關(guān)于術(shù)后肺栓塞的診治進(jìn)展的探討

王金

【摘要】經(jīng)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，造成肺栓塞的原因?yàn)樗ㄗ訉?duì)患者的肺動(dòng)脈和其分支造成堵塞。該病的誤診率、發(fā)病率以及死亡率普遍較高，而診斷率較低，即呈現(xiàn)出“三高一低”。目前肺栓塞已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的病癥之一，在所有心血管疾病之中，心肌梗死以及腦卒中在美國(guó)最為常見(jiàn)，而肺栓塞的發(fā)病率僅次于二者。除發(fā)病率高外，該病的死亡率也較高，對(duì)該病患者死亡因素進(jìn)行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，急慢性肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭、心源性休克以及低血壓為常見(jiàn)因素。肺栓塞多為急性，多數(shù)患者發(fā)病幾小時(shí)內(nèi)死亡，因此進(jìn)行早期診斷有著重要意義。如今，如何提高早期診斷的準(zhǔn)確率成為所有該領(lǐng)域?qū)W者需要解決的難題。本文中將對(duì)肺栓塞在診斷以及治療方面的最新研究進(jìn)展進(jìn)行論述和分析。

【關(guān)鍵詞】普外科；術(shù)后；肺栓塞；診治；PESI評(píng)分

【中圖分類(lèi)號(hào)】R563.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.11..02

1 肺栓塞流行病學(xué)致病因素治療方式

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）為一種肺循環(huán)障礙病癥，肺動(dòng)脈以及其分支被堵塞而引起，使肺動(dòng)脈及其分支堵塞的栓子分為內(nèi)源性以及外源性?xún)煞N。肺栓塞分為多種類(lèi)型，如空氣栓塞、肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）等。由患者栓塞時(shí)長(zhǎng)的不同還可以將肺栓塞劃分為急性肺栓塞和慢性肺栓塞兩種，臨床調(diào)查顯示，急性肺栓塞患者的肺動(dòng)脈壓38天才能穩(wěn)定，若為38天以上則為慢性肺栓塞[1]。肺動(dòng)脈栓塞往往會(huì)引起多個(gè)部位出現(xiàn)病變，在各級(jí)肺動(dòng)脈中，肺段動(dòng)脈、肺葉動(dòng)脈以及左/右肺動(dòng)脈出現(xiàn)病變的幾率較大，其中右肺病變幾率高于左肺，亞段肺動(dòng)脈幾率較低，而肺動(dòng)脈干出現(xiàn)病變的幾率最小[2]。

2 流行病學(xué)

目前，肺栓塞已經(jīng)成為眾多學(xué)者的研究熱點(diǎn)，研究范圍主要是肺栓塞的引發(fā)因素、臨床癥狀、早期診斷和治療等。相關(guān)調(diào)查表明，PTE在西方國(guó)家的發(fā)病率達(dá)到0.49%左右，而DVT達(dá)到了0.9%左右。相關(guān)學(xué)者經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)后表示在美國(guó)肺栓塞每年的患病人數(shù)達(dá)到65萬(wàn)左右，而這些肺栓塞患者中有高達(dá)90%為PTE[3]。若肺栓塞患者沒(méi)有進(jìn)行有效治療，則患病死亡率能夠達(dá)到20%以上[4]，我國(guó)目前為止仍然不具備完善的相關(guān)流行病學(xué)資料。肺栓塞相關(guān)診斷設(shè)備的準(zhǔn)確率顯著提升，使得越來(lái)越多的肺栓塞患者被診斷出來(lái)，這也使得發(fā)病率數(shù)據(jù)大幅度上升。對(duì)北京阜外心血管病醫(yī)院的900多例死于心肺血管疾病的患者進(jìn)行尸檢分析，發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者所占比例為11.0%，超過(guò)其它心肺血管疾病[5]。綜上所述，肺栓塞的發(fā)病率以及死亡率都較高，成為醫(yī)療保健要攻克的一大難題。

3 致病因素

就目前的研究結(jié)果來(lái)看，肺栓塞是由DVT、外科術(shù)后和腫瘤等所引發(fā)的，但對(duì)這類(lèi)人群進(jìn)行肺栓塞的預(yù)防后，對(duì)肺栓塞的發(fā)病率并沒(méi)有正面影響，造成該結(jié)果的原因有兩個(gè)，一個(gè)為除以上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的會(huì)引發(fā)PE的因素外，還有其他新致病因素不斷出現(xiàn)，另一個(gè)原因?yàn)轭A(yù)防水平以及診斷意識(shí)不足，無(wú)法根據(jù)易患病人群的具體情況采取適合的有效預(yù)防方式。除此之外，歐洲相關(guān)診斷治療指南中表明有20%左右的PE患者患病因素尚未明確。

