新時(shí)代醫(yī)患沖突問題的解構(gòu)與應(yīng)對(duì)

摘 要 近年來我國(guó)醫(yī)患矛盾愈演越烈，醫(yī)患糾紛頻頻發(fā)生，國(guó)家開始采取一系列措施嚴(yán)厲打擊違法行醫(yī)行為，保護(hù)患者的合法權(quán)益，醫(yī)患的矛盾關(guān)系得到了一定的改善，但醫(yī)患的矛盾關(guān)系并沒有得到真正的解決，因此重塑患者與醫(yī)生之間互信互敬的友好關(guān)系尤為重要。本文嘗試從醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，并提出與我國(guó)國(guó)情相適應(yīng)的解決辦法。

關(guān)鍵詞 醫(yī)患沖突 醫(yī)患關(guān)系 醫(yī)患矛盾

作者簡(jiǎn)介：許昭昭，宜昌市中心人民醫(yī)院。

中圖分類號(hào)：D920.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.08.187

與過去較為單一落后的市場(chǎng)相比，近幾年的中國(guó)可謂是發(fā)生了翻天覆地的變化。如市場(chǎng)的多元化，不斷涌現(xiàn)出許多新行業(yè)，使得我國(guó)經(jīng)濟(jì)效益不斷的提高。同時(shí)，人與人之間的信任度降低，人與人的矛盾、人與自然環(huán)境的矛盾、人與組織之間的矛盾等各類矛盾日趨明顯?，F(xiàn)實(shí)中，醫(yī)患糾紛的多發(fā)，一方面影響著人與人之間的和諧關(guān)系，一方面直接造成公立醫(yī)院的權(quán)威性降低，嚴(yán)重阻礙了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，使得人們不得不思考如何改善這種緊張對(duì)立的關(guān)系。

一、現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)患沖突表現(xiàn)

（一）醫(yī)患沖突產(chǎn)生的背景

從歷史角度來看，我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的緊張和對(duì)立始于上世紀(jì)90年代，主要表現(xiàn)為初期醫(yī)患雙方關(guān)系的逐漸復(fù)雜，打破醫(yī)患互敬互信的傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)，以致產(chǎn)生嚴(yán)重的對(duì)立和沖突。這一變化的產(chǎn)生主要是由于國(guó)家進(jìn)行醫(yī)療體制改革、提倡推動(dòng)醫(yī)院市場(chǎng)化所造成。國(guó)務(wù)院衛(wèi)生部1992年下發(fā)了《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點(diǎn)意見》，要求“鼓勵(lì)采取部門和企業(yè)投資、單位自籌、個(gè)人集資、銀行貸款、社團(tuán)捐贈(zèng)、建立基金等多種形式，多渠道籌集社會(huì)資金，用于衛(wèi)生建設(shè)……支持有條件的單位辦成經(jīng)濟(jì)實(shí)體或?qū)嵭衅髽I(yè)化管理，做到自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧；對(duì)不需要經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼的單位可以用人放開、自定編制；允許試行‘一院兩制或‘一院多制的經(jīng)營(yíng)模式和分配方式；允許試辦股份制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?！睆脑撐募哪康淖谥紒砜矗瑖?guó)家是希望通過運(yùn)用社會(huì)、市場(chǎng)等方面的綜合力量，“向社會(huì)提供更多的優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)、最大限度地滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)和不同層次的醫(yī)療預(yù)防保健需求”，但從另一個(gè)角度而言，這也是吹響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化的號(hào)角。對(duì)醫(yī)院而言，政府以往的財(cái)政投入逐漸減少，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的殘酷無情，固有機(jī)制的僵硬無奈，私立醫(yī)院的虎視眈眈，諸多的壓力使得公立醫(yī)院為了生存不得不無視甚至鼓勵(lì)醫(yī)療人員“自助自立”，以藥養(yǎng)醫(yī)、紅包回扣、器材返利、亂開藥品、醫(yī)檢泛濫等等現(xiàn)在廣為詬病的醫(yī)療亂象予以顯露，成為社會(huì)大眾所戲稱的“潛規(guī)則”，而這一切實(shí)際是來醫(yī)院就診的患者最終買單?；颊卟粩啾г顾庂M(fèi)貴檢查多，醫(yī)療人員也不斷埋怨任務(wù)重事務(wù)繁，醫(yī)院更是堅(jiān)稱“非營(yíng)利”、“公益性”，三方的溝通與信息完全失衡，信任關(guān)系逐漸崩塌，醫(yī)患沖突的惡果予以突現(xiàn)。

