嚴(yán)重創(chuàng)傷綜合評(píng)估方法的研究進(jìn)展

耿亞會(huì) 劉強(qiáng)

[摘要]使用綜合評(píng)分預(yù)測(cè)生存概率（Ps）在現(xiàn)代創(chuàng)傷系統(tǒng)中起著關(guān)鍵作用，所有嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的Ps都應(yīng)該被準(zhǔn)確評(píng)估。然而，Ps評(píng)估方法在不同國(guó)家的創(chuàng)傷機(jī)構(gòu)并不統(tǒng)一。德國(guó)修正的損傷嚴(yán)重程度分類-Ⅱ（RISC Ⅱ）和英國(guó)的Ps模型-14（Ps-14）均基于大樣本的最新數(shù)據(jù)庫(kù)，更適用于歐洲人群的創(chuàng)傷評(píng)估。經(jīng)過(guò)更新修訂的糾正創(chuàng)傷和嚴(yán)重?fù)p傷評(píng)分（TRISS）來(lái)源于美國(guó)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)，是預(yù)測(cè)結(jié)局的全球標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)以鈍性傷為主的創(chuàng)傷評(píng)估不夠準(zhǔn)確。為彌補(bǔ)TRISS評(píng)分不足而修定的嚴(yán)重創(chuàng)傷特征評(píng)分（ASCOT）理論上預(yù)測(cè)價(jià)值更精確。而其他的一些綜合評(píng)分也有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)將各種綜合評(píng)估方法作綜述如下。

[關(guān)鍵詞]嚴(yán)重創(chuàng)傷；生存概率；綜合評(píng)分；結(jié)局預(yù)測(cè)

[中圖分類號(hào)] R641 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）5（a）-0024-04

[Abstract]The application of comprehensive score in the probability of survival （Ps） plays a key role in the modern trauma system.Ps in all severely trauma patients should be accurately assessed.However，the method for assessing Ps is not uniform among the trauma agencies in different countries.Germany′s revised injury severity classification-Ⅱ （RISC Ⅱ） and UK′s Ps-14 are based on the latest database of large samples and are more suitable for the trauma evaluation for European population.The updated and modified trauma and injury severity score （TRISS） is derived from the United States national database，which is the global standard for predicting outcome.However，trauma assessment based on blunt trauma is not accurate enough.A severity characterization of trauma （ASCOT） which is revised to make up for the lack of TRISS scores is theoretically more accurate in the value of prediction.Other comprehensive scores also have higher predictive values.The comprehensive evaluation methods are summarized as follows.

[Key words]Severe trauma；Probability of survival；Comprehensive scores；Outcome prediction

嚴(yán)重創(chuàng)傷是指人體受到外界物理性、化學(xué)性及生物性致傷因素，導(dǎo)致人體多處或廣泛軟組織的損傷，伴有多處重要的器官損害或休克，危及生命。嚴(yán)重創(chuàng)傷的處置管理常消耗大量資源，包括大規(guī)模的復(fù)蘇，廣泛的影像學(xué)篩查，多重的治療操作，長(zhǎng)時(shí)間的ICU監(jiān)護(hù)以及復(fù)雜的康復(fù)計(jì)劃[1]。此外，創(chuàng)傷一旦發(fā)生，就會(huì)對(duì)受害者產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。數(shù)據(jù)顯示，重度創(chuàng)傷具有高死亡率（30%～80%）[2-3]和高致殘率，并且在幸存者中還會(huì)存在持久的生理和心理問(wèn)題。創(chuàng)傷受害者大部分是青年，事故影響了他們?cè)谏鐣?huì)、工作和生活中的作用，嚴(yán)重創(chuàng)傷此時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閲?yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。通過(guò)提高診療水平和護(hù)理質(zhì)量降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死亡率和致殘率，已成為每一位醫(yī)護(hù)人員不斷追尋的目標(biāo)。

世界不同地域的創(chuàng)傷單位之間常規(guī)使用創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，隨著時(shí)間的推移，創(chuàng)傷結(jié)局的控制監(jiān)測(cè)和標(biāo)準(zhǔn)化管理將會(huì)成為現(xiàn)實(shí)。創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)將損傷的嚴(yán)重程度轉(zhuǎn)化為可評(píng)價(jià)整體的定量數(shù)值，一方面評(píng)估傷情和指導(dǎo)治療，另一方面為臨床醫(yī)師進(jìn)行國(guó)際交流提供共同語(yǔ)言，確保交流的質(zhì)量[4]。創(chuàng)傷檔案登記對(duì)改善創(chuàng)傷救治質(zhì)量有重要貢獻(xiàn)，同時(shí)還可進(jìn)行較難實(shí)現(xiàn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。因此，在個(gè)人基礎(chǔ)上準(zhǔn)確描述損傷嚴(yán)重程度或死亡風(fēng)險(xiǎn)極其重要。Susan Baker發(fā)布的創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（injury severity score，ISS）是創(chuàng)傷流行病學(xué)的奠基石，任何類型的評(píng)分系統(tǒng)都是必要的，它可以解釋某創(chuàng)傷中心85%的創(chuàng)傷生存率實(shí)際優(yōu)于其他單位97%的生存率，因其他單位患者損傷程度較輕[5]。多重創(chuàng)傷治療在發(fā)展中國(guó)家的相關(guān)改進(jìn)依賴于創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)的績(jī)效，創(chuàng)傷資料數(shù)據(jù)庫(kù)已成為基礎(chǔ)建設(shè)的一部分[6]。

