超聲引導(dǎo)下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠清宮術(shù)129例分析

李云輝 戴紅英 李偉偉 牛兆園 楊萌萌

[摘要]目的 評估超聲引導(dǎo)下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）清宮術(shù)的安全可行性及其影響因素。方法 回顧性分析2014年1月～2017年5月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)的129例CSP患者的臨床資料，根據(jù)觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)分為成功組（n=118）與失敗組（n=11），比較兩組的孕齡、孕囊大小、術(shù)前血β-HCG、病灶處子宮前壁肌層厚度、術(shù)中出血量及清宮失敗后的處理方法。結(jié)果 兩組患者妊娠年齡、孕囊大小、術(shù)前血β-HCG的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。成功組的患者停經(jīng)時間短于失敗組，病灶處子宮前壁肌層厚度優(yōu)于失敗組，術(shù)中出血量少于失敗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。11例失敗病例中，5例行開腹剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠組織去除術(shù)；5例口服米非司酮藥物保守治療成功；1例因清宮術(shù)中大出血行動脈栓塞后行開腹剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠組織清除術(shù)。結(jié)論 當(dāng)CSP孕齡<7周，肌層厚度≥4.0 mm，行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)安全性較高。對于清宮失敗的CSP，如病灶局部血流信號豐富宜行手術(shù)治療；如病灶局部血流信號不豐富，可行藥物保守治療。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；清宮術(shù)；超聲

[中圖分類號] R714 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（a）-0123-03

[Abstract]Objective To evaluate the safety feasibility and influence factors of curettage for caesarean scar pregnancy under Ultrasound guided.Methods The clinical data of 129 patients with CSP who underwent ultrasound-guided curettage in affiliated hospital of Qingdao university from January 2014 to May 2017 were analyzed retrospectively.According to the observation index and evaluation criteria，the patients were divided into two groups：success group （n=118） and failure group（n=11）.The gestational weeks，gestational sac size，preoperative blood β-HCG，myometrial thickness of uterine anterior wall at focus，intraoperative blood loss and treatment methods after curettage failure were compared between the two groups.Results There was no significant difference in pregnancy age，gestational sac size and preoperative blood β-HCG between the two groups （P>0.05）.In the successful group，the time of menopause was shorter than that in the failed group，the thickness of myometrium in the lesion was better than that in the failed group，and the amount of intraoperative bleeding was less than that in the failed group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Of the 11 failed cases，5 underwent cesarean scar pregnancy tissue removal.5 cases were successfully treated with mifepristone.One patient underwent cesarean scar pregnancy tissue removal after embolization due to massive hemorrhage during hysterectomy.Conclusion When CSP gestational age<7 weeks，thickness of muscle layer≥4.0 mm，underwent ultrasound guided curettage with high security.For the failed CSP of curettage，if the local blood flow signal is rich，the surgical treatment should be performed. If the local blood flow signal is not rich，the conservative treatment should be performed.

[Key words]Cesarean scar pregnancy；Curettage；Ultrasound

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指胚胎著床于子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處，絨毛組織侵入瘢痕處向子宮漿膜面生長，限于早期妊娠（≤12周）。從1978年Larsen等[1]報道第1例CSP開始，近年來隨著二胎政策放開、剖宮產(chǎn)指征放寬剖宮產(chǎn)率不斷升高，CSP發(fā)病率也呈上升趨勢，其發(fā)生率已達(dá)1/2216-/1800，占剖宮產(chǎn)病史婦女的1.15%[2]。CSP如不能及時診治有危及生命的風(fēng)險?；仡櫡治銮鄭u大學(xué)附屬醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)129例CSP患者臨床資料，分析超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)治療CSP的安全性及可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月～2017年5月于青島大學(xué)附屬醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)的129例CSP患者的臨床資料，根據(jù)觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)分為成功組（n=118）與失敗組（n=11），CSP診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、β-HCG及超聲，確診主要依靠陰道超聲。CSP超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①超聲示妊娠囊組織位于子宮前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處，可見原始心管搏動；②宮腔及宮頸管內(nèi)空虛；③子宮前壁瘢痕處肌層連續(xù)性中斷、變薄、甚至消失[3-4]。根據(jù)2016年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會計(jì)劃生育組定義CSP分型入選CSP患者，具體如下。I型：①妊娠囊部分位于子宮瘢痕處，部分或大部分仍位于宮腔內(nèi)；②瘢痕妊娠處肌層厚度>3 mm。Ⅱ型：①妊娠囊部分位于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)；②瘢痕妊娠處肌層厚度≤3 mm。Ⅲ型：①妊娠囊完全位于子宮瘢痕處并凸向膀胱；②妊娠囊與膀胱之間肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm。三種類型CSP瘢痕處見滋養(yǎng)層低阻血流信號[5]?；颊吣挲g（33.0±7.7）歲；停經(jīng)時間（47.4±12.8）d；孕囊大小（35.0±12.9）mm。118例成功病例（成功組）經(jīng)超聲證實(shí)為I型CSP，11例失敗病例（失敗組）超聲均顯示孕囊或包塊局部或周圍有較豐富的血流信號。

1.2治療

1.2.1清宮前行超聲檢查 確定妊娠囊大小、位置、肌層厚度及病灶周圍血流信號，充分評估CSP行清宮術(shù)的可行性。術(shù)前查血常規(guī)、血型、血凝、肝炎全套并備血，備Foley氣囊導(dǎo)尿管如清宮術(shù)中大出血給予宮腔壓迫止血，手術(shù)室做好手術(shù)準(zhǔn)備，以防術(shù)中大出血，能及時行子宮動脈栓塞術(shù)及手術(shù)。

