老年骨質疏松合并終末期腎病髖部骨折患者的臨床特點及管理

楊雨潤 王闖 陳瀛* 劉成剛 林朋

1. 北京中日友好醫(yī)院骨科，北京 100029 2. 北京市昌平區(qū)沙河醫(yī)院外一科，北京 102206

隨著人口老齡化的進展，與骨質疏松相關的老年髖部骨折患者明顯增加，在我國以每年1%～3%的速度遞增。約8%的髖部骨折患者在傷后1個月內死亡，1/3的患者則在一年內死亡，手術成為首選治療方案。老年患者常合并多種內科基礎病，近年來，越來越多的髖部骨折患者伴隨終末期腎病，依賴維持性血液透析，腎臟疾病成為骨質疏松強烈而獨立的危險因素[1]。該類患者基礎疾病多，易出現(xiàn)水電解質紊亂、酸堿失衡、出凝血功能異常等情況，再加上手術創(chuàng)傷應激，圍手術期風險明顯增加，死亡率是普通骨折患者的3倍[2]，一年內死亡率可達64%[3]。本研究對我科收治的髖部骨折合并透析的老年患者進行回顧性分析，探討圍手術期的臨床特點，提出改進方案。

1 材料和方法

1.1 資料來源

收集2013年1月至2016年1月我科收治的合并維持性血液透析的34例老年髖部骨折患者的臨床資料，納入標準：年齡>65歲，骨密度提示為骨質疏松癥，于受傷前診斷為腎功能衰竭，并行透析治療。排除標準：年齡<65歲，腎功能異常但尚未行透析治療，病理性骨折者，患者原發(fā)病包括糖尿病腎病、高血壓腎損害、慢性腎小球腎炎、多囊腎、狼瘡性腎炎、原因不明等。對照組的選取采用傾向性分析，對同時期住院、年齡>65歲、骨密度提示為骨質疏松癥、腎功能正常、外傷導致髖部骨折并行手術患者、病理性骨折者除外的312例患者，將年齡、性別、診斷作為混雜變量，采用Logistic回歸計算所得研究對象，成為透析組的概率并作為傾向值評分匹配，按最近鄰居法進行1∶1的傾向值評分匹配，經(jīng)過匹配后，得到34例病例組數(shù)。

1.2 研究方法

采集患者住院期間的資料，包括性別、年齡、是否為原發(fā)腎臟病、有無術前合并癥；手術相關資料，包括手術方式、麻醉方式、并發(fā)癥等，記錄患者術前血壓、血常規(guī)、腎功能、血鉀、白蛋白。術中一般限制補液量在0～2 000 mL，手術當天補液量一般控制在1 500 mL。所有透析患者于術后第1天開始行規(guī)律性血液透析治療。針對患者腎性骨病、骨質疏松情況，給予降鈣素肌注，口服補鈣治療。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SAS9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA.)統(tǒng)計軟件，對于連續(xù)性正態(tài)分布資料收縮壓、舒張壓、K離子、血紅蛋白、白蛋白、骨密度等用均值±標準差描述集中趨勢和離散趨勢，以上指標在組間的差異用t檢驗進行比較。計數(shù)資料(性別、診斷)組間的差異用卡方檢驗進行比較。

2 結果

2.1 透析組和對照組的一般資料

透析組患者平均年齡(75.97±7.9)歲，男16例，女18例。其中轉子間骨折15例，均采用了閉合復位髓內釘內固定術；股骨頸骨折19例，采用半髖或全髖關節(jié)置換術。對照組患者平均年齡(76.97±12.8)歲，男13例，女21例。其中轉子間骨折13例，股骨頸骨折21例，均采用了和透析組相同的手術方式。通過傾向值評分匹配后，年齡、性別和診斷在兩組患者間的差異均沒有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 透析組和對照組患者的一般特征Table 1 General characteristics of patients in the dialysis group and control group

2.2 透析組與對照組臨床資料比較

術前透析組收縮壓明顯高于對照組(P<0.001)，分別為158.36 mmHg和120.20 mmHg。透析組外周血血紅蛋白為89.86 g/L，明顯低于對照組的107.36 g/L(P=0.018)。反映營養(yǎng)狀況的血漿白蛋白水平，透析組明顯低于對照組，分別為32.92 g/L和37.42 g/L(P=0.005)。透析患者中腰麻5例，全麻29例。透析組患者K+離子濃度明顯高于對照組，分別為5.409 mmol/L和4.115 mmol/L(P<0.001)，見表2。