內(nèi)科醫(yī)生和社會(huì)調(diào)查人員使用評(píng)分評(píng)估損傷嚴(yán)重程度并預(yù)測(cè)患者臨床結(jié)局，是評(píng)分系統(tǒng)的重要性的體現(xiàn)。在過(guò)去30年，大量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)測(cè)系統(tǒng)不斷發(fā)展，研究證實(shí)可對(duì)創(chuàng)傷人群進(jìn)行傷情評(píng)估。ISS是解剖評(píng)分，于1974年首次提出，源自簡(jiǎn)明損傷定級(jí)（abbreviated injury scale，AIS）系統(tǒng)。ISS將身體分為6個(gè)區(qū)域：頭部、頸部、面部、胸部、腹部及骨盆、四肢和皮膚。每各區(qū)域損傷都有AIS值0～5分，0分為無(wú)傷，1分為輕度，2分為重度，3分為較重，4分為重度，5分為危重。ISS是身體3個(gè)損傷最重區(qū)域的最高AIS值的平方和。ISS總分0～75分，輕度 （ISS <9分）， 中度 （9～15分），重度 （16～25分）， 危重（ISS >25分）[7]。Rozenfeld等[8]又將危重組細(xì)分為3組：25～49、50～66、67～75分，程度逐漸加重。新創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（new injury severity score，NISS）是由Osler于1997年提出，它是身體3處損傷最重AIS值的平方和，與損傷出現(xiàn)的部位無(wú)關(guān)。有報(bào)道兩者具有相似價(jià)值[9]，大量研究表明，NISS的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于ISS[10-12]。盡管如此，但在全球普遍應(yīng)用的是ISS。創(chuàng)傷評(píng)分不僅用于預(yù)測(cè)，還用于創(chuàng)傷患者的分流，如修正的創(chuàng)傷評(píng)分（revised trauma score，RTS）是以生理參數(shù)為基礎(chǔ)，它有兩個(gè)版本，分流版本用于院前階段，預(yù)測(cè)版本用于院內(nèi)救治預(yù)測(cè)死亡率。RTS評(píng)估內(nèi)容：格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS），收縮壓和呼吸。文獻(xiàn)報(bào)道，RTS在多發(fā)傷死亡率預(yù)測(cè)方面優(yōu)于ISS[13]。Sauaia等[14]在重新評(píng)估創(chuàng)傷死因時(shí)發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是最常見(jiàn)的原因（42%）。第二死因是內(nèi)出血或外出血導(dǎo)致的大量失血（39%）。創(chuàng)傷死亡由多種因素確定，主要包括損傷程度、年齡、性別、損傷機(jī)制、衛(wèi)生保健質(zhì)量及并發(fā)疾病[15]。傷者的評(píng)估可使用多種評(píng)分來(lái)完成，評(píng)分系統(tǒng)分為生理指標(biāo)評(píng)分，解剖參數(shù)評(píng)分和兩者聯(lián)合評(píng)分。多發(fā)創(chuàng)傷的預(yù)后系統(tǒng)傾向于綜合解剖和生理兩方面的風(fēng)險(xiǎn)，可使預(yù)測(cè)結(jié)果更為準(zhǔn)確。

