自體動靜脈內(nèi)瘺真性動脈瘤的個體化治療

佘 康 張憲生

(北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

終末期腎病患者進行完善的血液透析治療必須建立和維護一個可靠的透析通路。自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)由于建立方便、并發(fā)癥發(fā)生幾率低、使用壽命長等優(yōu)勢，成為指南推薦和臨床工作中使用最廣泛的透析通路[1，2]。但是仍有16%～33%的自體動靜脈內(nèi)瘺會發(fā)生血栓形成、動脈瘤等多種并發(fā)癥[3～5]。動脈瘤包括真性和假性動脈瘤。真性動脈瘤指內(nèi)瘺吻合口近心端的靜脈或動脈化的靜脈在內(nèi)瘺術(shù)后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生擴張，伴有搏動，其瘤壁含有血管壁全層。AVF動脈瘤大部分是真性動脈瘤，在血透析患者中患病率為1.9%～32%[6～8]。動脈瘤可能繼發(fā)導(dǎo)致透析通路血管血栓、破裂出血、感染等，繼發(fā)通路失功，甚至死亡[3，9～11]。目前，有各種手術(shù)方法治療AVF動脈瘤[6，9～19]，如何針對性地制定手術(shù)策略，保留更多的血管資源是臨床中的難點。本文回顧性分析2009年1月～2017年12月我科手術(shù)治療自體AVF真性動脈瘤27例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組27例，男11例，女16例。年齡30～82歲，(58±12)歲。18例有1種以上臨床癥狀，其中3例動脈瘤表面皮膚菲薄或潰瘍，10例動脈瘤處疼痛，1例動脈瘤破裂出血，17例有通路震顫減小或消失，3例透析區(qū)域難以穿刺，4例巨大搏動性腫物(>5 cm)，4例拔針后止血困難，3例有喘憋、水腫等高輸出量心力衰竭表現(xiàn)，2例有手指指端疼痛、壞疽等竊血表現(xiàn)，無紅腫、滲出等感染癥狀。血液透析時間中位數(shù)84個月(6～204個月)，使用人工透析通路時間中位數(shù)84個月(5～203個月)。均為每周3次透析。腎功能不全原因：高血壓腎損害10例，腎小球腎炎6例，造影劑腎病1例，先天性多囊腎1例，IgA腎病1例，糖尿病腎病1例，因腎盂惡性腫瘤行泌尿系全切術(shù)1例，原因不明6例。出現(xiàn)AVF動脈瘤至接受手術(shù)時間中位數(shù)36個月(2～120個月)。 25例標(biāo)準(zhǔn)腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺，1例前臂中段橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺，1例上臂肱動脈-頭靜脈內(nèi)瘺。動脈瘤部位：吻合口10例，穿刺部位10例，非穿刺部位1例，混合或全程6例。穿刺方法：繩梯法8例，扣眼法1例，區(qū)域法18例。動脈瘤單發(fā)14例，多發(fā)13例。動脈瘤直徑中位數(shù)3.5 cm(2.0～15.0 cm)。合并原發(fā)性高血壓26例，糖尿病3例，冠心病2例，腦血管病4例，惡性腫瘤5例(乳腺癌1例，胃癌1例，腎癌1例，腎盂癌1例，結(jié)腸癌1例)，腎移植術(shù)后2例，心房纖顫1例，上消化道出血1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為滿足下列一項及以上情況：①威脅表面皮膚(菲薄、破潰、感染)；②疼痛等癥狀；③巨大動脈瘤(>5 cm)或迅速進行性增大(每年增大>1 cm)；④穿刺部位受限；⑤血流量不足或血栓形成；⑥破潰出血；⑦靜脈高壓；⑧動脈竊血；⑨高輸出量心力衰竭。除外先天性或其他醫(yī)源性原因?qū)е碌恼嫘詣用}瘤或透析通路假性動脈瘤者。

自體AVF術(shù)后真性動脈瘤的定義參考國內(nèi)外指南[1,2,20]：①AVF術(shù)后肢體靜脈或動脈化靜脈發(fā)生的瘤樣擴張性病變；②內(nèi)徑超過相鄰正常血管內(nèi)徑 3倍以上；③影像學(xué)或術(shù)中測定動脈瘤最大徑>2 cm；④經(jīng)B超或病理除外假性動脈瘤，或手術(shù)過程中證實瘤壁為完整的血管壁結(jié)構(gòu)。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率7.5 MHz，二維及彩色多普勒超聲模式測量瘺口及動脈瘤直徑，判斷是否繼發(fā)血栓、是否存在通路內(nèi)狹窄。對于血管通路內(nèi)存在狹窄梗阻或可疑中心靜脈狹窄或閉塞的患者行多層面螺旋CT血管造影(CT angiography，CTA)或血管造影檢查。

