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    ERCP聯(lián)合膽管腔內(nèi)超聲及膽管活檢對膽管良惡性狹窄的診斷價值

    2018-08-31 07:15:26黃曉俊馮彥虎郝晉雍
    中國微創(chuàng)外科雜志 2018年8期
    關(guān)鍵詞:膽管癌胰腺癌乳頭

    王 偉 黃曉俊 王 祥 馮彥虎 郝晉雍

    (蘭州大學(xué)第二醫(yī)院消化科,蘭州 730030)

    內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是膽管良性和惡性狹窄的重要診斷方法,結(jié)合組織學(xué)活檢有助于提高膽管惡性狹窄的定性診斷,但其陽性率報道差別較大。ERCP同時行膽管腔內(nèi)超聲(intraductal ultrasonography,IDUS)檢查不僅可以在超聲圖像上提供良惡性依據(jù),而且在X線引導(dǎo)下可以協(xié)助對病灶定位,以促進靶向活檢,有可能提高診斷的陽性率[1]。本研究前瞻性對比ERCP聯(lián)合IDUS活檢與ERCP活檢對膽管良惡性狹窄診斷的結(jié)果,報道如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲;影像學(xué)(CT或MRI、MRCP)提示膽道狹窄伴近端膽管擴張;生化檢查證實膽汁淤積,有ERCP適應(yīng)證。

    排除標(biāo)準(zhǔn):膽道手術(shù)史、出血傾向等ERCP禁忌證。

    2014年6月~2016年8月入選膽道狹窄100例,根據(jù)患者入院順序按隨機數(shù)字表編號,1∶1分配到ERCP聯(lián)合IDUS組及ERCP組,2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 2組一般資料比較(n=50)

    *上段病變測量肝門部膽管匯合部至病變遠端距離

    TB:總膽紅素(正常值3.0~25.8 μmol/L);ALP:堿性磷酸酶(正常值0~120 U/L);CA19-9:糖類抗原19-9(正常值0~27.00 U/ml);CEA:癌胚抗原(正常值0~3.40 ng/ml)

    1.2 器械

    ERCP使用TJF-240電子十二指腸鏡(Olympus),高頻電發(fā)生器,三腔乳頭切開刀(Olympus KD-310Q-0720),黃斑馬導(dǎo)絲,活檢鉗(Olympus,F(xiàn)B-231K),其他ERCP附件,內(nèi)鏡主機及圖文系統(tǒng),X光機(Toshiba,Ultimax MDX-8000A)。IDUS使用膽管腔內(nèi)超聲微探頭(Olympus,UM-DG20-31R,20 MHz),超聲內(nèi)鏡主機(Olympus,EndoEcho EU-M2000)及MAJ935驅(qū)動。

    1.3 操作方法

    ERCP常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。行常規(guī)ERCP,膽管插管成功后膽道造影,判斷膽管狹窄部位和性質(zhì)。ERCP組用活檢鉗通過十二指腸乳頭進入膽管,在X線定位部位取活檢。ERCP聯(lián)合IDUS組將膽管超聲探頭沿導(dǎo)絲插入膽管至肝總管,向乳頭處自上而下緩慢探查并留取膽管內(nèi)超聲聲像圖,根據(jù)IDUS及X線定位處取活檢。2組均取活檢2~3塊,置于10%福爾馬林溶液中送檢。器械進入膽道過程均在X線監(jiān)視下進行。如器械通過乳頭困難,可酌情行十二指腸乳頭括約肌切開,或用活檢鉗夾取導(dǎo)絲法進入膽管?;顧z結(jié)束后放置鼻膽管引流。

    1.4 膽管良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)

    ERCP判斷標(biāo)準(zhǔn):惡性狹窄膽道造影時顯示長度>10 mm、不對稱及不規(guī)則狹窄。良性病變顯示狹窄長度短、規(guī)則和對稱性狹窄。

    IDUS判斷標(biāo)準(zhǔn):惡性狹窄表現(xiàn)為正常膽管壁三層結(jié)構(gòu)破壞,低回聲浸潤性病變邊緣不規(guī)則,回聲不均勻,或浸潤至周圍組織。良性狹窄膽管壁三層結(jié)構(gòu)存在,管壁光滑,或有回聲均勻的管壁增厚但無低回聲病變浸潤征象。

