滋腎育胎丸在體外受精-胚胎移植中效果的研究

柏海燕 王婷 劉曉娟

摘要 目的：探討滋腎育胎丸對(duì)體外受精-胚胎移植（IVF-ET）結(jié)局的影響。方法：選取2016年1月23日至2016年9月11日西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心接受IVF-ET助孕的女性隨機(jī)雙盲分為滋腎育胎丸藥物組及安慰劑組，均采用長(zhǎng)方案，降調(diào)日起服藥，至移植后35 d停藥，比較2組超排卵的治療過(guò)程及結(jié)局;結(jié)果：共入組205例，藥物組（103例）和安慰劑組（102例）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒(méi)有差異，2組促排卵時(shí)間、促排卵藥物總量、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、優(yōu)胚率亦沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藥物組HCG日每成熟卵泡對(duì)應(yīng)E2值、新鮮移植胚胎種植率及臨床妊娠率均高于安慰劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;結(jié)論：IVF-ET過(guò)程中配合應(yīng)用滋腎育胎丸能夠改善卵細(xì)胞質(zhì)量，促進(jìn)胚胎種植，最終可提高IVF-ET助孕效率。

關(guān)鍵詞 滋腎育胎丸;不孕癥;體外受精-胚胎移植;妊娠結(jié)局

Study on Effects of Zishen Yutai Pill on Pregnancy Outcome of Women

Undergoing in vitro Fertilization-embryo Transfer

Bai Haiyan， Wang Ting， Liu Xiaojuan

（Center for Assisted Reproduction， Northwest Women and Children′s Hospital， Xi′an 710003， China）

Abstract Objective：To observe the effects of Zishen Yutai Pill （ZYP） on pregnancy outcomes of women undergoing in vitro fertilization-embryo transfer. Methods：Infertile women underwent long protocol IVF cycle in our center from January 23， 2016 to September 11， 2015 were divided into drug group and placebo group randomly. ZYP or placebo was added from the day of down-regulation until 35 days after embryo transfer. Results：A total of 205 patients were included in this study. There was no difference in general between the drug group （103 cases） and placebo group （102 cases）. During the process of COH， there was no significant difference in the time of stimulation （9.92 vs. 10.06）， the dosage of Gn， the endometrial thickness， the number of oocyte retrieval and the rate of top quality embryo between two groups. The E2 value per mature follicle， rates of implantation， rates of clinical pregnancy in drug group were higher in drug group than those in the placebo group under fresh ET （P<0.05）. Conclusion：The application of ZYP could improve the quality of oocytes， promote embryo implantation and ultimately could improve the efficiency of IVF-ET.

Key Words Zishen Yutai Pill; Infertility; IVF-ET; Pregnancy outcome

中圖分類號(hào)：R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.03.028

不孕不育是當(dāng)今社會(huì)高發(fā)病，約占育齡夫婦的10%～15%，相當(dāng)比例不孕只能采用體外受精-胚胎移植（IVF-ET）方法助孕。目前IVF-ET的妊娠率僅有30%～50%[1]，成功妊娠后患者陰道出血、絨毛膜下血腫等先兆流產(chǎn)癥狀常見(jiàn)，最終有17.79%發(fā)展為自然流產(chǎn)[2]。如何提高IVF成功率、降低流產(chǎn)率，最終提高IVF抱嬰回家率一直是生殖領(lǐng)域研究熱點(diǎn)。在中醫(yī)體系中，“腎主生殖”，若腎氣不足、沖任不能相資、氣血失調(diào)，則難以受孕;腎氣虛、沖任不固、胎失所系，可導(dǎo)致先兆流產(chǎn)和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生。既然不孕不育及自然流產(chǎn)均與腎氣不足密切相關(guān)，那么在IVF-ET助孕過(guò)程中配合使用滋腎中藥是否可提高IVF成功率、降低流產(chǎn)率呢？本研究采用前瞻性雙盲隨機(jī)病例對(duì)照設(shè)計(jì)，觀察滋腎育胎丸對(duì)IVF-ET助孕結(jié)局的影響，為臨床提高IVF-ET助孕效率尋找新路徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月23日至2016年9月11日在西北婦女兒童醫(yī)院生殖中心接受IVF助孕的婦女作為研究對(duì)象，研究獲醫(yī)院生殖倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。共有212名婦女參與本研究，途中有7例因未按時(shí)服藥剔除，共有205名婦女揭盲，其中藥物組103例，安慰劑組102例。2組患者的年齡、不孕年限、BMI、AFC及基礎(chǔ)FSH差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡<42歲;2）符合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的IVF-ET適應(yīng)征[3];3）采用黃體期降調(diào)長(zhǎng)方案。