全身麻醉10例，臂叢阻滯麻醉5例，局部麻醉12例。根據(jù)患者不同情況，采取不同的手術(shù)方式。通路內(nèi)無明顯狹窄，內(nèi)瘺流量滿意，雖然動脈瘤直徑較大但管壁無明顯動脈粥樣硬化時，采用局部切除術(shù)，利用側(cè)壁鉗鉗夾動脈瘤，切除部分瘤壁并修剪縫合。通路內(nèi)狹窄多發(fā)、難以解除，動脈瘤多發(fā)、巨大、累及范圍廣或管壁硬化明顯無法進行部分切除，且考慮保留前臂可穿刺區(qū)域時，采用間插法，先利用人工血管連接原自體瘺瘺口及上臂自體靜脈，再完整切除前臂動脈瘤，動脈瘤累及全部上肢，采用全程置換法，通過分期或一期手術(shù)切除動脈瘤，原動脈瘤區(qū)域全程置換為直形AVG完成重建。原瘺口已經(jīng)堵塞廢棄，或基于患者預(yù)期壽命、經(jīng)濟條件、主觀意愿等原因，放棄原有AVF，采用新建內(nèi)瘺法，在同側(cè)肢體近心端或?qū)?cè)肢體行AVF或人工血管動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous graft，AVG)?；颊咭研心I移植手術(shù)，無須再新建內(nèi)瘺時采用內(nèi)瘺縫扎法，貼近瘺口切除動脈瘤并縫扎瘺口。

2 結(jié)果

5例行動脈瘤局部切除術(shù)(圖1)，4例行動脈瘤切除聯(lián)合間插人工血管動靜脈旁路移植術(shù)(圖2)，2例行動脈瘤切除聯(lián)合全程人工血管置換術(shù)(圖3)，12例行原瘺口封閉聯(lián)合原瘺口近心端動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)(AVF 7例或AVG 5例)(圖4)，2例行原瘺口縫扎聯(lián)合對側(cè)動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)(均為AVF)，2例腎移植術(shù)后行動脈瘤切除聯(lián)合原瘺口縫扎術(shù)。手術(shù)時間平均62 min(32～198 min)。1例早期手術(shù)患者為預(yù)防剝離動脈瘤期間出血，術(shù)中應(yīng)用止血帶。手術(shù)成功率100%。圍手術(shù)期未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后切除動脈瘤常規(guī)行病理檢查，典型術(shù)后病理改變：皮下組織內(nèi)見玻璃樣變性的肌性血管壁，管壁增厚(未見內(nèi)彈力板)，并黏液樣變；慢性炎細胞浸潤伴多灶鈣化，血管擴張伴血栓形成，符合大靜脈動脈化變性。27例術(shù)后隨訪中位時間42個月(2～144個月)，無復(fù)發(fā)。除2例腎移植術(shù)后縫扎瘺口，動脈瘤術(shù)后內(nèi)瘺通暢率80.0%(20/25)。1例AVF術(shù)后7個月閉塞，改行頸部長期透析管(tunneled cuffed catheter，TCC)植入術(shù)；4例AVG，平均初級通暢時間13.5月，見表1。

圖1 A.局部切除法，利用側(cè)壁鉗限制動脈瘤外壁及皮膚；B.局部切除法切除部分瘤壁后縫合側(cè)口 圖2 A.間插法切除前臂動脈瘤術(shù)前；B.間插人工血管后切除完整切除動脈瘤；C.間插法術(shù)后前臂創(chuàng)面彈力繃帶壓迫止血，利用上臂自體靜脈透析 圖3 A.動脈瘤切除全程置換法術(shù)前；B.動脈瘤多切口分段切除，全程置換人工血管 圖4 A.新建內(nèi)瘺法，先行上臂AVG，再切除下方廢棄內(nèi)瘺及動脈瘤；B.新建內(nèi)瘺法，切除的動脈瘤、多余皮膚及血栓