1創(chuàng)傷和嚴(yán)重?fù)p傷評(píng)分（trauma and injury severity score，TRISS）

美國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)于1983年構(gòu)想出TRISS評(píng)分，評(píng)分變量包括創(chuàng)傷機(jī)制（鈍性傷/穿透?jìng)?、年齡、ISS、RTS。生存概率（probability of survival，Ps）（TRISS）的計(jì)算公式為：Ps（TRISS）=1/（1+e-b），其中，e為常數(shù)，其值為2.718282；b=b0+b1（RTS）+b2（ISS）+b3（A）。b0為常數(shù)，b1～3分別為穿透?jìng)蜮g性傷時(shí)各參數(shù)的權(quán)重值；RTS值=0.9368GCS+0.7326S+0.2908R[GCS、S、R分別代表格拉斯哥昏迷評(píng)分、收縮壓和呼吸]；年齡≥55歲時(shí)A=1，反之，A=0。TRISS的系數(shù)于1987年采用Logistic回歸模型進(jìn)行估算[16]，美國(guó)創(chuàng)傷委員會(huì)協(xié)同嚴(yán)重創(chuàng)傷結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)（major trauma outcome study，MTOS）于1995年重新修訂了TRISS的系數(shù)[17]，2010年TRISS系數(shù)進(jìn)一步被修正[18]，數(shù)據(jù)來(lái)源于美國(guó)國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)和國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)全國(guó)樣本項(xiàng)目。在創(chuàng)傷領(lǐng)域的評(píng)分系統(tǒng)中，TRISS評(píng)分是預(yù)測(cè)結(jié)局和評(píng)價(jià)治療的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[19]，廣泛用于創(chuàng)傷學(xué)研究。TRISS系統(tǒng)本身也有不足之處：ISS評(píng)分（TRISS的變量）對(duì)同一區(qū)域多發(fā)傷評(píng)估欠缺，如胸部3處損傷AIS值均為4-重度，取最高值4，將忽略其他兩處AIS值同為4的損傷，嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)較實(shí)際偏低；Cayten等[20]的研究表明低能量損傷患者，RTS評(píng)分（TRISS另一變量）完全失效；年齡分組過(guò)粗，僅以55歲為界分為兩組；Hannan等[21]研究分析1906例高處墜落患者數(shù)據(jù)，認(rèn)為TRISS評(píng)分預(yù)測(cè)的結(jié)局存在較高偏差；性別和受傷前的健康狀況對(duì)創(chuàng)傷結(jié)局有一定影響，而TRISS法未納入評(píng)估。

2嚴(yán)重創(chuàng)傷特征（a severity characterization of trauma，ASCOT）評(píng)分

Champion等[22]以解剖要點(diǎn)評(píng)分（anatomic profile，AP）方法代替了ISS，對(duì)所有損傷部位均賦予相應(yīng)的權(quán)重，并對(duì)所有重要部位進(jìn)行分區(qū)，年齡區(qū)間細(xì)化，分別為0～54、55～64、65～74、75～84歲，85歲以上，Ps（ASCOT）的計(jì)算公式為：Ps（ASCOT）=1/（1+e-k）。其中，e為常數(shù)，其值為2.718282；k=k1+k2G+k3S+k4R+k5A+k6B+k7C+k8AGE。k1～8分別為各個(gè)參數(shù)的權(quán)重；G、S、R分別為：格拉斯哥昏迷評(píng)分、收縮壓、呼吸頻率。A、B、C為AP分區(qū)AIS>2的各器官簡(jiǎn)明損傷分值的平方和的平方根。AP分類是把身體的區(qū)域分為4區(qū)：A為頭、腦、脊髓；B為胸、頸前部；C包括其他部位重傷；D為無(wú)傷。AGE為年齡。ASCOT比TRISS在生存預(yù)測(cè)方面具有更大精度，尤其是貫穿傷的評(píng)估，但計(jì)算繁瑣使用起來(lái)較為困難[23]。也有數(shù)據(jù)表明ASCOT評(píng)分與TRISS評(píng)分的預(yù)測(cè)精度無(wú)明顯差別[24]。Hannan[21]、Champion等[17，25]等認(rèn)為ASCOT比TRISS在預(yù)測(cè)結(jié)局上有所提高，但兩者各有優(yōu)勢(shì)。ASCOT更適用于頭顱外傷評(píng)估或者同一區(qū)域的多處損傷，而TRISS對(duì)穿透?jìng)恼`判率較ASCOT低。

3損傷嚴(yán)重程度分類-Ⅱ（revised injury severity classification，RISC Ⅱ）評(píng)分

RISC評(píng)分首次包括最初的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)值，如堿缺失、血紅蛋白、部分凝血活酶時(shí)間，還包括人為干預(yù)，即院前是否心肺復(fù)蘇[26]。最終的RISC Ⅱ模型包括以下可變因素：最嚴(yán)重的損傷、第二嚴(yán)重的損傷、頭部創(chuàng)傷、性別、年齡、麻醉ASA評(píng)分、瞳孔大小、瞳孔反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)功能、創(chuàng)傷機(jī)制、血壓、凝血INR水平、血色素、酸中毒-堿缺失、心肺復(fù)蘇。RISC與TRISS相比，使用了更細(xì)的年齡組（>55歲，>65歲，>75歲），損傷程度評(píng)價(jià)使用NISS，重視頭部損傷并單獨(dú)列出，還增加了實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)值堿剩余和部分凝血活酶時(shí)間，并且考慮到達(dá)醫(yī)院之前出血的間接征象如：低血色素、低收縮壓與大量輸血[27]。RISC Ⅱ理論上更為精確，能夠提供準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果，在一定程度上彌補(bǔ)了TRISS法的不足。RISC Ⅱ評(píng)分實(shí)現(xiàn)了某區(qū)域多處重要損傷的評(píng)估，重視頭部外傷，增添了更多客觀指標(biāo)來(lái)反映患者的生理狀態(tài)。該評(píng)估不包括損傷機(jī)制、骨盆骨折的程度以及休克指數(shù)，數(shù)據(jù)顯示這些指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RISC Ⅱ預(yù)測(cè)效能勝過(guò)TRISS[2]，但對(duì)合并腦外傷的重傷患者具有較小的預(yù)測(cè)價(jià)值[28]。

