不完全川崎病具有隱蔽性，臨床上容易造成誤診從而延誤最佳治療時機，引發(fā)冠狀動脈損傷并發(fā)癥。由于不完全川崎病以及川崎病的早期臨床癥狀與一般發(fā)熱性疾病相似，且特征性體征出現(xiàn)較晚，因此不完全川崎病在臨床上存在著很高的誤診率。因此，醫(yī)務工作者應加強對川崎病的認識，提高警惕，防止誤診誤治對患者造成不必要的損害。