表1 5例AVF動脈瘤術(shù)后閉塞情況

編號年齡(歲)性別腎衰原因合并癥內(nèi)瘺應(yīng)用時間(月)動脈瘤位置穿刺方法最大直徑(cm)158女腎小球腎炎高血壓糖尿病6穿刺區(qū)域區(qū)域法3.2277女腎小球腎炎高血壓腦血管病203穿刺區(qū)域區(qū)域法5368女腎小球腎炎高血壓惡性腫瘤60吻合口繩梯法3.5458男高血壓腎損害高血壓96混合區(qū)域法10581女高血壓腎損害高血壓冠心病惡性腫瘤48穿刺區(qū)域區(qū)域法4編號多發(fā)/單發(fā)癥狀手術(shù)方法術(shù)后初級通暢時間(月)術(shù)后累積通暢時間(月)臨床結(jié)局1單發(fā)破裂出血局部切除法7-TCC2多發(fā)震顫消失間插法AVG(橈動脈-頭靜脈)1127對側(cè)AVG3單發(fā)疼痛,震顫消失對側(cè)AVG(肱動脈-頭靜脈3-對側(cè)AVG4多發(fā)疼痛,震顫消失近心端AVG(肱動脈-頭靜脈)3237對側(cè)AVF5單發(fā)震顫消失近心端AVG(肱動脈-貴要靜脈)812TCC

3 討論

3.1 自體AVF動脈瘤的定義和患病率

在AVF、AVG、TCC這3種最常見的長期血液透析通路中，AVF由于建立方便、并發(fā)癥發(fā)生率低、使用壽命長、臨床費用低等優(yōu)勢，成為臨床工作中使用最廣泛的透析通路[1，20]。然而，仍有16%～33% AVF發(fā)生血栓形成、動脈瘤、感染等多種并發(fā)癥，造成透析通路失去功能[3～5]。血透通路動脈瘤分為真性和假性動脈瘤。真性動脈瘤指內(nèi)瘺吻合口近心端的靜脈或動脈化的靜脈在內(nèi)瘺術(shù)后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生擴張，伴有搏動，其瘤壁含有血管壁全層；假性動脈瘤是指由于穿刺出血，通路血管周圍形成血腫，與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動，其瘤壁是血腫機化后形成的纖維壁[5]。由于目前各指南[1，2，20]對動脈瘤的大小尚無統(tǒng)一定義，對靜脈動脈化產(chǎn)生的動脈瘤樣病變命名也存在一定爭議，因此，國內(nèi)外研究統(tǒng)計的真性動脈瘤患病率差異較大，為透析患者的1.9%～32%[6～8，21]?？紤]到“瘤樣擴張”不能體現(xiàn)病變性質(zhì)及與通路正常血管的區(qū)分，本研究中我們?nèi)詤⒖紘鴥?nèi)外慣例稱為真性動脈瘤。

3.2 自體AVF動脈瘤的臨床特點及危險因素

本組自體AVF動脈瘤2～15 cm，其中14.8%(4/27)為>5 cm的巨大動脈瘤，較其他文獻[5，6，22，23]報道動脈瘤平均3.12～3.64 cm更大，可能與本組發(fā)現(xiàn)動脈瘤到手術(shù)治療時間較長有關(guān)。

透析通路動脈瘤的發(fā)生可能與吻合方式、穿刺部位及方式、透析齡、血壓水平等多種危險因素相關(guān)[24，25]。本組高血壓腎損害導(dǎo)致終末期腎病占37.0%(10/27)，合并原發(fā)性高血壓占96.3%(26/27)，同張麗紅等[5]報道一致。理論上，高血壓和動脈粥樣硬化互相促進，同時高血壓使靜脈壓增高，促進未成熟的靜脈血管擴張[23，25，26]。AVF術(shù)后動脈瘤屬于血透通路晚期并發(fā)癥。本組患者使用人工透析通路的中位時間為84個月。AVF建立到因動脈瘤需要手術(shù)干預(yù)的中位時間15.2～127 月[5，6，12，17，22，23]。透析時間越長，動脈瘤發(fā)生機率越大，一方面與透析通路持續(xù)靜脈動脈化、動脈粥樣硬化內(nèi)膜增生繼發(fā)局部狹窄，進而在狹窄遠心端出現(xiàn)瘤樣擴張有關(guān)，另一方面可能與通路長期穿刺損傷，局部血管重塑有關(guān)。本組66.7%(18/27)內(nèi)瘺為區(qū)域法穿刺，37.0%(10/27)的動脈瘤發(fā)生在穿刺區(qū)域，表明反復(fù)穿刺造成的局部血管損傷是動脈瘤形成的重要原因[1，5]。