表1 2組基礎(chǔ)資料比較（±s）

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）反復(fù)種植失?。韧?次及以上IVF-ET失敗者）;2）子宮腺肌癥、子宮肌瘤壓迫宮腔線;3）未處理的雙側(cè)輸卵管積水;4）未治愈的子宮內(nèi)膜疾病;5）患有目前不適合進(jìn)行輔助生殖技術(shù)或妊娠的疾病;6）近3個(gè)月內(nèi)服用治療不孕癥相關(guān)中藥或中成藥的患者。

1.4 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 因患者個(gè)人因素主動(dòng)要求終止周期治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 IVF新鮮移植周期 控制性促排卵（COH）：從黃體中期起給予患者達(dá)必佳（Ferring GmbH）0.1 mg/d皮下注射。14 d后測(cè)血清性激素水平，達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)后使用促性腺激素（Gn）促排卵，當(dāng)3個(gè)以上卵泡直徑≥18 mm時(shí)給予人絨毛膜促性腺激素（艾澤，美國(guó)默克公司）250 μg，36 h后取卵、40 h授精。按照Peter評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估第3天胚胎質(zhì)量，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)胚胎視為可用胚胎，Ⅰ、Ⅱ級(jí)為優(yōu)質(zhì)胚胎。選擇可用胚胎進(jìn)行移植，對(duì)剩余胚胎或因各種原因取消新鮮移植的胚胎進(jìn)行冷凍。

1.5.2 凍融胚胎移植（FET） 采用玻璃化冷凍方法進(jìn)行胚胎冷凍和復(fù)蘇，具體步驟同之前文獻(xiàn)[4]。人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜，即從月經(jīng)周期D5起，予補(bǔ)佳樂(lè)（拜耳，廣州）6 mg/d口服，內(nèi)膜厚度≥8 mm后加用黃體酮（仙琚，浙江）轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，4 d后解凍胚胎移植。從胚胎移植日起，予黃體酮針劑60 mg/d肌肉注射及地屈孕酮（Abbott Biologicals B.V.，荷蘭）20 mg口服，補(bǔ)佳樂(lè)原量持續(xù)至測(cè)血HCG日。

1.5.3 滋腎育胎丸用法 患者在降調(diào)開(kāi)始日隨機(jī)分組，給予滋腎育胎丸或安慰劑（兩者的包裝及藥丸外觀一致，均由廣州白云山中一藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，研究者和患者雙盲）口服，5 g/次，3次/d，淡鹽水送服，月經(jīng)期1～4 d暫停藥，直至新鮮移植后35天停藥。因各種原因取消移植、移植后未孕及自然流產(chǎn)停藥者亦均納入研究。解凍胚胎移植周期不再服用滋腎育胎丸。

1.5.4 隨訪 服用滋腎育胎丸/安慰劑后取卵所形成的胚胎移植后（包括新鮮移植和解凍移植）均進(jìn)行隨訪。胚胎移植后2周血清HCG，>100 μg/mL者為生化妊娠;移植后35 d超聲檢查可見(jiàn)孕囊及胎心搏動(dòng)者為臨床妊娠。隨訪至孕3月記錄自然流產(chǎn)及繼續(xù)妊娠情況。

