PDCA循環(huán)法在降低ICU中心靜脈置管（CVC）非計劃性拔管率的效果觀察

梁恩政，馬盛琴，張麗麗，郭 珊，吳趙靜

（廣州中醫(yī)藥大學祈福醫(yī)院，廣東 廣州 511495）

中心靜脈置管術（CVC）在重癥監(jiān)護室（ ICU） 應用廣泛 ， 在搶救危重患者時可快速擴容 ，同時也是進行中心靜脈壓測定 、腸外營養(yǎng)等治療的有效途徑［1-2］。但若置入術后維護不當，易發(fā)生堵管、導管相關性血流感染、導管脫出、空氣栓塞等并發(fā)癥[3]，我科2015年中心靜脈非計劃性拔管發(fā)生21例，發(fā)生率達8.5%，給患者造成痛苦的同時還增加住院費用。鑒于此，我科自2016年1月開始采用PDCA循環(huán)法探尋導致非計劃性拔管的關鍵影響因素及其原因，落實改善對策，從而降低非計劃性拔管率及導管相關性血流感染發(fā)生率，效果滿意，現(xiàn)報導如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

本科室所有深靜脈置管患者

1.2 實施方法

1.2.1原因分析 通過收集和回顧數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)因為導管堵塞拔除的8例，占38.1%；導管相關性血流感染拔除者7例，占33.3%；管道滑出3例，占14.3%；患者自行拔除2例，占9.5%；還有1例因穿刺點周圍皮膚過敏破潰而拔除，占4.8%。綜合以上原因，我們應用柏拉圖辨別影響質量的關鍵少數(shù)發(fā)現(xiàn)：導致ICU中心靜脈非計劃性拔管的主要因素為：導管堵塞、導管相關性血流感染和導管滑脫。

針對這三個方面，我們從人、機、物、法方面采用“5 Why法”繼續(xù)查找問題的根本原因，查找發(fā)現(xiàn)主要原因有：操作流程未對無菌最大化有要求；未配備速干消毒液；未對輸注速度緩慢的藥物輸注方法進行標準化指引；培訓方式單一，護士未有效掌握正確沖封管手法；指引材料不夠細化，護士無法掌握正確的固定方法。

1.2.2 相應對策

針對造成中心靜脈置管非計劃拔管發(fā)生率的根本原因，小組成員經過充分的分析、討論，制訂了相應措施，并積極組織實施：

1.2.2.1采取無菌最大化原則 在進行穿刺和換藥時，棄用40*40cm的一次性無菌墊單，改用規(guī)格為60*90cm的一次性無菌墊單，成本不變的同時，可有效實現(xiàn)無菌最大化。

1.2.2.2更換消毒溶液 安爾碘待干時間約為2分鐘，為縮短待干時間，查找文獻后用0.5%氯乙定取代傳統(tǒng)的碘伏消毒皮膚，除能縮短待干時間外，更能有效的減少導管相關性血流感染的發(fā)生[5]。

1.2.2.3根據(jù)《輸液護理實踐標準》，對沖封管方法進行標準化培訓

①為強化培訓效果，請BD公司的培訓講師至我科授課，所有的培訓課件以幻燈展示，其中正確的沖封管手法以FLASH動畫的形式展示；

②培訓后利用模擬管道進行操作考核，要求人人考核通過后方可在患者身上進行操作。

③對輸液速度＜10ml/小時的藥物需單獨一個通道泵入時給予生理鹽水以10m～30/小時的速度伴行輸入，以避免因輸液速度過慢而引起堵管。

1.2.2.4采用多種方式培訓

①將要點做成文字材料粘貼在護理病歷夾醒目處進行提醒②將操作流程錄制成視頻放在科室電腦和微信群中，以供科室護士隨時可根據(jù)視頻內容直觀的進行相互練習。

③為了培訓形式更為生動，將部分內容做成動畫形式放在科室電腦桌面上。

1.2.2.5固定材料的選擇及方法培訓 根據(jù)《輸液護理實踐標準》相關指引，選擇10*11.5cm的HP無菌透明敷貼，為深靜脈置管的專用敷料貼，粘貼方法統(tǒng)一為：

① 以穿刺點為中心無張力粘貼，先塑形，然后邊按壓邊固定，以便貼膜與皮膚貼合。

② 導管延長管以“U”或“S”型固定，導管末端的肝素帽利用高舉平臺法進行固定后加壓膠帶再交叉固定。

③ 護理組長定期考核。

將材料選擇要求、敷貼更換時機、操作流程等制成圖表，粘帖在護理記錄夾上，以書面形式提醒護士。

1.3 統(tǒng)計學方法：

采用 SPSS 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用x2檢驗。）

2 結果

（一）有形成果

1、 經過ICU全體同仁的積極參與和共同努力，ICU中心靜脈非計劃性拔管率由改進前的 8.5%，下降到2.79%，達到活動前設置的目標值。同時改進前導管相關性血流感染發(fā)生率由2015年的2.83%下降為2016年的0%，顯著降低（見表1）。

（采用 SPSS 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用x2檢驗。P ＜ 0.05 為差異有顯著性。）

表1：

2、改進前7天內管道維護費用約189元/人，改進后因正確固定等原因，7天內需重復更換無菌貼膜的頻次較少，費用減少至約94.39元/人，人均管道維護費用較改進前明顯降低（t檢驗：P=0.000 ）。

3、改進后減少了患者因非計劃性拔管而需進行復穿刺的痛苦，同時也降低了患者因再穿刺置管帶來的住院費用。住院費用中心靜脈穿刺置管每進行一次，總費用約為367元，如在每年穿刺置管例數(shù)同為247例情況下，再穿刺費用每年可節(jié)省5222.73元。

3 討論

項目改進過程中，使護士對靜脈治療的每一個環(huán)節(jié)都明記于心，規(guī)范了中心靜脈置管術后維護的各環(huán)節(jié)，提升了對靜脈治療工作的認識和自身專業(yè)素養(yǎng)。同時改進過程中，需護理質控員和護理組長對下級護士進行培訓和監(jiān)控，提升了高責護士的培訓和管理能力。質量改進（PDCA）是一個持續(xù)的質量改進過程，通過參與此項目，可以引導護士發(fā)現(xiàn)問題，查找問題的根本原因，通過查找文獻等提出改進措施，從而引發(fā)對專業(yè)工作的思考，有利于拓寬臨床思維，為進一步書寫護理論文、開展護理科研工作打下了基礎。質改項目需醫(yī)生護士共同參與，增進了醫(yī)護合作。項目進行過程中，置管術后護理質量不斷提升，提高了醫(yī)療對護理工作的認同度。通過活動，減少了中心靜脈穿刺置管術后的不良事件，總體降低了科室不良事件發(fā)生頻率。做此項目過程中與護理部一起修訂完善《管道管理規(guī)范》，指引全院護士開展工作。提升了本部門在全院的影響力。