本組25例(92.6%)為腕部橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺。發(fā)生動脈瘤的AVF有各種吻合方式，不論是標(biāo)準(zhǔn)橈動脈-頭靜脈吻合為主[5，24]，還是肱動脈-頭靜脈吻合為主[6, 22]，或鼻煙窩內(nèi)瘺為主[17]的AVF都可能發(fā)生動脈瘤。動脈瘤的形成與內(nèi)瘺建立的方式和部位有無相關(guān)還需進一步隊列研究證實。

AVF動脈瘤的癥狀表現(xiàn)多樣，除局部增大的搏動性腫物外，包括皮膚菲薄、破損和疼痛以及穿刺區(qū)域受限等。很多患者雖然已知動脈瘤的存在，但往往通路內(nèi)產(chǎn)生大量血栓時才進行治療。本組17例有通路震顫減小或消失等癥狀，表明通路血流量不足甚至失功，10例有疼痛癥狀，與國內(nèi)外研究[3，6，9～12，22，23]基本一致。患者疼痛與附壁血栓、局部皮膚破損感染導(dǎo)致的局部炎癥等有關(guān)。

3.3 自體AVF動脈瘤的手術(shù)方式及個體化選擇策略

不同原因和病變階段的動脈瘤采用不同的手術(shù)策略。為保留更多的可供透析穿刺的血管資源，原則上盡量用各種方法保留功能良好的原AVF瘺口，開放手術(shù)為首選。術(shù)前查體時行瘺口及流出道壓迫實驗，可協(xié)助判斷動脈瘤血供，行動脈瘤局部限制實驗可評估動脈瘤的硬化程度。術(shù)前采用B超、CTA或血管造影排查有無通路內(nèi)、頭靜脈弓和中心靜脈的狹窄。狹窄病變可在造影的同期或動脈瘤手術(shù)二期可進行腔內(nèi)治療[15]。根據(jù)通路內(nèi)血流量、動脈瘤的大小和硬化程度、通路內(nèi)有無狹窄選擇不同的手術(shù)方式。

如果瘺口流量滿意、存在通路內(nèi)局限狹窄、動脈瘤單發(fā)、管壁無明顯的動脈粥樣硬化，可以選擇局部縮窄法，經(jīng)典術(shù)式是腔內(nèi)輔助的微創(chuàng)結(jié)扎成形術(shù)(minimally invasive limited ligation endoluminal-assisted revision，MILLER)[27]。游離顯露動脈瘤后，通路內(nèi)穿刺將4～6 mm直徑的球囊置于動脈瘤內(nèi)，利用充盈后球囊的固定直徑作為內(nèi)支撐，在動脈瘤外側(cè)用不可吸收縫線套扎限制動脈瘤，再撤出球囊，評價通路內(nèi)血流情況，如果發(fā)現(xiàn)狹窄可同期處理。本組未采用局部縮窄法。

如果通路內(nèi)無明顯狹窄，內(nèi)瘺流量滿意，雖然動脈瘤直徑較大但管壁無明顯動脈粥樣硬化，可以采用區(qū)域切除法切除動脈瘤[11，12]。游離出動脈瘤后，利用側(cè)壁鉗鉗夾部分血管壁，切除后采用側(cè)壁連續(xù)縫合的方式縫合血管壁，達到限制動脈瘤直徑的目的。如果切除部分過多，切口兩側(cè)血管直接縫合張力過大或預(yù)計管徑過小，可利用自體靜脈或人工補片進行血管成形。本組5例采用側(cè)壁法切除動脈瘤。手術(shù)過程中，側(cè)壁切除的范圍要適當(dāng)，切除過少動脈瘤復(fù)發(fā)或破裂的風(fēng)險增加，過多容易導(dǎo)致通路內(nèi)狹窄或血栓形成。同時，根據(jù)患者動脈瘤的走行，設(shè)計形態(tài)不規(guī)則的切口，切除動脈瘤表面受累的菲薄皮膚及皮下組織，不僅可以改善皮膚外觀，還可以加強對手術(shù)區(qū)域血管張力的限制，減少術(shù)后切口愈合不良的幾率[11，16]。在少數(shù)情況下，動脈瘤可完全切除，游離動脈瘤兩側(cè)扭曲血管行無張力端端吻合。連續(xù)的血管縫合器也可用于代替?zhèn)缺阢Q完成動脈瘤部分切除、縫合術(shù)[14]。