為了改善和減少醫(yī)患糾紛，尤其是在2005年國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布“我國(guó)醫(yī)改基本不成功”的結(jié)論后，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)開始深化改革并加快改革進(jìn)程。2010年2月11日，衛(wèi)生部聯(lián)合中央編辦、國(guó)家發(fā)展改革委等部門共同下發(fā)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的通知》（以下簡(jiǎn)稱為《通知》），將服務(wù)體系公益性作為公立醫(yī)院存在與發(fā)展的總體目標(biāo)，為了避免醫(yī)院?jiǎn)畏矫孀非蠼?jīng)濟(jì)效益，《通知》明確提出服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助。由于國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)院的撥款不夠，醫(yī)生的工資與工作量不對(duì)等，醫(yī)療資源分配失衡等諸多問題，這些因素的存在難以讓醫(yī)院完全回歸公益性。另外，傳統(tǒng)的觀念造成我國(guó)老百姓對(duì)私立醫(yī)院以及社區(qū)診所的信任度極低，不管大病小病都不愿到非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查治療，大醫(yī)院門庭若市，經(jīng)常出現(xiàn)排隊(duì)檢查比治療時(shí)間長(zhǎng)和過度檢查或治療費(fèi)用過高等問題，這間接增加了公立醫(yī)院醫(yī)患沖突事件發(fā)生的概率。

（二）醫(yī)患沖突的各方表現(xiàn)

能否妥善處理醫(yī)患沖突，不僅與醫(yī)院和患者相關(guān)，與國(guó)家制定的政策有關(guān)，更與相關(guān)的管理部門的管理息息相關(guān)。最直接的表現(xiàn)就是醫(yī)患之間的對(duì)立關(guān)系。

從患者的角度出發(fā)，患者到醫(yī)院就診時(shí)通?？紤]到自身的經(jīng)濟(jì)問題和治療的效果。當(dāng)醫(yī)生給患者檢查，診斷，治療等系列措施存在分歧時(shí)，或者治療費(fèi)用與治療效果無法達(dá)到患者內(nèi)心的期待時(shí)，亦或醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平有限給患者帶來不利的后果時(shí)，此時(shí)，患者往往需自己承擔(dān)這些未知的風(fēng)險(xiǎn)。在這些風(fēng)險(xiǎn)的壓迫下，當(dāng)醫(yī)院的失誤造成患者人身的損害及財(cái)產(chǎn)的損失時(shí)，患者緊張悲憤的情緒瞬間壓倒其理性判斷，一般容易采取最為極端的手段，如對(duì)醫(yī)生進(jìn)行人身攻擊，把尸體停在醫(yī)院大門，或者通過媒體惡意宣傳等，迫使醫(yī)院作出一定的賠償?；颊卟扇∵@些極端手段的目的主要體現(xiàn)為經(jīng)濟(jì)性、價(jià)值性和混合性目的。經(jīng)濟(jì)性目的主要是指患方行動(dòng)旨在獲得一定的經(jīng)濟(jì)利益，主要醫(yī)療賠償為主；價(jià)值性目的主要是指患方的行動(dòng)是為表達(dá)、宣泄一種不滿、不信任情緒，或者尋求一種價(jià)值認(rèn)同，證明醫(yī)方的醫(yī)療行為、方法、態(tài)度、認(rèn)知等是錯(cuò)誤的；混合目標(biāo)是指經(jīng)濟(jì)性、價(jià)值性目的兼有。