    最終診斷標(biāo)準(zhǔn):惡性狹窄為活檢病理或者手術(shù)病理證實惡性,或者影像學(xué)檢查提示惡性且隨訪過程中發(fā)現(xiàn)臨床經(jīng)過呈惡性疾病病程。良性狹窄為手術(shù)病理證實,或者各種細胞學(xué)檢查陰性且至少隨訪12個月以上未見惡性征象。

    1.5 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計學(xué)處理

    觀察2組ERCP聯(lián)合或不聯(lián)合IDUS診斷良惡性狹窄的敏感性、特異性、陽性/陰性預(yù)測值、診斷準(zhǔn)確性及并發(fā)癥。觀察兩組活檢陽性率。

    2 結(jié)果

    ERCP聯(lián)合IDUS組插管及活檢失敗各1例,ERCP組插管及活檢失敗各1例、失訪1例,以上均退出研究。通過活檢病理、手術(shù)及隨訪確定診斷,ERCP聯(lián)合IDUS組48例中惡性狹窄30例,良性狹窄18例,惡性狹窄中膽管癌26例(下段11例、中段10例、上段/肝門部5例),胰腺癌4例。ERCP組中惡性狹窄30例,良性狹窄17例,惡性狹窄中膽管癌25例(下段10例、中段8例、上段/肝門部7例),胰腺癌5例。圖1為膽管上段(肝門部)癌ERCP聯(lián)合IDUS及活檢。

    圖1 膽管上段(肝門部)癌行ERCP聯(lián)合IDUS活檢。A:MRCP示肝總管狹窄(箭頭),狹窄以上膽管擴張;B:ERCP顯示肝總管狹窄(箭頭);C:IDUS及3D-IDUS顯示低回聲病變膽管壁浸潤征象(白色箭頭)及病變長度(黃色箭頭間,標(biāo)尺間距10 mm);D:經(jīng)乳頭膽管活檢(箭頭所示);E:活檢病理示中低分化腺癌(HE染色 ×200)

    2.1 不同方法對膽管良惡性的診斷價值

    ERCP聯(lián)合IDUS對膽管良惡性狹窄診斷的敏感性93.3%(28/30)、特異性88.9%(16/18)、陽性預(yù)測值93.3%(28/30)、陰性預(yù)測值88.9%(16/18)、準(zhǔn)確性91.7%(44/48),ERCP組分別為73.3%(22/30)、76.5%(13/17)、84.6%(22/26)、61.9%(13/21)、74.5%(35/47)。ERCP聯(lián)合IDUS診斷的敏感性及準(zhǔn)確性高于單純ERCP,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 2種方法對膽管良惡性狹窄診斷的比較

    *Fisher確切概率法

    2.2 2組活檢陽性率對比

    ERCP聯(lián)合IDUS組活檢惡性狹窄中膽管癌陽性率為80.8%(21/26),胰腺癌為50.0%(2/4),ERCP組分別為52.0%(13/25)、40.0%(2/5)。ERCP聯(lián)合IDUS組膽管癌活檢陽性率高于ERCP組(P<0.05),2組不同部位膽管癌活檢陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),胰腺癌活檢陽性率2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。ERCP聯(lián)合IDUS組2例胰腺癌活檢陽性病例IDUS均提示有腫瘤膽管浸潤征象。

    表3 2組膽管惡性狹窄活檢陽性率的比較

    *Fisher確切概率法

    2.3 術(shù)后并發(fā)癥

    ERCP聯(lián)合IDUS組并發(fā)術(shù)后胰腺炎2例(4.2%,2/48),ERCP組為3例(6.4%,3/47),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.234,P=0.629),均為輕癥胰腺炎,均治愈。2組均無術(shù)后出血、膽道繼發(fā)感染、穿孔及與操作相關(guān)死亡。

    3 討論

    膽管良惡性疾病均可導(dǎo)致膽管狹窄,其病因診斷是臨床上的難題,尤其惡性膽道狹窄患者被診斷時往往已經(jīng)處于疾病進展期,預(yù)后較差[2,3]。傳統(tǒng)的體外超聲、CT對膽管擴張診斷的敏感性很高,但對狹窄性質(zhì)判斷仍存在一定的困難。Park等[4]研究顯示在膽管良惡性狹窄診斷中MRCP與ERCP作用相當(dāng),MRCP的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為81%、70%和76%,ERCP為74%、70%和72%。然而膽管狹窄者常伴有梗阻性黃疸及膽管炎,作為無創(chuàng)檢查的MRCP在診療上尚不能取代ERCP[5]。