1.6 觀察指標(biāo) 在新鮮胚胎周期中記錄基礎(chǔ)FSH值、竇卵泡數(shù)（AFC）、促排天數(shù)、Gn總量、HCG日總E2值及每成熟卵泡對(duì)應(yīng)血清E2值、P值及子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、移植胚胎數(shù)、種植率、臨床妊娠率、先兆流產(chǎn)率及流產(chǎn)率。在凍融胚胎周期中記錄移植胚胎數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度、種植率、臨床妊娠率、先兆流產(chǎn)率及流產(chǎn)率。隨訪至孕3月結(jié)束研究，全部實(shí)驗(yàn)完成后揭盲，對(duì)滋腎育胎丸組和安慰劑組的以上數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COH結(jié)果 2組Gn用量、Gn天數(shù)、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、優(yōu)胚率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，藥物組HCG日每成熟卵泡對(duì)應(yīng)血清E2水平高于安慰劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 妊娠結(jié)局 新鮮移植共104周期（藥物組54周期，安慰劑組50周期），2組移植胚胎數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，藥物組胚胎種植率及臨床妊娠率均高于安慰劑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;先兆流產(chǎn)率及自然流產(chǎn)率均低于安慰劑組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。解凍移植（FET）周期共151周期，包括第一次及多次FET，其中藥物組79周期，安慰劑組72周期。2組的移植胚胎數(shù)、胚胎種植率及臨床妊娠率均沒(méi)有明顯差異，藥物組的先兆流產(chǎn)率及自然流產(chǎn)率均低于安慰劑組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3、表4。

表2 2組IVF超促排卵結(jié)果比較（±s）

注：*P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表3 新鮮移植周期2組助孕結(jié)局比較

注：*P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表4 解凍移植周期2組助孕結(jié)局比較

3 討論

IVF-ET技術(shù)發(fā)展30余年來(lái)，盡管成功率逐步上升，但似乎也到達(dá)瓶頸，很難再有所提升。另外IVF后自然流產(chǎn)率也比較高，進(jìn)一步影響了IVF的助孕效率。中醫(yī)理論認(rèn)為，腎為先天之本，藏精系胞，為生殖之本，因此不孕不育及自然流產(chǎn)均與腎氣不足密切相關(guān)。根據(jù)廣州中醫(yī)藥大學(xué)羅元?jiǎng)P教授驗(yàn)方研發(fā)的補(bǔ)腎成藥滋腎育胎丸，為國(guó)家中藥保護(hù)品種，已廣泛用于臨床治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)，療效確切。近年來(lái)，隨著中西醫(yī)結(jié)合治療在輔助生殖領(lǐng)域的延伸，逐漸有作者將ZYP用于IVF，但多為觀察性研究，證據(jù)等級(jí)不高。本研究采用前瞻性雙盲RCT設(shè)計(jì)，探討滋腎育胎丸對(duì)IVF-ET的影響和價(jià)值。

研究結(jié)果表明，COH過(guò)程中滋腎育胎丸對(duì)促排卵用藥劑量和天數(shù)、獲卵數(shù)及優(yōu)胚率無(wú)影響，但能增加每成熟卵泡E2水平，表明滋腎育胎丸與Gn合用，能提高患者對(duì)超促排卵藥的反應(yīng)性，結(jié)合后面胚胎種植率的提高，提示可能最終改善了卵子質(zhì)量。這一點(diǎn)有可能是藥物通過(guò)調(diào)解卵母細(xì)胞分泌因子而發(fā)揮作用。卵母細(xì)胞分泌的因子在調(diào)節(jié)卵泡的發(fā)育和衰退、影響優(yōu)勢(shì)卵泡選擇以及閉鎖卵泡的形成方面發(fā)揮重要作用，其中卵母細(xì)胞分泌的TGF-β最為重要[5]。有基礎(chǔ)研究應(yīng)用大鼠模型發(fā)現(xiàn)應(yīng)用高劑量ZYP可明顯上調(diào)卵母細(xì)胞TGF-β水平，改善卵母細(xì)胞功能[6]。