1.2.2手術(shù)方法與步驟 ①患者取截石位于檢查臺常規(guī)消毒鋪巾。②超聲定位下行清宮術(shù)，先清除剖宮產(chǎn)瘢痕以外的蛻膜組織，再清除妊娠囊，最后清除瘢痕處蛻膜和殘余絨毛組織。清除妊娠組織時，一般吸引器壓力為200～300 mmHg，避免壓力過大引起子宮穿孔、膀胱損傷等危險。③超聲示宮腔內(nèi)無妊娠囊并確認(rèn)清除物有絨毛組織。

1.2.3隨訪 ①CSP患者術(shù)后第2天復(fù)查血β-HCG，如β-HCG下降理想，每周復(fù)查β-HCG至正常，1個月后復(fù)查超聲；②如β-HCG下降不理想（<15%）復(fù)查超聲，如宮腔包塊突出漿膜層局部血流信號較豐富，應(yīng)及時手術(shù)治療；如宮腔內(nèi)包塊不突出漿膜層，血流信號不豐富，給予米非司酮治療（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，產(chǎn)品批號：53150605），服藥1周復(fù)查β-HCG、超聲。根據(jù)血β-HCG、宮腔包塊調(diào)整米非司酮用量至β-HCG降至正常、宮腔包塊消失。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：兩組孕齡、孕囊大小、術(shù)前血β-HCG、子宮前壁肌層厚度、術(shù)中出血量的臨床資料。評價標(biāo)準(zhǔn)：CSP患者清宮術(shù)后β-HCG下降理想、宮腔內(nèi)無不均質(zhì)包塊、無陰道流血為成功組；術(shù)后β-HCG每天下降<15﹪、宮腔內(nèi)有不均質(zhì)包塊、陰道流血為失敗組。118例清宮成功，成功率為91.5%（118/129）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療情況的比較

兩組患者妊娠年齡、孕囊大小、術(shù)前血β-HCG的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。成功組患者停經(jīng)時間短于失敗組，病灶處子宮前壁肌層厚度優(yōu)于失敗組，術(shù)中出血量少于失敗組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2失敗病例的處理

11例失敗病例，5例術(shù)后陰道流血，超聲示宮腔內(nèi)包塊外突于前壁漿膜層與漿膜層分界不清，內(nèi)部血流信號較豐富，行開腹瘢痕妊娠組織去除術(shù)，術(shù)后血β-HCG下降理想；5例CSP患者術(shù)后血β-HCG下降不理想，宮腔內(nèi)見不均質(zhì)包塊，血流信號不豐富，包塊未明顯突出于漿膜層，口服米非司酮25～75 mg治療，平均服藥時間（11±3）d，分別于術(shù)后49、50、55、56、60 d血β-HCG<1.2 mIU/ml，宮腔包塊吸收。1例CSP患者清宮時短時間內(nèi)出血量超過500 ml，急癥行子宮動脈栓塞術(shù)后行開腹瘢痕妊娠組織清除術(shù)。

3討論

目前CSP無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，常用方法有殺胚藥物、子宮動脈栓塞術(shù)、 CSP病灶切除術(shù)（經(jīng)陰、開腹、腹腔鏡、宮腔鏡）、超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)[6]。①藥物治療對于孕齡<8周、生命體征平穩(wěn)、無子宮破裂征象的CSP患者適用。當(dāng)血β-HCG<5000 mIU/L藥物治療成功率高；血β-HCG>5000 mIU/L存在心管搏動、妊娠包塊增大時藥物治療失敗率高[7-8]。②動脈栓塞術(shù)在 CSP中常被用于大出血的急救，如Ⅱ型CSP子宮活動度好，盆腔無粘連，瘢痕妊娠組織下緣距宮頸外口≤4.0 cm，可行經(jīng)陰瘢痕妊娠組織去除術(shù)[9]；而腹腔鏡手術(shù)適用于病情穩(wěn)定的外生型CSP治療[10]。開腹CSP病灶去除手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為妊娠病灶去除確切，并能夠修補(bǔ)瘢痕妊娠病灶的薄弱處。Wang等[11]認(rèn)為宮腔鏡可分辨妊娠囊及血管在胚囊部位的分布，在宮腔鏡直視下電切掉妊娠囊。③鄭井紅等[12]認(rèn)為B 超下負(fù)壓吸引術(shù)治療 CSP對于頂臀徑≤6 mm的患者更安全。于曉蘭等[13]認(rèn)為超聲提示CSP為內(nèi)生型，瘢痕處子宮肌層厚度≥5 mm，孕囊直徑≤20 mm，血清β- HCG<20 000 U/L超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)是一種很好的選擇。Ozdamar等[14]認(rèn)為β-HCG<10000 mIU/ml，妊娠囊無心管搏動超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)成功率較高。有報道認(rèn)為清宮術(shù)是瘢痕妊娠的最佳治療方法[15]。

本研究118例CSP患者超聲引導(dǎo)下清宮成功，成功率91.5%，當(dāng)CSP孕齡<7周，距離漿膜層厚度≥4.0 mm，病灶局部血流信號不豐富者行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)其安全性及可行性較高。超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)能避免盲目清宮引起的大出血、子宮穿孔、膀胱損傷等危險，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、安全性好、治療周期短、費(fèi)用低、住院時間短、并發(fā)癥少、且能保留生育功能等優(yōu)點(diǎn)。對于清宮失敗的CSP，局部血流信號豐富宜行手術(shù)治療；局部血流信號不豐富，可行藥物保守治療。積極有效的處理清宮失敗的CSP患者能夠減輕患者的精神負(fù)擔(dān)。

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