FMEA模式在腫瘤患者PICC風(fēng)險管理中的應(yīng)用及效果評價

尹 哲， 陳 玲， 曹 艷， 平 榮， 張翠萍

(新疆醫(yī)科大學(xué)1護理學(xué)院， 2第三臨床醫(yī)學(xué)院， 烏魯木齊 830011)

隨著我國《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》的頒布與實施，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)被更廣泛的應(yīng)用于腫瘤化療的患者[1-2]。充分識別和評估腫瘤患者PICC導(dǎo)管留置期間的風(fēng)險因素是保障PICC導(dǎo)管安全留置的重要前提。如何早期識別腫瘤化療患者PICC帶管期間的危險因素，采取相應(yīng)干預(yù)措施從而降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者帶管期間安全，成為亟待解決的問題。FMEA(失效模式與效應(yīng)分析)是一種前瞻性的預(yù)防措施工具，用來找到能夠避免或減少潛在失效發(fā)生的措施，并且能夠相對容易且低成本地對措施過程進(jìn)行修改，進(jìn)而減輕事后修改的危機[3]。本研究將FMEA應(yīng)用于腫瘤患者PICC風(fēng)險管理之中，以系統(tǒng)論為基礎(chǔ)，識別風(fēng)險因素，控制風(fēng)險轉(zhuǎn)化，降低風(fēng)險事故的發(fā)生，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1-6月在新疆某腫瘤?？漆t(yī)院接受化療并行PICC置管的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理診斷為惡性腫瘤擬行首次化療的；(2)年齡≥18歲；(3)調(diào)查對象本人或家屬知情同意；(4)無精神疾病及認(rèn)知障礙；(5)初次置管患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)良性腫瘤患者；(2)已發(fā)生PICC相關(guān)并發(fā)癥的；(3)拒絕參加本次研究的。共納入428例患者作為研究對象，填寫知情同意書。其中男性136例，女性292例；年齡26～73歲，平均年齡(48.21±5.56)歲；其中乳腺癌216例，胃癌57例，肺癌21例，卵巢癌25例，直腸癌36例，食管癌26例，結(jié)腸癌47例；采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為試驗組(214例)和對照組(214例)，2組在年齡、性別、受教育程度上均衡可比。

1.2方法2組均選用三向瓣膜式PICC導(dǎo)管(4Fr)，B超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)置管。對照組采用常規(guī)護理方法管理；試驗組采用FMEA改進(jìn)后的護理方法管理。隨訪6個月后，統(tǒng)計2組患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃性拔管率及患者滿意度，比較2組之間的差異，評價腫瘤患者PICC風(fēng)險管理中采用FMEA改進(jìn)管理流程的效果。試驗組具體操作步驟如下：

1.2.1 成立FMEA項目小組 成立腫瘤患者PICC風(fēng)險管理FMEA項目小組，小組成員包括PICC置管專家(具有3年以上PICC置管經(jīng)驗并取得中華護理學(xué)會PICC資質(zhì)認(rèn)證)9人，PICC專職維護小組(具有10年以上臨床護理經(jīng)驗并取得PICC相關(guān)培訓(xùn)資質(zhì))3人，PICC多學(xué)科團隊(B超、影像、檢驗和臨床專家)6人。對相關(guān)人員進(jìn)行PICC風(fēng)險管理及FMEA相關(guān)知識培訓(xùn)。

1.2.2 列出失效模式排列優(yōu)先順序 小組采用腦力激蕩法從人、機、料、法、環(huán)方面，制定腫瘤患者風(fēng)險管理失效模式調(diào)查表；列出管理流程每個階段的異?，F(xiàn)象或不良現(xiàn)象(即失效模式)；分析失效模式的根本原因；小組成員根據(jù)失效模式調(diào)查表對各環(huán)節(jié)嚴(yán)重度(S)、發(fā)生頻度(O)和探測度(D)評分，計算三者的乘積(S×O×D)即優(yōu)先風(fēng)險系數(shù)(risk priority number RPN)(表1)。

1.2.3 制定改善方案優(yōu)化流程 根據(jù)RPN分值對失效模式進(jìn)行排序，RPN分值越高的越需要改善。本研究針對RPN分值排序前4位，進(jìn)行重建和優(yōu)化流程(表2)，將重建和優(yōu)化的流程制作成標(biāo)準(zhǔn)化操作流程作業(yè)書(SOP)，并組織保障實施。

1.2.4 效果評價 研究者通過電話隨訪及現(xiàn)場調(diào)查的方式采集信息。根據(jù)專家函詢結(jié)果形成的腫瘤患者對PICC維護服務(wù)滿意度調(diào)查表，從環(huán)境與安全、專業(yè)技能與責(zé)任心、關(guān)懷與支持、尊重與隱私、健康教育和出院指導(dǎo)6個維度進(jìn)行信息采集，采用現(xiàn)場發(fā)放，現(xiàn)場回收的方式收集問卷。動態(tài)掌握患者PICC留置期間的并發(fā)癥發(fā)生率、非計劃拔管率和患者滿意度的情況。

表1 腫瘤患者PICC風(fēng)險管理失效模式分析

表2 腫瘤患者PICC風(fēng)險管理失效模式的改進(jìn)措施

1.3統(tǒng)計學(xué)處理使用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。2組間均數(shù)差異性比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組PICC并發(fā)癥發(fā)生率比較2組靜脈炎、局部皮膚反應(yīng)、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 2組PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況/例(%)

