精準(zhǔn)護(hù)理在提高兒科病房危急值護(hù)理文書(shū)記錄率中的應(yīng)用

唐 云， 張 紅， 崔世紅， 張慶華

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科， 烏魯木齊 830054)

精準(zhǔn)護(hù)理是指在護(hù)理管理中應(yīng)用精準(zhǔn)管理模式，強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)，從護(hù)理工作實(shí)際出發(fā)，對(duì)護(hù)理程序優(yōu)化，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。充分發(fā)揮護(hù)理工作中的導(dǎo)向作用，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，提升患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度[1]。危急值(Critical value)是指檢查結(jié)果提示患者存在病理生理紊亂，如不及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煂?huì)威脅患者生命[2-3]。兒科特點(diǎn)是患兒起病急，病情來(lái)勢(shì)兇猛，變化快，突發(fā)情況多，意味著危急值出現(xiàn)頻次多，危急值及時(shí)報(bào)告和快速處理對(duì)盡早發(fā)現(xiàn)危重患兒，提高危重癥搶救成功率尤為重要。國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCI)建議規(guī)范臨床檢驗(yàn)危急值的流程，并將其作為患者安全目標(biāo)管理之一，根據(jù)上報(bào)的危急值要采取安全措施[4]。危重患兒成功的搶救離不開(kāi)護(hù)士及時(shí)了解到檢驗(yàn)信息，并及時(shí)執(zhí)行危急值醫(yī)囑，準(zhǔn)確記錄護(hù)理文書(shū)，制定護(hù)理措施，確保護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒內(nèi)二科自2016年4月起實(shí)施危急值精準(zhǔn)護(hù)理，優(yōu)化護(hù)理流程，以提高危急值的護(hù)理文書(shū)記錄率，從而提升患兒安全，經(jīng)過(guò)1年多的實(shí)踐，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料將2016年1-6月實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理前后危急值報(bào)告登記總數(shù)142例和危急值的護(hù)理文書(shū)記錄率納入研究。其中男性91例，女性 51 例，年齡2個(gè)月～14歲，平均(4.6±2.8)歲，其中2016年1-3月危急值報(bào)告登記的77例為對(duì)照組(實(shí)施前)，2016年4-6月危急值報(bào)告登記的65例為觀察組(實(shí)施后)。2組患兒性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行“危急值報(bào)告流程”精準(zhǔn)護(hù)理培訓(xùn)，優(yōu)化護(hù)理程序，由護(hù)士長(zhǎng)和一名指定護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)管，嚴(yán)格按照操作程序，完成各項(xiàng)護(hù)理工作，具體包括：(1)醫(yī)護(hù)人員接收到危急值信息后，第一時(shí)間進(jìn)行溝通，對(duì)接，由醫(yī)生負(fù)責(zé)確認(rèn)和登記，詳細(xì)記錄，包括危急值時(shí)間，患兒信息，危急值項(xiàng)目，治療措施及接收危急值人員。(2)建立護(hù)士的《科室臨床“危急值”登記本》由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)登記，處置，記錄護(hù)理文書(shū)，并在治療室該患兒的治療盒內(nèi)放置危急值標(biāo)示，給大家以警示，班班交接，在下班前核對(duì)醫(yī)、護(hù)危急值登記本，再次與醫(yī)生進(jìn)行溝通，查漏補(bǔ)缺。護(hù)理記錄連續(xù)動(dòng)態(tài)描述患兒危急值的情況。

1.3評(píng)價(jià)方法(1)查看實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理前后醫(yī)護(hù)危急值登記本的記錄總數(shù)和護(hù)理文書(shū)記錄率的變化。(2)了解醫(yī)生對(duì)護(hù)理滿意度的變化(實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理前后醫(yī)護(hù)溝通的有效性的滿意度)。采用自行設(shè)計(jì)的醫(yī)生對(duì)護(hù)士實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理的滿意度調(diào)查表，內(nèi)容主要有6個(gè)條目，每個(gè)條目分為滿意、較滿意和不滿意3個(gè)選項(xiàng)，滿意度為(滿意+較滿意)/總條目數(shù)，該量表設(shè)計(jì)后請(qǐng)相關(guān)專家對(duì)條目的代表性進(jìn)行分析，該量表專家內(nèi)容效度為0.932，cronbach′s a值為0.845，醫(yī)生滿意度的專家內(nèi)容效度為0.913，cronbach′s a值為0.862，有較好的效度與信度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理前后護(hù)理文書(shū)的記錄率和醫(yī)生對(duì)護(hù)士滿意度的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理前后醫(yī)護(hù)危急值登記本的記錄總數(shù)和護(hù)理文書(shū)記錄率的比較護(hù)理文書(shū)記錄率由實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理前的67.53%上升至實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理后96.92%。實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理后理文書(shū)記錄率明顯高于實(shí)施前(P<0.01),見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理前后醫(yī)護(hù)危急值登記本的記錄總數(shù)和護(hù)理文書(shū)記錄率的比較

