一例新生兒白塞病血栓性靜脈炎的管理

潘曉月　吳龍艷

【摘要】新生兒白塞病在臨床中較為少見，由于白塞病累及大、中動(dòng)脈及靜脈者約占10%，且靜脈病變更為常見，約占70.6%，并以血栓性靜脈炎為主。此類患者在留置外周靜脈留置針過程中極易引起針刺反應(yīng)即在外周靜脈穿刺時(shí)局部皮膚遇到剛針刺入極易引發(fā)紅腫、熱、痛、感染等局部皮膚表現(xiàn)，這一疾病的特殊表現(xiàn)即為血栓性靜脈炎，外周靜脈穿刺難度較高，因此外周靜脈穿刺需要根據(jù)該群體的特性進(jìn)行改善，靈活地調(diào)整穿刺部位和深度，及運(yùn)用相關(guān)對(duì)癥處理可以提高穿刺成功率及降低損傷。靜脈輸液作為臨床上常見的治療措施之一，其起效快，作用效果明顯。留置針作為其臨床常用的器械之一，與其他靜脈穿刺一樣會(huì)因各種因素造成靜脈炎等問題。本文就一則病案為基礎(chǔ)討論白塞病新生兒使用外周靜脈留置針時(shí)血栓性靜脈炎的預(yù)防及治療護(hù)理。

【關(guān)鍵詞】新生兒；白塞??；血栓性靜脈炎；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.11..02

白塞病是一種以復(fù)發(fā)性口腔黏膜和（或）外陰潰瘍、皮膚損害及眼病變?yōu)橹饕卣鞯穆匝装Y性系統(tǒng)性血管炎，可累及各種管徑血管[1]。目前我國多采用國際白塞病研究1989年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，若累及大中動(dòng)脈和（或）靜脈時(shí)稱血管型白塞病。本病具有特征性表現(xiàn)，極易在留置針穿刺時(shí)發(fā)生針刺反應(yīng)，局部產(chǎn)生血栓性靜脈炎，故對(duì)外周靜脈穿刺存在難度。

靜脈輸液作為臨床上常見的治療措施之一，其優(yōu)勢在于起效快，作用效果明顯，常作為廣大醫(yī)師和患者的首選治療手段[3]。靜脈留置針能夠減少穿刺次數(shù)、減輕穿刺痛苦、方便活動(dòng)及搶救，現(xiàn)已成為臨床上靜脈輸液最為廣泛使用的器具之一。新生兒因自身心智發(fā)育、溝通能力及表達(dá)能力不成熟，臨床上對(duì)其實(shí)施靜脈輸液具有一定的困難，靜脈留置針的運(yùn)用可以減少對(duì)血管的刺激，提高醫(yī)護(hù)工人員工作效率和患者及家屬的滿意程度。由于白塞病累及大、中動(dòng)脈及靜脈者約占10%，且靜脈病變較為常見，約占70.6%，并以血栓性靜脈炎為主[4]，局部表現(xiàn)類似于普通靜脈炎。靜脈留置針在使用中常因操作不當(dāng)、護(hù)理不到位等因素發(fā)生留置針脫落、針頭堵塞、液體外滲、靜脈炎、膿皰、毛囊炎等問題[5]～[6]，因此對(duì)于此類新生兒的靜脈留置針需要結(jié)合患者個(gè)體進(jìn)行留置針放置的操作改良。

現(xiàn)報(bào)道新生兒白塞病使用靜脈留置針病例1例如下：

臨床資料：患者男，年齡：7天11小時(shí)，主訴因“發(fā)現(xiàn)全身皮膚黃染3天”入院。查體：神志清，口舌多發(fā)潰瘍，眼底出血點(diǎn)，全身皮膚中度黃染，TCB：15 mg/dl，前囟平軟，頸軟無抵抗，氣管居中，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。心音有力，律齊，未聞及雜音。腹軟，臍部干燥，肝肋下1.0 cm，脾肋下未觸及腫大，腸鳴音存在，四肢肌張力正常，原始反射存在。四肢水腫，膚色略白，肢端膚冷。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.08×109、淋巴細(xì)胞百分比38.0%、中性粒細(xì)胞百分比50.0%、血紅蛋白濃度157 g/L、血小板計(jì)數(shù)483×109/L、CRP<8 mg/L、TCB16.4 mg/dl、谷丙轉(zhuǎn)氨酶9 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶20 U/L、磷酸肌酸激酶163 U/L、肌酸酶同工酶34 U/L、總膽紅素259.32 umol/L、直接膽紅素15.42 umol/L、間接膽紅素243.90 umol/L、降鈣素原<0.02 ng/mL、尿蛋白+-，電解質(zhì)、腎功能、糞常規(guī)等其他檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查未見明顯異常。針刺實(shí)驗(yàn)陽性，請皮膚科會(huì)診，考慮患兒除新生兒高膽紅素血癥外可能患有白塞病。患兒入院后偶有發(fā)熱，熱峰38.0℃。予患兒拉氧頭孢抗感染治療及間斷光療治療后，黃疸持續(xù)消退?；純鹤髠?cè)手背行留置針穿刺，次日患兒左手背針眼處有一2 cm×2 cm左右大小的紅腫伴硬結(jié)，考慮為白塞病針刺反應(yīng)繼發(fā)血栓性靜脈炎。予酒精濕敷及夫西地酸乳膏外用，并繼續(xù)當(dāng)前治療。住院第9天患兒黃疸消退出院，屆時(shí)患兒無不適，左手留置針穿刺處紅腫硬結(jié)消退，唯有1.5 cm×1.5 cm局部皮膚稍硬。