2.22組非計劃拔管率比較試驗組非計劃拔管率為4.67%(10/214)，對照組非計劃拔管率為14.02%(30/214),2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.824，P=0.016)。

2.32組患者滿意度比較將“滿意”和“較滿意”納入滿意度統(tǒng)計，試驗組滿意度為95.33%(204/214),對照組為87.85%(188/214)，2組滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.097，P<0.001)(表4)。

表4 2組患者滿意度比較/例

3 討論

3.1FMEA應(yīng)用于腫瘤患者PICC風(fēng)險管理有利于降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率有研究顯示[4-5]，PICC并發(fā)癥可發(fā)生于從置管開始至導(dǎo)管拔除的全過程。唐英等[6]研究結(jié)果提示，新疆地區(qū)的靜脈治療專業(yè)化需要進(jìn)一步制定相應(yīng)對策。本研究將FMEA應(yīng)用在腫瘤患者PICC風(fēng)險管理中，應(yīng)用FMEA對PICC置管前、置管操作過程、置管后維護能力及患者健康教育的全過程進(jìn)行早期風(fēng)險識別，通過RPN分值排序，根據(jù)“二八法則”針對前4位的管理失效模式重建流程。排序前四位失效模式分別為不當(dāng)/無法維護、未及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥、健康教育效果不理想和患者自我管理能力不足，這與賴麗君等[7]、吳紅娟等[8]關(guān)于PICC帶管期間的影響因素研究結(jié)果一致。針對這一主要失效模式，F(xiàn)MEA項目小組分析原因，制定對策。依托自治區(qū)腫瘤?？谱o士培訓(xùn)基地這一平臺，將PICC維護列為結(jié)業(yè)考核項目之一，并在新疆護理學(xué)會靜脈治療專業(yè)委員會的大力支持下，構(gòu)建了以首府醫(yī)院為中心輻射各地州的PICC維護網(wǎng)絡(luò)，同時為新疆各地州培養(yǎng)腫瘤?？谱o士、PICC維護人員200余人，使地州患者導(dǎo)管留置期間可就近在居住地維護點由專業(yè)人員進(jìn)行維護護理，降低并發(fā)癥發(fā)生率，使患者的安全得以保障。

3.2FMEA應(yīng)用于腫瘤患者PICC風(fēng)險管理有利于降低非計劃拔管率降低護理風(fēng)險，提高護理安全進(jìn)而保證患者安全是當(dāng)前護理研究和護理實踐的重要課題[9]。充分識別和評估腫瘤患者PICC導(dǎo)管留置期間的風(fēng)險因素是保障PICC導(dǎo)管安全留置的重要前提[10]。本研究中，為了實現(xiàn)降低PICC非計劃拔管率的研究目標(biāo)，研究小組成員采用多學(xué)科的形式，對非計劃拔管展開分析。發(fā)現(xiàn)患者居住地?zé)o法維護或不當(dāng)維護是導(dǎo)致PICC非計劃拔管的主要原因。鄭艷等[11]研究指出患者自我管理能力和接受健康教育也是PICC安全留置的影響因素。本研究針對發(fā)生失效模式的原因制定相應(yīng)的改善措施，包括：(1)基于自治區(qū)腫瘤?？谱o士培訓(xùn)基地，構(gòu)建以首府為中心，輻射13個地州的維護網(wǎng)絡(luò)；加強腫瘤?？谱o理人才培養(yǎng)，增強后續(xù)維護能力。(2)加強PICC置管及維護規(guī)范操作及相關(guān)知識的培訓(xùn)，定期考核。(3)準(zhǔn)確把握健康教育時機，開展形式多樣的健康教育，及時評價教育效果，持續(xù)改進(jìn)健康教育質(zhì)量。(4)開展“三方”聯(lián)動管理模式，鼓勵家屬積極參與管理，建立隨訪制度并保證強力實施，保護患者安全。通過以上改進(jìn)措施和規(guī)范的實施，本研究試驗組非計劃拔管率為4.67%，與對照組非計劃拔管率(14.02%)相比，顯著下降。

3.3FMEA應(yīng)用于腫瘤患者PICC風(fēng)險管理有利于提高患者滿意度本研究結(jié)果顯示試驗組滿意度 (95.33%)顯著高于對照組滿意度(87.85%)。FMEA模式匯集了團隊的經(jīng)驗和智慧，運用FMEA的理念，制定控制方案，如規(guī)范PICC置管及維護流程，明確各個流程的目標(biāo)，建立健全PICC風(fēng)險管理控制方案，針對風(fēng)險因素不斷調(diào)整制度、措施，使PICC風(fēng)險管理系統(tǒng)不斷完善并得到持續(xù)改進(jìn)，提高了患者滿意度。

FMEA是一種前瞻性、科學(xué)性、系統(tǒng)性的預(yù)防措施工具，將FMEA應(yīng)用于腫瘤患者PICC風(fēng)險管理，能夠幫助護理人員科學(xué)應(yīng)對PICC管理過程當(dāng)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險事故，并對其有充分的預(yù)見性，采取預(yù)防措施，有效降低并發(fā)癥及非計劃拔管率[12-14]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)MEA模式能有效識別腫瘤患者PICC風(fēng)險管理過程中潛在的風(fēng)險因素并進(jìn)行改進(jìn)，有效提高了組織的控制能力和水平，完善了PICC風(fēng)險管理體系,降低了腫瘤患者PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃拔管率,提高了患者滿意度,為腫瘤患者PICC風(fēng)險管理提供科學(xué)的決策基礎(chǔ)。