2.2實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理前后醫(yī)生滿意度的比較實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理后醫(yī)生滿意度由之前的66.7%上升至100%(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理前后醫(yī)生滿意度的比較

3 討論

JCI的醫(yī)院管理理念是關(guān)注患者安全和質(zhì)量，通過(guò)不斷的信息收集、數(shù)據(jù)分析，使醫(yī)療質(zhì)量、患者安全和服務(wù)品質(zhì)得以持續(xù)改進(jìn)。危急值通報(bào)的目的不只是為了通報(bào)，更為了確保醫(yī)生能及時(shí)給予患兒相應(yīng)處置。執(zhí)著和追求是精準(zhǔn)化管理的實(shí)質(zhì)，其思維模式是一種上下共同追求極致[5]。在完成危急值報(bào)告制度的工作流程中，護(hù)理人員在這個(gè)快速聯(lián)動(dòng)的反應(yīng)機(jī)制中起到了中心樞紐作用、是重要環(huán)節(jié)，暢通了危急值患兒的綠色診療通道[6]。及時(shí)、正確處理并記錄危急值，是臨床醫(yī)護(hù)人員所關(guān)注的重點(diǎn)[7]。小兒內(nèi)二科主要收治小兒呼吸系統(tǒng)疾病，其疾病的特點(diǎn)是患者年齡越小、病情越重、并發(fā)癥越多。住院患兒中，嬰幼兒占80%。意味著危急值出現(xiàn)頻率高，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、記錄并做好搶救準(zhǔn)備，準(zhǔn)確記錄護(hù)理文書(shū)。將精準(zhǔn)化護(hù)理應(yīng)用于危急值記錄上，大致可概括為4個(gè)字，即精、準(zhǔn)、嚴(yán)、細(xì)[8]，做到精益求精,強(qiáng)調(diào)將工作中的每一個(gè)環(huán)節(jié)管理好。護(hù)士要?jiǎng)討B(tài)觀察患兒病情，及時(shí)準(zhǔn)確記錄護(hù)理文書(shū)，有效評(píng)估處置效果顯得尤為重要。本研究實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理后，護(hù)理文書(shū)記錄率，由實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理前的67.53%提高至96.92%，提升了患兒醫(yī)療安全，確保了護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全，對(duì)提高臨床治療效果有積極的促進(jìn)作用，醫(yī)生對(duì)護(hù)理的滿意度達(dá)100%。由此可見(jiàn)，在危急值中實(shí)施精準(zhǔn)化護(hù)理對(duì)患兒、護(hù)士及醫(yī)生都至關(guān)重要。

護(hù)理文書(shū)工作在國(guó)內(nèi)經(jīng)過(guò)一段簡(jiǎn)化歷程，但在JCI理念看來(lái)，文書(shū)工作是護(hù)理工作的重要體現(xiàn)，JCI要求護(hù)士要緊緊圍繞患者的病情，開(kāi)展一系列的護(hù)理評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題制定計(jì)劃。這就要求規(guī)范護(hù)理文書(shū)的管理，提高護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，要求護(hù)士在詳細(xì)了解病情、危急值，認(rèn)真觀察的基礎(chǔ)上，真實(shí)有效的記錄，醫(yī)護(hù)記錄必須保持一致。因護(hù)理記錄是診療護(hù)理的一部分，護(hù)理記錄對(duì)于一個(gè)護(hù)士的職業(yè)發(fā)展尤為重要。護(hù)士必須考慮到由自己記錄下不當(dāng)?shù)淖o(hù)理文書(shū)所產(chǎn)生的問(wèn)題。引導(dǎo)護(hù)士對(duì)照格言，履行職責(zé)。本研究將精準(zhǔn)護(hù)理應(yīng)用到危急值的護(hù)理文書(shū)記錄中，提高了記錄率，避免了護(hù)理實(shí)踐中可能出現(xiàn)的糾紛、缺陷和差錯(cuò)。對(duì)保證護(hù)理工作安全穩(wěn)定具有極其重要的意義。