反過來，醫(yī)院為了避免醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生或?yàn)榱吮Ｕ献约旱臋?quán)益和安全。在糾紛未產(chǎn)生之前，醫(yī)院通常作出如下舉措：第一，在患者診治之前就與患者簽訂相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)告知書及可能要承擔(dān)一定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的責(zé)任；第二，給患者用“排除法”進(jìn)行檢查，避免糾紛發(fā)生時(shí)無法證明自己的責(zé)任；第三，不愿意給高風(fēng)險(xiǎn)患者治療，能找借口盡量找借口拒收病人。在糾紛產(chǎn)生后，醫(yī)院通常主動(dòng)通過經(jīng)濟(jì)的方式賠償患者，避免事情越鬧越大。然而，這種對(duì)立的關(guān)系，很難讓醫(yī)生和患者之間建立起互信理解包容的和諧友好關(guān)系。

二、醫(yī)患沖突產(chǎn)生的現(xiàn)實(shí)原因

（一）醫(yī)患沖突的治理標(biāo)準(zhǔn)較模糊

2016年國(guó)家下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好維護(hù)醫(yī)療秩序工作的通知》，明確了醫(yī)者與患者雙方之間的權(quán)利和義務(wù)，要求聯(lián)合公檢法等相關(guān)部門對(duì)違法行醫(yī)進(jìn)行嚴(yán)厲打擊，我國(guó)的醫(yī)療糾紛和違法行醫(yī)連續(xù)三年呈下降狀態(tài)。從表征上看，《通知》的實(shí)施的確明顯減少了醫(yī)患糾紛。但從深層次來看，其問題仍然存在，其中最典型的就是醫(yī)患沖突懲罰標(biāo)準(zhǔn)不明確。2009年，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡(jiǎn)稱《侵權(quán)責(zé)任法》）予以頒布實(shí)施，在該法中，關(guān)于醫(yī)療糾紛解決采取建立統(tǒng)一醫(yī)療損害責(zé)任這一方法，結(jié)束了在此之前醫(yī)療賠償雙軌制的歷史，將醫(yī)療糾紛解決納入到統(tǒng)一的救濟(jì)制度中。其中，主要針對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任類型和歸責(zé)、醫(yī)療過失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療事故人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)，可以說充分考慮了醫(yī)療事故受害患者合法權(quán)益的保障。但隨著法律的實(shí)施和具體情況的變化，《侵權(quán)責(zé)任法》中針對(duì)醫(yī)療糾紛解決的相關(guān)規(guī)定，在現(xiàn)實(shí)中表現(xiàn)出一定的不適之處。

（二）現(xiàn)有沖突解決方式局限明顯

現(xiàn)有的醫(yī)患沖突解決方式主要有三，即自行協(xié)商解決、行政調(diào)解和司法訴訟。三種方式在現(xiàn)實(shí)問題解決的過程中各自發(fā)揮著重要作用，但局限仍很明顯。

1.自行協(xié)商解決

醫(yī)者與患者起沖突時(shí)，第一步雙方可以選擇自行協(xié)商解決沖突。這種是解決糾紛最高效的方式。自行協(xié)商解決可以減少當(dāng)事人訴訟成本，當(dāng)事人不需要到法院提起訴訟，無需面對(duì)請(qǐng)律師、交訴訟費(fèi)、收集證據(jù)等不必要的麻煩。通過私下自行協(xié)商，快速解決雙方的糾紛，避免長(zhǎng)時(shí)間無法解決糾紛而激化兩者的矛盾。沒走司法程序之前，雙方之間的關(guān)系處于比較平和的狀態(tài)，對(duì)社會(huì)的和諧穩(wěn)定起到一定的作用，自行協(xié)商是真正的實(shí)現(xiàn)案結(jié)事了最佳途徑。但是其局限也很明顯，即醫(yī)患雙方地位、信息、期望以及保障等方面的不對(duì)等，使得這種沖突解決方式常常流于形式。