    IDUS是通過ERCP途徑將微型超聲探頭插入膽管內(nèi)進行檢查,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微型高頻率超聲探頭插入膽管內(nèi),大多數(shù)無需十二指腸乳頭切開,可提供詳細的高分辨率膽道超聲圖像。膽管狹窄于IDUS圖像上具有特征性表現(xiàn),惡性狹窄表現(xiàn)為正常膽管壁三層結(jié)構(gòu)破壞,低回聲浸潤性病變邊緣不規(guī)則,回聲不均勻,或浸潤至周圍組織[6]。研究[7~10]表明IDUS的應(yīng)用使ERCP對良惡性膽管狹窄診斷的準(zhǔn)確性上升至90%以上。本研究中ERCP對膽管惡性狹窄敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為73.3%、76.5%和74.5%,聯(lián)合IDUS提高至93.3%、88.9%和91.7%。

    雖然IDUS對膽管癌的診斷有較高的準(zhǔn)確性和敏感性,但其不能取得組織細胞學(xué)診斷。膽道鏡或Spyglass系統(tǒng)[11,12]的應(yīng)用可以對膽管病變進行直視下診斷及活檢,但存在成像質(zhì)量不佳及臨床普及的問題。目前獲取膽管組織細胞標(biāo)本的常見途徑為ERCP膽管刷檢、活檢或兩者聯(lián)合應(yīng)用。研究表明ERCP膽管刷檢或活檢對膽管癌診斷的特異性可達100%,而敏感性差異較大,膽管刷檢在30%~60%,膽管活檢則高于刷檢,為43%~81%[13],原因在于膽管刷檢所獲取細胞數(shù)量較少及獲取細胞存在細胞分裂。Navaneethan等[14]的meta分析顯示,膽管刷檢及活檢對膽管惡性狹窄診斷的敏感性分別為45%和48%,兩者聯(lián)合可提高至59.4%。

    IDUS不僅可以在超聲圖像上提供良惡性依據(jù),而且在X線引導(dǎo)下可以協(xié)助對病灶定位,以促進靶向活檢,有可能提高診斷的陽性率。Kim等[15]的研究中,IDUS引導(dǎo)下經(jīng)乳頭膽管活檢診斷膽管惡性狹窄準(zhǔn)確性為90.8%,而傳統(tǒng)活檢為76.9%。本研究中聯(lián)合IDUS及X線定位膽管活檢陽性率為80.8%,高于ERCP活檢(52%),而對胰腺癌活檢2組差異無顯著性,胰腺癌活檢陽性與腫瘤浸潤膽管有關(guān)。本研究顯示膽管下段癌活檢陽性率低于中上段,但無統(tǒng)計學(xué)差異,與Domagk等[16]的報道相近,分析原因與活檢鉗易于獲得膽管狹窄下緣組織,而下段癌活檢鉗在狹窄處難以充分張開及鉗取組織困難有關(guān)。

    膽管活檢難點還有活檢鉗如何經(jīng)過十二指腸乳頭進入膽管,這亦是活檢成功的關(guān)鍵。Yamashita等[17]認為經(jīng)導(dǎo)絲輔助膽道活檢可以提高活檢成功率及陽性率,操作中選擇超細活檢鉗及根據(jù)術(shù)中情況適時行乳頭括約肌預(yù)切開,或經(jīng)活檢鉗夾取導(dǎo)絲,經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)進入膽道。本研究2組各有1例因活檢鉗難以進入膽管致活檢失敗。另外,操作需在X線監(jiān)視下進行,以免穿孔及活檢鉗誤入胰管等并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)乳頭膽管活檢的并發(fā)癥主要有膽管穿孔、胰腺炎,相關(guān)文獻報道其發(fā)生率較低。Kitajima等[18]報道膽管穿孔發(fā)生率2.0%(1/51),經(jīng)膽管引流后很快愈合。Tanaka等[19]報道術(shù)后胰腺炎發(fā)生率為3.7%(5/136)。術(shù)后胰腺炎是ERCP的最常見并發(fā)癥,其發(fā)生率在5%~10%[20]。本研究無出血及穿孔發(fā)生,術(shù)后胰腺炎均為輕癥,IDUS組發(fā)生率為4.2%,ERCP組為6.4%。

    綜上所述,ERCP聯(lián)合IDUS膽管活檢對膽管良惡性狹窄有較高的診斷價值,IDUS結(jié)合X線進行定位活檢有助于提高活檢陽性率,其操作安全、可靠。此外,膽管活檢操作有一定難度,需有經(jīng)驗醫(yī)師進行。

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