本研究中，藥物組胚胎種植率的升高更可能與ZYP改善子宮內(nèi)膜容受性有關(guān)。在新鮮移植周期、應(yīng)用滋腎育胎丸的情況下，藥物組胚胎種植率升高;而在解凍移植周期、未再應(yīng)用藥物的情況下，藥物組的胚胎著床率與安慰劑組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也從反方面證明滋腎育胎丸有改善子宮內(nèi)膜容受性效果。在研發(fā)階段的藥理實(shí)驗(yàn)表明，滋腎育胎丸具有改善實(shí)驗(yàn)兔卵巢和子宮血液供應(yīng)的作用，用藥后實(shí)驗(yàn)兔子宮內(nèi)膜腺體數(shù)目明顯增多[7]。子宮內(nèi)膜容受性在宏觀方面沒(méi)有特異指標(biāo)，但在微結(jié)構(gòu)方面，子宮內(nèi)膜容受性改善與新生血管的支持密切相關(guān)，而VEGF是迄今為止發(fā)現(xiàn)的最重要的具有促血管增生和增強(qiáng)血管通透性功能的血管生長(zhǎng)因子。有基礎(chǔ)研究表明，滋腎育胎丸能促進(jìn)子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、孕激素受體（PR）的表達(dá)，從而改善子宮內(nèi)膜的容受性[8]。HOXAl0基因產(chǎn)物是衡量子宮內(nèi)膜容受性的另一分子標(biāo)志物[9]，它參與調(diào)節(jié)胚胎成長(zhǎng)發(fā)育和子宮內(nèi)膜增殖、分化及蛻膜化等過(guò)程，其表達(dá)下降可能導(dǎo)致著床失敗和蛻膜化障礙，使胚胎植入率下降[10]。整合素β3也是反映子宮內(nèi)膜容受性的黏附分子，它參與早期胚胎與子宮內(nèi)膜的黏附反應(yīng)、促進(jìn)胚胎黏附和植入[11]。有研究采用大鼠模型發(fā)現(xiàn)滋腎育胎丸可以上調(diào)HOXAl0及其下游靶基因整合素β3的表達(dá)，改善促排卵后子宮內(nèi)膜的容受性[12]。

不孕不育及自然流產(chǎn)均與腎氣不足密切相關(guān)，本研究中，在行IVF助孕的患者中，安慰劑組早期先兆流產(chǎn)率為24.06%，自然流產(chǎn)率為15.19%，均高于一般人群的12%[13]，也證明不孕和流產(chǎn)密不可分。IVF助孕患者因?yàn)槿焉锊灰?，一旦發(fā)生陰道出血或超聲提示有絨毛膜下血腫時(shí)往往精神高度緊張，而這種不良情緒發(fā)過(guò)來(lái)又會(huì)加重流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[14]，事實(shí)上大面積絨毛膜下血腫最終導(dǎo)致自然流產(chǎn)率高達(dá)49%[15]。在本研究中，當(dāng)配合應(yīng)用滋腎育胎丸后，盡管沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，藥物組無(wú)論是先兆流產(chǎn)還是最終自然流產(chǎn)的發(fā)生率均低于安慰劑組。腎虛或脾腎兩虛是自然流產(chǎn)的主要證型，滋腎育胎丸恰能適用于腎虛、脾虛、氣血虛弱或脾腎兩虛型的先兆流產(chǎn)、反復(fù)自然流產(chǎn)，也因此是全國(guó)高等院校十二五規(guī)劃教材《中醫(yī)婦科學(xué)》收錄的用于治療脾腎兩虛、沖任不固所致的胎漏、胎動(dòng)不安（早期先兆流產(chǎn)）及滑胎（習(xí)慣性流產(chǎn)）的常規(guī)方劑。降低先兆流產(chǎn)和最終的自然流產(chǎn)率可以減輕患者焦慮，提高抱嬰回家率，對(duì)于最終提升IVF助孕效率有重要意義。