4 Ps預(yù)測(cè)模型

英國(guó)（the UK Trauma Audit and Research Network，TARN）于1989年發(fā)布新的Ps預(yù)測(cè)模型，這是首次拒絕美國(guó)MTOS數(shù)據(jù)，采用政府撥款籌建的英國(guó)MTOS數(shù)據(jù)進(jìn)行全面研究的成果。2014年，TARN數(shù)據(jù)庫(kù)已經(jīng)包含100%英格蘭和威爾士國(guó)家衛(wèi)生局的創(chuàng)傷醫(yī)院，幾乎所有愛(ài)爾蘭共和國(guó)的創(chuàng)傷單位及一些歐洲大陸的醫(yī)院。Bouamra等[29]于2006年基于TARN數(shù)據(jù)庫(kù)建立了新的生存預(yù)測(cè)模型。PS09版本評(píng)價(jià)指標(biāo)：ISS、GCS、年齡、性別和插管，死亡預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于TRISS。2014年，該評(píng)分重新修訂了計(jì)算系數(shù)，增加了Charlson 合并癥指數(shù)，用以評(píng)估傷前健康狀況。最終Ps-14[30]包括ISS、GCS、年齡、性別、插管和Charlson 合并癥指數(shù)。

5 其他綜合評(píng)分

多發(fā)傷評(píng)分（polytrauma score，PTS）由Hannover創(chuàng)建[31]，包括5個(gè)解剖部位和年齡，改進(jìn)版本中加入GCS、氧合指數(shù)及堿缺失。多發(fā)傷程度被劃分為4個(gè)等級(jí)，1級(jí)為<20分（死亡率為10%），2級(jí)為20～34分（死亡率為25%），3級(jí)為35～48分（死亡率為50%），4級(jí)為>48分（死亡率為75%）。Glasgow coma scale，age，and systolic blood pressure score（GAP[32]）評(píng)分指標(biāo)包括GCS評(píng)分、年齡和收縮壓，其中年齡以60歲為界分為兩組，數(shù)據(jù)分析得出預(yù)測(cè)效能與TRISS無(wú)差別，優(yōu)于RTS評(píng)分，簡(jiǎn)便易算建議廣泛推廣。Pape等[33]將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的嚴(yán)重狀態(tài)分為四度：穩(wěn)定、臨界、不穩(wěn)定、危重。評(píng)價(jià)指標(biāo)為收縮壓、酸中毒、凝血（血小板減少，凝血因子Ⅱ和Ⅴ，纖維蛋白原）、低體溫和組織損傷（胸部、腹部、骨盆和上皮組織），臨界值的劃分是損傷控制策略的重要理論基礎(chǔ)，這在多發(fā)傷的治療上得到了廣泛認(rèn)可。

6小結(jié)

基于定量的評(píng)測(cè)系統(tǒng)是多發(fā)傷嚴(yán)重程度客觀評(píng)價(jià)最合適的方法。我國(guó)評(píng)分多用于臨床研究，實(shí)際臨床應(yīng)用普及不廣。多種評(píng)分的存在表明根據(jù)多器官損傷及機(jī)體功能紊亂指標(biāo)創(chuàng)造出普遍適用的評(píng)分是十分困難的，而創(chuàng)傷結(jié)局預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)因素的研究仍存在爭(zhēng)議。由于創(chuàng)傷人群特征及救治單位醫(yī)療質(zhì)量不同，統(tǒng)一推薦的權(quán)重系數(shù)會(huì)影響預(yù)測(cè)結(jié)果。統(tǒng)一嚴(yán)重創(chuàng)傷的明確定義及其程度評(píng)估方法，將規(guī)范醫(yī)生的治療策略，對(duì)治療結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，客觀解決了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及政府對(duì)創(chuàng)傷醫(yī)療救助的資金投入問(wèn)題。所有創(chuàng)傷患者的Ps都應(yīng)該被準(zhǔn)確評(píng)估，使用的評(píng)分也應(yīng)該能夠反映當(dāng)下創(chuàng)傷人群的損傷特征，只有仔細(xì)審查和全面分析非預(yù)期死亡病例才能不斷提高我們對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的治療能力和管理水平。

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