氬氦刀冷凍消融與手術切除治療原發(fā)性肝癌的臨床療效

林華德 鄭澤華 林 武

（廣西平南縣人民醫(yī)院腫瘤科，廣西 平南 537300）

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率、病死率，素有“癌王”之稱。近年來，隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展，小肝癌的檢出率與確診率也明顯提高，雖然外科手術一直作為小肝癌治療的金標準，但目前仍不能從根本上治愈[1]。近年來我們應用氬氦刀冷凍消融術治療原發(fā)性肝癌，并與同期手術切除療效對比，取得了較好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2012年4月至2014年4月接受治療的原發(fā)性肝癌患者62例。采用手術切除術治療的患者30例（手術組），男22例、女8例，年齡46～72歲，平均（56.24±10.73）歲；腫瘤直徑2.2～5.1 cm，平均（3.22±0.51）cm；腫瘤單發(fā)25例、多發(fā)5例；Child-pugh分級：A級24例、B級7例。采用氬氦刀冷凍消融治療的患者32例（氬氦刀組），男22例、女10例，年齡45～71歲，平均（55.78±10.62）歲；腫瘤直徑2.1～5.2 cm，平均（3.14±0.48）cm；腫瘤單發(fā)24例、多發(fā)8例；Child-pugh分級：A級26例、B級7例。兩組患者一般資料相似，差異無統計學意義（P＞0.05）。接受治療的患者均符合以下納入標準：①術前對患者行超聲穿刺活檢，病理證實患者原發(fā)性肝癌；②影像學檢查排除肝外轉移；③符合小肝癌診斷標準；④無門靜脈癌栓或癌性頑固腹水形成；⑤肝功能Child-pugh分級為A級或B級。

1.2 治療方法。手術組：采取氣管插管方式為患者實施靜脈全麻，并采取適合體位，根據病灶及手術范圍選擇切口位置，完整切除病灶及周圍部分肝組織。徹底止血，放置引流管，逐層縫合關閉腹腔。氬氦刀組：采用以色列伽利略公司生產的Cryo-Hit?低溫冷凍手術系統?；颊呷朐汉?，完成常規(guī)術前檢查。所有病例均采用0.5%利多卡因局部浸潤麻醉（部分加強化麻醉），在CT引導定位下進行手術。按手術需要擺體位，結合腫瘤大小選擇1.4 mm規(guī)格氬氦刀單刀或數刀組合、進針點及進針方向，常規(guī)消毒鋪巾，于皮膚預定穿刺點穿刺，經CT掃描證實氬氦刀達到腫瘤預定部位后，開啟冷凍主機，首先引入氬氣（冷媒），刀尖區(qū)域30 s內降至-130 ℃以下。冷凍持續(xù)15 min，在CT掃描監(jiān)測下，理想的冰球范圍應超過腫瘤邊緣1 cm為標準[3]，然后關閉氬氣并引入氦氣（熱媒），持續(xù)1 min，復溫至20～40 ℃。重復以上冷-熱循環(huán)。結束復溫操作后，拔除氬氦刀，術畢。兩組患者術后常規(guī)應用抗生素，維持水電解質平衡，護肝及對癥治療等。

1.3 術后隨訪：術后1周復查B超，術后1個月復查CT，以后2個月/次復查B超，0.5～1年復查CT。1年后，3個月/次復查超聲，1年/次復查CT。根據超聲、CT結果結合臨床判斷患者病情。隨訪3年，統計患者1年、2年、3年累計生存率、平均生存時間及腫瘤復發(fā)的情況。

表1 兩組患者手術時間、術中失血量、術后住院時間比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、術中失血量、術后住院時間比較（±s）

組別 n 手術時間(min) 術中失血量(mL) 術后住院時間(d)氬氦刀組 32 88.57±10.94 18.63±7.51 9.67±2.82手術組 30 227.86±47.21 474.59±61.54 15.42±4.83 t-6.537 17.692 5.245 P-0.011 0.000 0.038

表2 兩組患者圍手術期并發(fā)癥比較[n（%）]