表2 透析患者與非透析患者臨床特征比較

3 討論

終末期腎病由于鈣磷水平及骨礦物質代謝紊亂，骨骼的質、量均下降，容易發(fā)生脆性骨折，被稱作腎性骨營養(yǎng)不良或腎性骨病。近年來，隨著透析方法改進，終末期腎病患者的生存期明顯延長，腎性骨病的發(fā)生率則隨之增多，有研究表明[4]在腎功能障礙患者中，60%的女性及45%的男性會出現(xiàn)骨質疏松，透析人群中新增骨折患者比例為每年25.6‰，髖部骨折的風險明顯高于正常人群，達到4.4～14倍。骨密度是體現(xiàn)骨量的重要參數(shù)，可以作為預測骨折風險的最佳指標。年齡增長是骨質疏松的危險因素，可能機制是衰老、氧化應激和活性氧通過某一信號通路增強破骨細胞的活性，導致骨質疏松。全段甲狀旁腺素(iPTH)、堿性磷酸酶(ALP)是腎病中最實用的反映骨轉運的標志物。終末期腎病患者在上述兩項指標顯著升高時被提示存在骨的高轉運，與骨質疏松有關。本研究僅對骨密度進行了分析，發(fā)現(xiàn)終末期腎病患者骨密度明顯低于對照組，證實了腎臟疾病是骨質疏松強烈而獨立的危險因素。下一步擬將iPTH、ALP納入研究范圍，分析其與骨質疏松的相關性。CoCo等[2]認為長期透析的髖部骨折患者死亡率為正常人群的2.4倍，年齡、活動力下降、營養(yǎng)不良、肌力下降、甲狀旁腺素水平異常、肺炎等眾多因素導致死亡率升高[5]。腎性骨病成為了影響透析患者生活質量和生存時間的重要因素。為了避免長期臥床帶來的并發(fā)癥，通常采用手術治療，以提高生活質量，降低死亡率。但隨之而來的問題是，透析患者骨折后由于臥床制動、創(chuàng)傷手術應激，易導致水電解質紊亂、酸堿失衡加重，這些因素也導致其手術風險明顯大于常人，容易發(fā)生圍手術期并發(fā)癥，給骨科醫(yī)師帶來了嚴峻的考驗，因此圍手術期的管理至關重要。

透析患者易出現(xiàn)腎性貧血[6]，當伴有營養(yǎng)不良、手術出血時，貧血程度會明顯加重。慢性腎病是影響輸血的獨立危險因素。外科術前糾正貧血，可減少出血風險，當患者血紅蛋白低于80 g/L，并有貧血癥狀時，需要輸新鮮血液，同時盡量避免輸注庫存血。在不增加患者心臟負擔的情況下，適當輸血補液可以減少低血壓的發(fā)生。本組患者術前血紅蛋白均偏低，平均值低于89.86 g/L，均于手術中輸注新鮮濃縮紅細胞，未出現(xiàn)肺水腫、心衰。應用促紅細胞生成素和鐵劑[7]，可以降低輸血率[8]，減少感染等風險發(fā)生，應當推薦使用，將血紅蛋白值提升至靶目標水平[9]。

絕大多數(shù)老年患者的心血管系統(tǒng)存在器質性損害，心肺功能有不同程度的下降，合并終末期腎病者出現(xiàn)心臟疾患的比例更高達50%～80%[10]。高齡和透析均為心臟疾患的高危因素。當發(fā)生髖部骨折后，無論保守或手術治療，心血管疾病均為死亡的首要原因[11](占50%)，其中60%由心源性猝死所致，例如室性心律失常，20%則由急性心梗所致[12]。我們的研究結果與大多數(shù)研究類似，術后半年內出現(xiàn)心臟并發(fā)癥的比例高達24%，其中死亡4例(2例為心源性猝死，2例為心梗所致死亡)，3例為心梗經(jīng)治療后好轉，1例為急性冠脈綜合征。心功能和手術患者的預后相關，左心室功能是重要的預測指標[13]，射血分數(shù)(EF)低于48%，是突發(fā)心源性死亡的重要原因[14]，提示我們應當關注老年患者左心室EF的下降。