如果通路內(nèi)狹窄多發(fā)、難以解除，動脈瘤多發(fā)、巨大、累及范圍廣或者管壁硬化明顯無法進行部分切除，又考慮保留前臂可穿刺區(qū)域，可以采用動脈瘤切除、間插移植血管的方法完成重建[3，22，28]。由于管徑相對較粗，移植血管一般使用人工血管，而非自體靜脈。間插法最終構(gòu)建的是前臂AVG、上臂AVF的混合通路。如果動脈瘤累及全部上肢，可采用分期或一期置換直形AVG完成重建。間插法或分期法構(gòu)建直形通路可術(shù)后即刻使用混合通路完成透析，避免植入臨時透析管過渡。在前臂人工血管成熟前，優(yōu)先穿刺上臂的自體靜脈，待人工血管成熟后可以穿刺前臂的直形AVG部分。如果通路跨過肘關(guān)節(jié)，應(yīng)使用帶支撐環(huán)的人工血管。人工血管應(yīng)于創(chuàng)面外側(cè)或內(nèi)側(cè)另行隧道植入，避免直接埋入動脈瘤剝離創(chuàng)面，以減少術(shù)后血腫、人工血管感染和穿刺區(qū)域受限。

對于覆膜支架行腔內(nèi)隔絕術(shù)治療動脈瘤目前存在很大爭議。覆膜支架的主要劣勢在于錨定困難，外觀改善不明顯，感染和血栓形成的幾率增加等[12，16，22]。

如果原瘺已廢棄，或基于患者預(yù)期壽命、經(jīng)濟條件、主觀意愿等原因，放棄原有的AVF，首選在同側(cè)肢體近心端行AVF或AVG。也可在心功能允許的情況下分期手術(shù)，即一期在對側(cè)肢體行AVF或AVG，待新建通路可用時，二期切除原有瘺口及動脈瘤，這樣可以減少TCC相關(guān)并發(fā)癥。

血液透析通路手術(shù)大部分可在局部麻醉或區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉下完成。如果手術(shù)方式為動脈瘤局部切除或近端或?qū)?cè)重建新瘺，可采用局麻[12]。本組12例采用局部麻醉。皮下注射局麻藥物對于隔絕動脈瘤表面皮膚和動脈瘤體有一定的作用，但是可能延長手術(shù)時間，增加術(shù)中出血風(fēng)險。血透患者并非全身麻醉禁忌[29]，動脈瘤較大手術(shù)復(fù)雜時應(yīng)酌情采取全麻。

在動脈瘤切除術(shù)中，應(yīng)用止血帶或腔內(nèi)球囊阻斷血流能夠減少術(shù)中出血，減少手術(shù)風(fēng)險，本組早期1例術(shù)中采用上述方式預(yù)防出血。術(shù)中短暫壓迫瘺口和近心端靜脈以阻斷血流，吻合前仔細游離、完整阻斷血管也是減少術(shù)中出血的重要方法。如果剝離動脈瘤范圍較大，術(shù)后應(yīng)用彈力繃帶壓迫并口服消腫藥物。

目前，尚無大規(guī)模的AVF動脈瘤術(shù)后通暢率和并發(fā)癥發(fā)生率的隨訪。本研究術(shù)后隨訪中位時間42 個月，術(shù)后累積通暢率80.0%(20/25)，閉塞患者大部分為動脈瘤切除同期行AVG，其閉塞原因主要還是由于人工血管靜脈端吻合口狹窄繼發(fā)血栓形成。新建AVG對比局部切除法或間插法在術(shù)后通暢率方面的劣勢也表明及時處理AVF動脈瘤的重要性。本組患者術(shù)后局部動脈瘤復(fù)發(fā)率為0。隨著血液透析齡的延長，AVF動脈瘤的發(fā)生可能是無法避免的，因此，加強對透析室醫(yī)護人員和患者的教育，采取積極的動脈瘤預(yù)防措施，如控制高血壓、避免過早使用內(nèi)瘺、避免區(qū)域穿刺、及時監(jiān)測處理通路內(nèi)狹窄和中心靜脈狹窄等[5，24，25]，可以從一定程度上減少動脈瘤的發(fā)生發(fā)展?？傊?，自體AVF動脈瘤臨床表現(xiàn)多樣、手術(shù)處理方法不盡相同。在不違背血管通路手術(shù)原則的基礎(chǔ)上，早期識別癥狀，綜合考慮患者動脈瘤的發(fā)生部位、大小、性質(zhì)、流量、通路狹窄等條件，同時結(jié)合患者一般情況及主觀意愿等，才能制定個體化的治療策略，盡量延長患者“生命線”的使用壽命和質(zhì)量。