白塞病患兒因疾病特殊性容易造成留置針穿刺后的一系列問題，其針刺反應(yīng)形成的血栓性靜脈炎是常見問題之一。靜脈穿刺及放留置置針過程中造成血栓性靜脈炎的原因主要有[7]：（1）靜脈輸入強(qiáng)刺激如藥物濃度過高、藥物溶劑本身具有強(qiáng)刺激性；（2）靜脈局部感染；（3）靜脈曲張；（4）外傷因素，如穿刺造成損傷。本案中患兒多為穿刺造成損傷及局部感染造成血栓性靜脈炎。因此在留置針操作中應(yīng)當(dāng)做好消毒處理及隨后留置針部位護(hù)理。

臨床上對(duì)血栓性靜脈炎的治療及護(hù)理有金黃膏及硫酸鎂外敷[8]、水調(diào)散聯(lián)合肝素抗凝治療[9]等方法，治療機(jī)理基本都是抗感染及抗凝血兩個(gè)途徑，由于諸方法存在其各自的缺陷，如起效慢或操作復(fù)雜，因此我院采用酒精濕敷及夫西地酸乳膏外用。石嫻[10]等人的研究表明：夫西地酸乳膏對(duì)皮膚感染的各種革蘭氏陽性球菌都有極強(qiáng)的抗菌活性，其作為具有甾體骨架的抗菌藥物，可以通過抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成從而起殺菌的作用，并且與其他抗菌藥物之間沒有交叉耐藥性，抗MRSA、MRCNS等的活性具有明顯優(yōu)勢。由于夫西地酸乳膏滲透能力強(qiáng)，可以迅速滲透，作用于感染的病灶組織，因此可以快速有效地消除致病菌，尤其是對(duì)金黃色葡萄球菌有很強(qiáng)的選擇性。除此以外，夫西地酸乳膏還可以通過增強(qiáng)免疫的作用，抑制細(xì)菌性水腫組織、變形壞死組織、炎癥滲出組織的形成。因此，夫西地酸乳膏對(duì)白塞病針刺反應(yīng)形成的血栓性靜脈炎有很好的適應(yīng)性，患兒通過夫西地酸乳膏外用后5天即可見局部血栓性靜脈炎明顯消退。

除了白塞病針刺反應(yīng)造成血栓性靜脈炎后的治療外，通過操作手段的改良來預(yù)防靜脈炎也是該類病案的重中之重。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)選擇走向直和脈絡(luò)清晰的血管進(jìn)行穿刺，掌握好針尖與皮膚的角度，在穿刺過程中盡量做到穩(wěn)準(zhǔn)快[11]。羅勁[12]等人采用2人操作方法：用注射器抽取0.9%NaCl注射液2 ml再接入留置針肝素帽，排氣后選擇5～10°角進(jìn)針，見回血后，退出針芯3～3.5 mm，再向前送1～2 mm，確保套管進(jìn)入血管內(nèi)，回抽注射器，見回血至軟管部分，松開止血帶，推注0.9NaCl注射液，同時(shí)操作者緩慢送，直至將軟管全部送入血管內(nèi)，撤出針芯，做好固定，撤掉注射器連接輸液器?？啄劫t[13]等人通過提高穿刺成功率，減少對(duì)血管的損傷，從而預(yù)防靜脈炎的出現(xiàn)。我院采用改良留置針穿刺術(shù)，助手置患兒于鳥巢式穿刺臺(tái)保暖并安撫患兒，操作者取2 ml注射器連接0.55 mm頭皮針排氣后再接入留置針肝素冒旋轉(zhuǎn)松動(dòng)留置針，將Y接口及針翼轉(zhuǎn)向右邊，針翼在下，從血管上方或側(cè)上方刺入血管，刺入后右手食指及拇指分別后推針翼及前推Y接口，撤針芯5 mm，左手持續(xù)繃緊穿刺部位皮膚，右手將導(dǎo)管送入血管。留置針放置后，對(duì)于白塞病新生兒可進(jìn)行穿刺部位消毒后予3M貼膜，防止感染。

白塞病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，新生兒白塞病的發(fā)病率低，在診斷過程中靜脈穿刺的運(yùn)用需要適應(yīng)新生兒的生理狀況，避免對(duì)新生兒造成損傷及發(fā)生感染，并且需要及時(shí)對(duì)癥處理，提高新生兒該病診療的效果。但由于人群的特殊性導(dǎo)致發(fā)病隱匿，不易于發(fā)現(xiàn)及診斷，因此往往延誤診療時(shí)機(jī)，隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)血管病變等，其血栓性靜脈炎初始表現(xiàn)類似于一般靜脈炎臨床上在未即時(shí)識(shí)別血栓型靜脈炎時(shí)予以按一般靜脈炎對(duì)癥護(hù)理也能取得相應(yīng)療效。白塞病新生兒作為特殊人群，對(duì)其靜脈穿刺留置針時(shí)容易發(fā)生針刺反應(yīng)形成血栓性靜脈炎、針頭堵塞等問題，其中血栓性靜脈炎作為臨床最常見的問題之一，需要從預(yù)防和治療護(hù)理兩方面進(jìn)行重視。留置針穿刺操作的改良是預(yù)防過程中不可忽視的一步，因此今后應(yīng)當(dāng)對(duì)此進(jìn)行更多更深入的研究。治療和護(hù)理需要結(jié)合新生兒的個(gè)人病情進(jìn)行全面完善的施治，選用適合的藥物是其重點(diǎn)之一。只有將防與治相結(jié)合，才能最大程度地降低白塞病新生兒因使用靜脈穿刺留置針時(shí)造成的損傷。

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本文編輯：吳宏艷