綜上所述，在行IVF助孕的不孕不育婦女中配合應(yīng)用滋腎育胎丸，能夠提高卵巢反應(yīng)性、優(yōu)化卵子質(zhì)量進(jìn)而優(yōu)化胚胎質(zhì)量，提高子宮內(nèi)膜容受性，最終提高了IVF-ET的臨床妊娠率，降低了流產(chǎn)發(fā)生率。在不孕不育治療領(lǐng)域，中藥配合輔助生殖技術(shù)相得益彰，是一個(gè)極具發(fā)展前景的研究方向。

參考文獻(xiàn)

[1]Kannan A，F(xiàn)azleabas AT，Bagchi IC，et al.The transcription factor C/EBPβ is a markwe of uterine receptivity and expressed at the implatation site in the primate[J].Reprod Sci.2010，17（5）：434-443.

[2]高曉紅，孫曉溪，石林特，等.體外受精-胚胎移植術(shù)后妊娠結(jié)局回顧性分析[J].生殖與避孕，2004，24（1）：39-42.

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范[J].中國(guó)生育健康雜志，2004，15（1）：4-9.

[4]李明昭，趙小利，任文娟，等.Y染色體AZFc區(qū)完全缺失患者ICSI治療妊娠結(jié)局分析[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（11）：948-951.

[5]Oron G，F(xiàn)isch B，Ao A，et al.Expression of growth-differentiating factor 9 and its type 1 receptor in human ovaries[J].Reprod Biomed Online，2010，21（1）：109-117.

[6]張曉麗，趙曉勇.滋腎育胎丸對(duì)免疫性不孕模型大鼠卵母細(xì)胞生物學(xué)行為的調(diào)節(jié)作用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，37（3）：351-355.

[7]鄒琦，王如萍.滋腎育胎丸[J].今日藥學(xué)，2002，12（2）：56-56.

[8]廖慧慧，胡曉文，趙穎，等.滋腎育胎丸對(duì)人流術(shù)后患者子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、雌激素受體、孕激素受體表達(dá)的影響[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，17（4）：22-25.

[9]Cermik D，Selam B，Taylor HS.Regulation of HOXAl0 expression by testosterone in vitro and in the endometrium of patients with polycystic ovary syndrome[J].J Clin Endocrinol Metab，2003，88：238-243.

[10]Chen Q，Zhang Y，Elad D，et a1.Navigating the site for embryo implantation：biomechanical and molecular regulation of intrauterine embryo distribution[J].Mol Aspects Med，2013，34：1024-1042.

[11]Zasheva D，Dimitrov R，Stamenova M，et a1.Endometriosis and the role of the integrins in the pathogenesis of the endometriosis[J].Akush GInekol（sofiia），2007，46：37-48.

[12]高琦，王春華，蔡霞.滋腎育胎丸對(duì)促排卵小鼠著床期子宮內(nèi)膜HOXA10及下游基因整合素β3表達(dá)的影響[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2015，24（7）：578-582.

[13]Gold R，Stefoski D，Selmaj K，et al.Pregnancy Experience：Nonclinical Studies and Pregnancy Outcomes in the Daclizumab Clinical Study Program[J].Neurol Ther，2016，5（2）：169-182.

[14]Lédée-Bataille N，Koeppel B，F(xiàn)rydman R，et al.The impact of stress in the maternofetal relationship：an immunological approach[J].Gynecol Obstet Fertil，2003，31（9）：778-781.

[15]Koifman A，Levy A，Zaulan Y，et al.The clinical significance of bleeding during the second trimester of pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet，2008，278（1）：47-51.