4 臨床癥狀

經(jīng)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺栓塞患者的癥狀表現(xiàn)較為廣泛，無(wú)規(guī)律性和特異性，而發(fā)病程度與堵塞肺動(dòng)脈的栓子大小、分布部位和數(shù)量、患者自身是否具有心血管疾病有關(guān)。多數(shù)患者都有胸痛以及呼吸困難的表現(xiàn)，咯血多為小量，少數(shù)患者由于疼痛等患病癥狀而伴有焦慮、暴躁，暈厥為PTE的患病表現(xiàn)。

據(jù)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)咯血、呼吸困難以及胸痛這三種肺栓塞癥狀的患者僅占30%左右，因此在臨床診斷時(shí)容易出現(xiàn)誤診，而該病患者較為分散，對(duì)診斷儀器要求嚴(yán)格，這也在一定程度上使準(zhǔn)確率大大降低，據(jù)相關(guān)報(bào)道，肺栓塞的漏診率已經(jīng)超過(guò)了80%。綜上所述，肺栓塞早期診斷的準(zhǔn)確率較低，因此如何完善診斷方法，提高診斷準(zhǔn)確率成為目前眾學(xué)者的研究熱點(diǎn)。

5 輔助檢查

目前對(duì)肺栓塞的診斷方法有多種，如CT成像、D-二聚體檢測(cè)等。但是輔助檢查多針對(duì)某一患病表現(xiàn)，這種輔助檢查并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性作用，所以為提高輔助檢查的價(jià)值和意義，需要臨床醫(yī)生與自身的診斷經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，重視患者出現(xiàn)的無(wú)法解釋的呼吸困難癥狀，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的輔助治療方法，提高診斷準(zhǔn)確率。目前為止，能夠較為準(zhǔn)確確定患者為肺栓塞的診斷方法為肺動(dòng)脈造影（PAG）一般情況下，患者進(jìn)行非侵入性檢查后仍然沒(méi)有明確結(jié)論時(shí)，即可采用PAG來(lái)進(jìn)行檢查。

隨著螺旋CT技術(shù)的發(fā)展成熟，CT被廣泛應(yīng)用于肺栓塞的檢查之中，采用螺旋CT進(jìn)行檢查的優(yōu)勢(shì)在于能夠觀(guān)察到患者肺動(dòng)脈中存在的血栓，此方法也存在缺點(diǎn)，即存在因?yàn)楹粑鼈尾詈脱苤車(chē)M織而出現(xiàn)誤診現(xiàn)象，因此目前螺旋CT這種診斷方法的準(zhǔn)確性是有一定爭(zhēng)議的。之前有相關(guān)報(bào)道將螺旋CT診斷法與肺動(dòng)脈造影方法進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，前者的特異性和敏感性約為100%。而經(jīng)過(guò)近幾年的深入研究發(fā)現(xiàn)螺旋CT診斷方法的敏感性為65%左右，特異性則為85%左右。

6 治 療

由以上不難發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者的早期診斷和治療是非常重要的，其中后者更是決定了PE患者能否康復(fù)。近年來(lái)多通過(guò)使用藥物來(lái)達(dá)到治療目的。

6.1 溶栓治療

肺栓塞的藥物治療主要分為兩種，分別是溶栓治療和抗凝治療，前者治療方式主要被應(yīng)用于心源性休克及/或持續(xù)低血壓的患者，這類(lèi)患者屬于高危人群，在患者不存在絕對(duì)禁忌癥的情況下，首先對(duì)患者采用此種治療方法，對(duì)于中?；颊呤紫刃枰紤]出血風(fēng)險(xiǎn)，在一定條件下可以進(jìn)行溶栓治療，而對(duì)于非高危肺栓塞患者多不通過(guò)溶栓進(jìn)行治療，我國(guó)學(xué)者王辰等經(jīng)過(guò)大量研究后表明若經(jīng)過(guò)診斷后疑似為PTE患者，且患者不存在禁忌癥，則應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行抗凝治療，并且還需要對(duì)患者進(jìn)行深入檢查，若最終確定患者需要進(jìn)行溶栓，則需要將治療方式轉(zhuǎn)變成溶栓，當(dāng)溶栓治療結(jié)束后，繼續(xù)進(jìn)行抗凝治療，主要目的為對(duì)治療效果進(jìn)行加強(qiáng)，防止病情復(fù)發(fā)。溶栓治療中應(yīng)用的藥物有重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶（UK）以及鏈激酶（SK）。在治療期間需要通過(guò)輔助檢查對(duì)病情進(jìn)行分析，從而判斷治療效果。