2.行政調(diào)解的方式

行政調(diào)解也是解決糾紛的一種方式，但與自行協(xié)商相比，這種方式無法讓當(dāng)事人信服。在患者的眼中，醫(yī)療衛(wèi)生管理部門與醫(yī)院之間都屬于“公家”，患者始終屬于較為弱小的一方。一般情況下，患者常常認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生管理部門和醫(yī)院之間就是一家人的關(guān)系，難以消除患者認(rèn)定它們官官相護(hù)的偏見心理，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生管理部門有袒護(hù)醫(yī)方的嫌疑。因此，患者很難接受行政部門的調(diào)解。

3.司法途徑的方式

當(dāng)患者選擇前兩者無法有效的解決糾紛時(shí)，受害方為了保護(hù)自己的合法權(quán)益，不得不選擇走司法途徑，向法院提起訴訟。大家都明白，訴訟需要走法律程序，解決糾紛的時(shí)間往往較長(zhǎng)。而且當(dāng)事人需要自行收集相關(guān)證據(jù)，預(yù)交訴訟費(fèi)，聘請(qǐng)律師等，對(duì)于受害方來說無疑是一個(gè)煎熬的過程。另外，患者還要冒著舉證不能承擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)。也正因?yàn)槿绱?，現(xiàn)實(shí)生活中，常常出現(xiàn)患者采用極端的手段迫使醫(yī)方作出賠償。

三、醫(yī)患沖突問題的應(yīng)對(duì)措施

將醫(yī)患沖突的解決納入法治化道路。我國(guó)是社會(huì)主義法治國(guó)家，堅(jiān)持依法治國(guó)，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和諧發(fā)展是黨和人民的共同愿望。不管是任何領(lǐng)域，我們都要做到嚴(yán)格依法辦事，特別是在醫(yī)患沖突面前，我們更應(yīng)當(dāng)依據(jù)法律法規(guī)解決問題消除矛盾，讓醫(yī)患糾紛在法治的道路上予以解決。

首先，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的立法工作。到目前為止，我國(guó)與醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)的法律只有三個(gè)部門法，即《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)藥品管理法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。這些部門法注重的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與管理機(jī)構(gòu)之間的行為規(guī)范，專門針對(duì)患者合法權(quán)益保障的法律法規(guī)明顯不足。因此，應(yīng)出臺(tái)專門的衛(wèi)生法，著重規(guī)范醫(yī)患之間的權(quán)利義務(wù)、明確糾紛解決方式和機(jī)構(gòu)、精細(xì)化損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)早日走上法治軌道，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患糾紛解決的立法保障。

其次，規(guī)范醫(yī)患雙方權(quán)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員、就診患者這三方的權(quán)利義務(wù)和行為要求，需有法律明確的規(guī)定。我國(guó)有專門針對(duì)醫(yī)生和護(hù)士的權(quán)利義務(wù)的法規(guī)，但在規(guī)范患者的行為及患者享有的權(quán)利規(guī)定較少，專門用于規(guī)范患者的法律并沒有，僅有少許法條關(guān)于患者的規(guī)范規(guī)定分別混雜在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)當(dāng)中，因此有必要頒布《患者權(quán)益保護(hù)法》之類的法律法規(guī)，明確醫(yī)患之間的關(guān)系其責(zé)任范圍。

最后，設(shè)立系統(tǒng)完備的專門醫(yī)療糾紛處理機(jī)構(gòu)，爭(zhēng)取早日出臺(tái)《醫(yī)療糾紛解決辦法》。建議成立由某一專業(yè)部門/機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的處理，在醫(yī)療發(fā)生沖突時(shí)，先由內(nèi)部設(shè)立的專門解決糾紛機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)商解決。同時(shí)要有法律明確規(guī)定：醫(yī)療糾紛發(fā)生之前和之后的處理程序；雙方對(duì)醫(yī)療糾紛發(fā)生需要承擔(dān)的責(zé)任情況，損害結(jié)果如何賠償，賠多少，何時(shí)賠進(jìn)行詳細(xì)具體具有可實(shí)踐性的規(guī)定，用以防止醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，無法律依據(jù)。

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