甲狀腺手術中誘發(fā)電位監(jiān)護喉返神經(jīng)的臨床應用分析

羅長全

（沈陽維康醫(yī)院，遼寧 沈陽 110021）

甲狀腺手術作為一種常見的普外科手術，常伴有喉返神經(jīng)的損傷，單側(cè)損傷時引起聲音嘶啞發(fā)音乏力，雙側(cè)損傷時可引起患者呼吸困難，甚至窒息死亡。對于復雜的甲狀腺手術而言，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率更高，帶給患者身體上的痛苦，同時也造成患者心理上的壓力。對于甲狀腺手術中如何降低喉返神經(jīng)損傷率始終是醫(yī)學關注的焦點之一。我院通過術中使用誘發(fā)電位監(jiān)護儀（喉返神經(jīng)監(jiān)測儀），對甲狀腺手術中暴露喉返神經(jīng)進行規(guī)范操作，做出了相關的總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象為本院2010年1月至2016年5月來收治的300例實施甲狀腺手術的患者，將患者隨機分為應用組及對照組。其中應用組150例：男性50例，女性100例，年齡22～56歲，平均年齡36歲。首次結(jié)節(jié)性甲狀腺腫80例，甲狀腺癌30例，甲亢20例，甲狀腺再次手術20例。對照組150例：男性48例，女性102例，年齡24～55歲，平均年齡35歲，首次結(jié)節(jié)性甲狀腺腫85例，甲狀腺癌20例，甲亢30例，甲狀腺再次手術15例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：本組患者均采用氣管插管全麻下進行手術，應用組術中應用誘發(fā)電位監(jiān)護儀（喉返神經(jīng)監(jiān)測儀）其中單側(cè)甲狀腺次全切除術38例，雙側(cè)甲狀腺次全切除術82例，甲狀腺腺葉單側(cè)全切+對側(cè)部分切除術12例，甲狀腺腺葉單側(cè)全切+對側(cè)部分切除術+頸淋巴結(jié)廓清18例。對照組：其中單側(cè)甲狀腺次全切除術40例，雙側(cè)甲狀腺次全切除術80例，甲狀腺腺葉單側(cè)全切+對側(cè)部分切除術14例，甲狀腺腺葉單側(cè)全切+對側(cè)部分切除術+頸淋巴結(jié)廓清16例。手術方法：①應用組：在患者兩側(cè)肩胛處放置電極形成回路，并另置電極接地。術中取頸前弧形切口。暴露神經(jīng)的具體方法為：在甲狀腺腺葉顯露后，順著腺體真假被膜間的氣管分離，逐一將筋膜挑起，切開至腺體組織表面。其后甲狀腺下動脈采用蚊式鉗分離至進入腺體組織下部，尋找喉返神經(jīng)時以刺激探針反復刺激氣管食管溝及其附近組織（喉返神經(jīng)走行區(qū)域），一旦探針位于喉返神經(jīng)正上方時監(jiān)測儀標準的“滴滴”聲提示，同時其顯示屏上會有明顯的波形顯現(xiàn)。移動探針若逐漸遠離喉返神經(jīng)中心區(qū)域，則探測的肌電信號變?nèi)踔敝翢o法獲得提示音，以此迅速尋找定位喉返神經(jīng)，根據(jù)強弱變化的肌電信號解剖出喉返神經(jīng)。最后將腺體組織沿氣管表面切除，將甲狀腺組織和喉返神經(jīng)脫離。依據(jù)患者病理結(jié)果對其甲狀腺葉實施部分或全切術及頸清掃術。②對照組：患者術中取頸前弧形切口。暴露神經(jīng)的具體方法為：在甲狀腺腺葉顯露后，順著腺體真假被膜間的氣管分離，逐一將筋膜挑起，切開至腺體組織表面。其后甲狀腺下動脈采用蚊式鉗分離至進入腺體組織下部，喉返神經(jīng)部分顯露后，兩側(cè)分離延軸位方向延伸，此時向上喉返神經(jīng)通過環(huán)甲膜進入喉內(nèi)向下可進入上縱隔。最后將腺體組織沿氣管表面切除，將甲狀腺組織和喉返神經(jīng)脫離。依據(jù)患者病情麻醉后對其甲狀腺葉實施部分或全切術及頸清掃術，若患者為惡性腫瘤則需在上述操作后進行淋巴清掃，手術最后清洗其手術切口進行止血處理，并縫合手術切口。術后給予患者抗預防感染治療如使用抗生素等。此后8個月對兩組患者進行電話隨訪。

1.3 觀察指標：①喉返神經(jīng)損害情況包括永久性損害和喉返神經(jīng)暫時性損害；②術中出血量、手術時間、住院費用；并對其進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者不良反應的比較

2 結(jié) 果

應用組患者喉返神經(jīng)損害發(fā)生率及術中出血量均低于對照組（P＜0.05），見表1。

3 討 論

喉返神經(jīng)在甲狀腺手術時極易被損害，患者的術后預后能力將下降，生理功能、生活及生命質(zhì)量將受到影響因此在手術過程中避免發(fā)生喉返神經(jīng)損害事件是極其重要的。甲狀腺手術是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，國內(nèi)外學者意見多有分歧，一般認為不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，以免在分離過程中造成不必要的損傷，但這一觀點亦逐步改變，目前國內(nèi)甲狀腺外科領域逐步認識到術中顯露喉返神經(jīng)的重要性，顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺切除術中可顯著降低喉返神經(jīng)的損傷率，效果顯著[1]。羅振峰等[2]研究表明，一些復雜性的甲狀腺激素手術中，喉返神經(jīng)有著較多的變異，而一些暫時性的喉返神經(jīng)，帶給患者較大的痛苦，同時患者有著較多的心理壓力。程洪霞等[3]強調(diào)，在患者不同時點的喉肌電圖電位誘發(fā)時，對于前路手術喉返神經(jīng)損傷再生程度的評價有著積極作用。陰英等[4]表明，在甲狀腺手術顯露喉返神經(jīng)的預防中，主要是結(jié)合手術的主要形式，并在甲狀腺手術下，其顯露喉返神經(jīng)，可以將喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率降低。

很多學者認為甲狀腺手術時顯露喉返神經(jīng)是避免其損傷的金標準[5]。而目前存在兩種降低發(fā)生喉返神經(jīng)損害事件的措施，其一為保護喉返神經(jīng)解剖區(qū)，其二為顯露喉返神經(jīng)。其中大多數(shù)專家學者認為顯露喉返神經(jīng)這一措施能更有效的保護喉返神經(jīng)。在難度高、風險大的甲狀腺手術中，喉返神經(jīng)僅靠肉眼辨別、暴露、分離出來十分困難且危險。術中神經(jīng)監(jiān)測能顯著降低喉返神經(jīng)損傷率[6]。盡管術中神經(jīng)監(jiān)測無法取代豐富的解剖學知識，但可以較為容易的區(qū)別神經(jīng)與血管、在較短時間內(nèi)查找喉返神經(jīng)走行區(qū)域，減少損傷，最大程度的保護喉返神經(jīng)。術中喉返神經(jīng)監(jiān)測為外科醫(yī)師在甲狀腺手術領域提供了必要的保障，必將推進喉返神經(jīng)損傷的診斷與預防，隨著技術進步和儀器應用方法的改進，必將促進甲狀腺外科的近一步發(fā)展。