6.2 抗凝治療

經(jīng)過(guò)大量臨床調(diào)查后可以發(fā)現(xiàn)，目前抗凝已經(jīng)成為肺栓塞的基本治療方式。對(duì)患者進(jìn)行抗凝治療能夠在一定程度上防止栓塞的復(fù)發(fā)和病情的進(jìn)一步加重，除此之外，機(jī)體自身也有調(diào)節(jié)功能，纖維蛋白溶解系統(tǒng)能夠有效清除血栓?？鼓委熤袘?yīng)用的藥物主要有普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）以及華法林（Warfarin）。前兩種藥物都能有效治療PE，相對(duì)于普通肝素，低分子肝素有著多種優(yōu)勢(shì)，如使用方便、劑量效應(yīng)關(guān)系易預(yù)測(cè)、血漿半衰期相對(duì)較長(zhǎng)等。低分子肝素在肺栓塞治療中的使用，使肺栓塞早期治療有了突破性進(jìn)展，低分子肝素有著較好的耐受性，適用于腎功能不全、肥胖以及孕婦之外的所有患者群體，并且不需要進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。進(jìn)行大量臨床治療后發(fā)現(xiàn)，能達(dá)到最佳療效的服藥方式如下：對(duì)患者進(jìn)行UFH或LMWH進(jìn)行治療，并且在24 h內(nèi)患者需服用華法林，患者連續(xù)服用肝素超過(guò)5 d或連續(xù)2 d比值為INR2.0時(shí)，不需要再對(duì)患者給予肝素，而華法林仍需服用，并且需要保證連續(xù)服用時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，INR介于2.0～3.0之間。華法林藥物的治療效果容易受到患者機(jī)體狀況、其他藥物等多個(gè)方面的影響，一旦華法林受到這些藥物的影響，就會(huì)影響到抗凝效果，導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)，所以對(duì)患者給予華法林時(shí)需要嚴(yán)格監(jiān)察凝血酶原時(shí)間（PT）以及INR，華法林的使用劑量不是固定的，具體的用量需要在凝血酶原時(shí)間以及INR的基礎(chǔ)之上進(jìn)行調(diào)整。除此之外，若患者為活動(dòng)性血栓，則可以將華法林以及肝素進(jìn)行聯(lián)合使用，這種用藥方式比藥物單用的療效更佳，并且保證病情不易復(fù)發(fā)。相對(duì)于PT，對(duì)INR進(jìn)行檢測(cè)更具有重要意義，在INR的基礎(chǔ)上對(duì)藥物用量進(jìn)行調(diào)整，能大大降低并發(fā)癥的出現(xiàn)。

我國(guó)學(xué)者黃智勇等經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)驗(yàn)后證明給予華法林過(guò)程中是否會(huì)出現(xiàn)出血并發(fā)癥與INR數(shù)值大小有著直接聯(lián)系，如若INR的數(shù)值低于3.0的情況下有出血現(xiàn)象出現(xiàn)，則需要明確出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因。原因主要有患者為高齡、有腦卒中或胃腸道出血病史、腎功能不全等。華法林應(yīng)用過(guò)量的情況下，往往會(huì)出現(xiàn)出血現(xiàn)象，以局部組織器官出血最為常見(jiàn)，出血的幾率和INR的延長(zhǎng)有著直接聯(lián)系[23]?？鼓委熀线m的情況下，不僅能夠有效消除血栓，有效防止病情的再發(fā)，還能夠降低出血、并發(fā)癥情況的出現(xiàn)幾率。

7 結(jié) 語(yǔ)

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者們的研究熱點(diǎn)集中在流行病學(xué)、致病因素、治療方式這些方面，但是截止到目前，有20%左右的PE患者患病因素尚未明確，并且對(duì)于肺栓塞的易發(fā)部位、藥物用量和時(shí)間的研究并不完善，對(duì)使用華法林藥物時(shí)出現(xiàn)出血并發(fā)癥的原因的研究不多，本次研究以山西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肺栓塞病例為研究對(duì)象，對(duì)患者進(jìn)行藥物治療，合理利用輔助檢查，嚴(yán)格監(jiān)察患者的INR數(shù)據(jù)，以此能夠?qū)δ壳把芯坎⒉煌晟频膸讉€(gè)方面如致病因素等進(jìn)行分析，明確采用華法林藥物治療時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥的因素，為基層醫(yī)院的肺栓塞臨床治療提供參考依據(jù)，最終達(dá)到能夠有效降低肺栓塞的死亡率，提升療效，保證患者預(yù)后良好的目的。

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本文編輯：吳宏艷