楊愛(ài)華,張小云
(杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科,浙江 杭州 311200)
隨著Ⅱ型糖尿病發(fā)病率的逐年提高,糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)作為糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥也逐步成為我國(guó)最常見(jiàn)的繼發(fā)性腎臟疾病[1]。2007年K/DOQI糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南中提出了糖尿病腎小球病(diabetic glomerulopathy,DG)的概念,即經(jīng)過(guò)腎活檢后病理學(xué)明確為糖尿病腎臟損害的糖尿病腎病[2]。之后研究表明Ⅱ型糖尿病患者出現(xiàn)的腎功能損害的病例特征大部分符合DG,還有一部分患者是非糖尿病腎病(non-diabetic renal disease,DNRD)特征,其中以膜性腎病(membranous nephropathy,MN)檢出率最高[3]。然而以糖尿病合并膜性腎病為代表的Ⅱ型糖尿病患者合并非糖尿病腎病的一般資料、病例特征、臨床表現(xiàn)等方面都同以糖尿病腎小球病為代表的糖尿病腎病有明顯的區(qū)別,因此通過(guò)對(duì)比兩者的區(qū)別可以一定程度上避免不必要的腎組織活檢等檢查。本文對(duì)73例疑似糖尿病合并非糖尿病腎病患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)進(jìn)行分析,旨在探討不同臨床表現(xiàn)對(duì)糖尿病合并非糖尿病腎病的預(yù)測(cè)價(jià)值
1.1 一般資料 選取2014年4月—2017年4月在我院接受檢查的疑似糖尿病合并非糖尿病腎病患者73例,其中男42例、女31例,年齡45~72歲,平均63.2±4.7歲;根據(jù)腎活檢結(jié)果分為糖尿病腎病(DN)組和糖尿病合并非糖尿病腎病(DNRD)組,均符合WHO推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),并知情同意,排除在糖尿病確診之前診斷出腎病、Ⅰ型糖尿病患者及臨床上懷疑合并有其他腎病。本次研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。
1.2 腎活檢方法[4]在B超定位下經(jīng)皮腎穿刺活檢技術(shù),腎活檢標(biāo)本進(jìn)行PASM、HE、PAS以及Masson染色、常規(guī)熒光染色,并進(jìn)行光鏡檢查和電鏡檢查。
1.3 觀察指標(biāo)[5]患者入院后按要求填寫(xiě)一般資料調(diào)查表,主要包括性別、年齡、糖尿病病程,檢測(cè)患者血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、24h尿蛋白定量;統(tǒng)計(jì)患者臨床癥狀表現(xiàn),主要包括:血尿、蛋白尿、高血壓、脂代謝紊亂、腎損傷、糖尿病視網(wǎng)膜病變。腎小球?yàn)V過(guò)率計(jì)算公式及正常范圍: eGFR(mL/min1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性);eGFR屬于估算值,正常范圍為80~120 mL/min1.73m2。
1.4 臨床表現(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]血尿:尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)>3個(gè)/HPF;蛋白尿:24小時(shí)尿蛋白定量>150mg/24h;高血壓:收縮壓≥140mmHg或者舒張壓≥90mmHg;脂代謝紊亂:總膽固醇>6.25mmol/L或者甘油三酯>2.25mmol/L;腎損傷:eGFR<60 mL/min1.73m2。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù);計(jì)量結(jié)果比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn),有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素采用ROC曲線分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 患者一般資料 DN組患者45例,DNRD組患者28例,2組患者在性別、年齡、糖尿病病程、血肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率等方面差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);DN組患者24h尿蛋白定量低于NDRD組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組患者一般資料比較