1.4 統計學處理：數據采用SPSS17.0軟件進行統計分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，生存率及復發(fā)率采用Logrank法檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術中情況比較：兩組患者手術均獲得成功，其中手術組患者手術時間（227.86±47.21）min，術中失血量（474.59±61.54）mL，術后住院時間（15.42±4.83）d；氬氦刀組患者手術時間（88.57±10.94）min，術中失血量（18.63±7.51）mL，術后住院時間（9.67±2.82）d。氬氦刀組患者手術時間、術中失血量及術后住院時間均優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者圍手術期并發(fā)癥比較：①發(fā)熱：氬氦刀組患者術后發(fā)熱25例（78.13%），手術組術后發(fā)熱22例（73.33%），對患者實施抗感染與對癥治療后，患者體位1周內基本全部恢復正常。②疼痛：氬氦刀組患者術后疼痛16例（50.00%），其中11例（68.75%）需藥物止痛，對癥處理后疼痛逐漸消失。手術組術后疼痛30例（100.00%），其中27例（90.00%）需藥物止痛。③腹腔出血：氬氦刀組患者1例術后出現腹腔內出血，手術組5例術后出現腹腔出血，對癥治療后均止血順利完成。④感染：氬氦刀組患者未發(fā)生胸腹腔感染，但發(fā)生了肺部感染4例（12.50%），1例（3.12%）患者出現了胸腔積液現象；手術組患者發(fā)生了切口感染1例（3.33%）、肺部感染11例（36.67）%、7例（23.33%）患者出現了胸腔積液現象，但均經抗感染、抽胸腔積液等保守措施治療后消失。氬氦刀組患者術后未發(fā)疼痛、腹腔出血及感染發(fā)生率低于手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）；二組術后發(fā)熱率相似，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者遠期臨床療效比較：兩組患者術后均得到隨訪。①生存時間：氬氦刀組平均生存時間（31.56±3.72）個月，手術組平均生存時間（32.27±3.64）個月，差異無統計學意義（P＞0.05）。②生存率：兩組患者1年、2年、3年生存率相似，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。③復發(fā)率：兩組患者1年、2年、3年復發(fā)率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組患者生存率比較[n（%）]

表4 兩組患者復發(fā)率比較[n（%）]

3 討 論

目前，針對肝癌的治療方法有很多種，包括手術切除、經導管動脈化療栓塞（TACE）、消融治療、分子靶向療法、放療、化療、免疫治療等[2-4]。一直以來，外科切除是小肝癌治療的唯一方法。隨著現代醫(yī)學技術的進步，微創(chuàng)治療逐步受到了人們的關注，如隨著氬氦刀冷凍消融術的實驗研究和臨床應用不斷深入，被認為可能成為治療原發(fā)性肝癌的主要方式之一[5]。在2002年靶向治療技術國際論壇大會上被中外專家一致認為氬氦刀是無法外科根治性切除的實體腫瘤患者治療的第一選擇[6-8]。氬氦刀冷凍消融治療肝癌的原理是通過對腫瘤組織的快速冷凍和熱融來摧毀癌細胞。它可按照腫瘤的形態(tài)和大小于30 s內將腫瘤冷凍至零下130～150 ℃使之形成一個冰球，持續(xù)15～20 min，又快速（在1～3 min內）將冰球解凍并升溫至20～40 ℃。如此重復2次，這樣腫瘤細胞即在極短時間的冷熱驟變中被摧毀而變成碎片。其降溫及升溫的速度、時間和溫度，摧毀區(qū)域的尺寸與形狀，均可由B超或CT等實時監(jiān)測，并由計算機精確設定和控制。更重要的是由于氬氦刀制冷或加熱只局限在超冷刀尖端，刀桿不會對穿刺路徑上的組織產生冷熱傷害，是目前唯一可進行微創(chuàng)經皮冷熱治療的儀器[9-10]。

氬氦刀冷凍消融能否獲得與手術一樣的治療效果，目前尚存在爭議[11]。王海軍等[12]指出，腫瘤位置及包膜是肝癌消融術后早期復發(fā)的獨立危險因素，腫瘤數量、體積和腫瘤包膜是微波消融術后無瘤生存期的獨立影響因素。本研究回顧分析了采用氬氦刀冷凍消融治療的患者32例（氬氦刀組）和手術切除術治療的患者30例（手術組），結果顯示氬氦刀組患者手術時間、術中失血量及術后住院時間均優(yōu)于對照組；氬氦刀組患者術后疼痛、腹腔出血及感染發(fā)生率低于手術組，差異有統計學意義（P＜0.05）；二者術后發(fā)熱率相似，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后生存率、平均生存時間及復發(fā)率相似，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究結果提示氬氦刀冷凍消融與手術切除治療原發(fā)性肝癌的術后生存率及復發(fā)率相似，但是氬氦刀冷凍消融治療手術創(chuàng)傷小。進一步對本研究資料分析，發(fā)現氬氦刀冷凍消融治療小肝癌具有以下優(yōu)勢：①手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于患者術后康復。②可重復性好，能反復治療，提高了患者的生存質量。③經冷凍治療后壞死的腫瘤細胞具有腫瘤特異性抗原（TAS），它能刺激機體產生特異的冷免疫抗體，提高機體的細胞免疫功能，從而抑制腫瘤的生長及消滅殘留的癌細胞。