終末期腎病常導致電解質紊亂，高鉀血癥最為常見，可能與鉀排泄功能受損有關。高鉀血癥會影響心臟電生理活動，嚴重時可致心臟驟停。透析可使血鉀水平降至正常，降低上述風險。本組患者入院時血鉀水平均明顯高于對照組，為5.409 mmol/L，血肌酐、尿素氮水平較高，可能因骨折后未及時行血透有關。對于此類患者，術前1天或手術當天額外增加透析可使血鉀下降。本組中多數(shù)患者均于術前24 h內增加了透析，血鉀、血肌酐及多余水分得到有效清除。有1例術后出現(xiàn)猝死，可能與長期高鉀出現(xiàn)耐受性，不易及時發(fā)現(xiàn)有關，增加了猝死風險。提醒我們面對此類患者，應及時、充分透析，術前額外增加透析不僅能清除體內多余水分，還能維持電解質平衡，有利于圍術期的平穩(wěn)過度。術后應注意監(jiān)護，減少鉀攝入，及時復查心電圖，甚至隨時準備心肺復蘇等搶救措施。

長期血液透析的高齡患者免疫力低下、營養(yǎng)不良，易發(fā)生感染、愈合不良等問題，是老年患者死亡的重要原因。血漿白蛋白是臨床上有效反映營養(yǎng)狀況的指標，與死亡率成負相關[15]。本組患者術前血漿白蛋白平均值低于32.92 g/L，有67%患者的血漿白蛋白<35 g/L，導致營養(yǎng)不良的原因眾多，包括蛋白攝入不足、尿毒癥毒素作用、微炎癥狀態(tài)、透析中蛋白等營養(yǎng)物質丟失。對于白蛋白低的患者，靜脈輸注白蛋白，甚至應用腸外營養(yǎng)支持，可改善此種情況。本組病例住院期間均未出現(xiàn)傷口愈合不良、全身感染等情況，隨訪期內(4～6個月)出現(xiàn)4例患者因肺部感染而死亡，明顯高于對照組。提示臨床醫(yī)師應當關注此問題，術后乃至出院后仍需加強營養(yǎng)攝入，預防感染發(fā)生，一旦出現(xiàn)局部感染，需加以重視，積極采取防治措施。

麻醉方式也是影響預后的重要因素，局部麻醉(鞘內注射和硬膜外麻醉)優(yōu)勢較多，可以減少手術應激以及有創(chuàng)性操作的應用[16]。然而，當出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，以及大出血可能、需要肌松時，則選擇全身麻醉，因為后者可以借助有創(chuàng)性監(jiān)測及血管活性藥物等。研究認為局部麻醉病死率低于全身麻醉，另有研究認為全身麻醉早期病死率高，但1個月后差異不大。也有研究認為二種麻醉方式無明顯差異。本研究透析組患者中，局部麻醉和全身麻醉分別占20%、80%，與對照組比，并無顯著性區(qū)別，因此，針對高齡患者的復雜內科情況，應分析其主要風險，制定個性化的麻醉方案，以減少圍手術期的并發(fā)癥。

86%的終末期腎病患者伴有高血壓，即使應用多種降壓藥，60%患者的血壓仍控制不佳[17]。鈉離子的正平衡導致容量增加，透析可以去除多余的水和鈉，從而控制血壓。通過有效的鎮(zhèn)痛，控制容量，結合多種降壓藥的應用，均可有效降低血壓。麻醉誘導是低血壓的常見原因，其次為血容量下降和交感神經(jīng)興奮性下降，后者多和長期應用抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的降壓藥物有關，故應當術前10 h停藥[18]。本組患者術前血壓均高于對照組，為平穩(wěn)度過圍手術期，多數(shù)于術前增加額外透析，以減少水鈉潴留。良好的鎮(zhèn)痛及結合多種降壓藥物使用應當成為常規(guī)措施。

因此，對于透析合并髖部骨折的高齡患者，需要做好圍手術期處理，以降低并發(fā)癥?？偨Y經(jīng)驗如下：充分透析，改善全身狀況；積極糾正貧血，合理抗凝，改善營養(yǎng)狀態(tài)，加強支持治療；透析前控制高血壓，減少心衰發(fā)生；透析過程中，避免超濾量太高導致循環(huán)血量的急驟減少；平時應加強肢體功能靈活性訓練教育和防止跌倒健康教育，一旦骨折盡可能及時行手術治療，延遲手術被認為是導致死亡率增加的原因之一[19]，因此需早日轉運至可同時透析和治療骨折的醫(yī)院。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)由于術后康復及護理不周，2例患者因摔倒致骨折再次入院，提示功能鍛煉對于透析患者的重要性。通過上述措施，力爭使維持透析的高齡髖部骨折患者得到較好的治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全度過圍手術期并長期存活，改善生活質量[20]。