2.2 患者臨床表現(xiàn)比較 兩組患者在高血壓、脂代謝紊亂、腎損傷方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在血尿、蛋白尿、糖尿病視網(wǎng)膜病變方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組患者臨床表現(xiàn)比較[n(%)]
2.3 相關(guān)因素ROC曲線分析 糖尿病病程和是否伴隨糖尿病視網(wǎng)膜病變對(duì)于NDRD預(yù)測(cè)價(jià)值最高(P<0.01),血尿、24小時(shí)尿蛋白量、eGFR均對(duì)于NDRD具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值(P<0.05);腎損傷對(duì)于NDRD無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值(P>0.05),見(jiàn)表3。
表3 相關(guān)因素ROC曲線分析
糖尿病是一種由多種因素導(dǎo)致的代謝疾病,高血糖是糖尿病最重要的臨床特征[7]。由于代謝功能的紊亂,糖尿病常常伴隨著各種各樣的并發(fā)癥,是目前已知并發(fā)癥數(shù)量最多的疾病,并發(fā)腎臟損傷就是其中一種重要的并發(fā)癥[8]。糖尿病導(dǎo)致的腎臟損傷多種多樣,常見(jiàn)有以糖尿病腎小球病為代表的糖尿病腎病,但諸多臨床研究發(fā)現(xiàn),糖尿病導(dǎo)致的腎臟損傷并非完全相同,很大一部分糖尿病患者并發(fā)的腎損傷都具有很強(qiáng)的異質(zhì)性[9-11]。隨著腎臟活檢技術(shù)的應(yīng)用,我們發(fā)現(xiàn)糖尿病患者出現(xiàn)腎臟損傷癥狀時(shí),除了糖尿病腎病(DN)之外還有很大一部分患者是糖尿病合并非糖尿病腎病(NDRD),這也意味著僅靠臨床表現(xiàn)來(lái)判斷很容易將NDRD誤判為DN,而NDRD與DN的診斷治療以及預(yù)后具有很大的差異,因此如何更加簡(jiǎn)單準(zhǔn)確的鑒別兩種疾病意義重大。
有研究發(fā)現(xiàn),NDRD患者的糖尿病病程往往遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于DN患者[12],而本次研究中兩組患者的糖尿病病程差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原因可能是糖尿病經(jīng)常隱匿經(jīng)過(guò),其病程判斷往往不夠準(zhǔn)確,就本次研究而言,患者在確診腎損傷時(shí)往往才發(fā)現(xiàn)糖尿病,因此糖尿病病程在作為診斷依據(jù)時(shí)并不可靠。在本次研究中,DN組24h尿蛋白定量顯著低于NDRD組,說(shuō)明24 h尿蛋白定量可以一定程度上顯示兩種疾病的區(qū)別,原因可能是,兩種疾病的發(fā)病機(jī)制不同導(dǎo)致除了腎臟對(duì)蛋白質(zhì)的濾過(guò)和重吸收程度產(chǎn)生了差異,但有研究認(rèn)為DN患者糖尿病達(dá)到晚期時(shí),患者的24 h尿蛋白定量會(huì)明顯增高,因此24 h尿蛋白定量對(duì)于兩種疾病的判斷還需要考慮糖尿病程,并不十分準(zhǔn)確方便[13]。
在本次研究中,兩組患者血尿、蛋白尿和視網(wǎng)膜病變情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究顯示在糖尿病中蛋白尿的出現(xiàn)頻率比較高,但是血尿較為少見(jiàn)[14]。本次研究中,NDRD組患者出現(xiàn)血尿的例數(shù)高于DN組,與上述觀點(diǎn)不謀而合,因此我們認(rèn)為糖尿病患者出現(xiàn)血尿時(shí)應(yīng)該考慮其合并非糖尿病腎病的可能性;此外有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的幾率高達(dá)90%以上,而合并非糖尿病腎病的患者出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的幾率低于30%,這與本次研究中的兩組患者視網(wǎng)膜病變患者數(shù)量結(jié)果一致[15]。因此結(jié)合前文各指標(biāo)分析和本次研究的ROC曲線分析,我們發(fā)現(xiàn)血尿、是否伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變、eGFR三種指標(biāo)在預(yù)測(cè)NDRD時(shí)具有一定意義,其中eGFR>60mL/min1.73m2時(shí)建議患者做進(jìn)一步檢查。由于前文提到糖尿病病程的判斷并不可靠,因此雖然糖尿病病程在ROC分析中也顯示有較高的預(yù)測(cè)意義,但是我們不將此指標(biāo)作為預(yù)測(cè)NDRD的有效指標(biāo)。
綜上所述,NDRD與DN雖然存在表現(xiàn)相似的臨床癥狀,但是血尿、是否伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變、eGFR對(duì)于預(yù)測(cè)NDRD具有較高的參考價(jià)值。