動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評對注射用復(fù)方維生素(3)合理應(yīng)用的影響

陳 靜，韋 勁，劉玉娟

(1.上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院藥劑科，上海 201802； 2.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院藥劑科，上海 201508)

上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院(以下簡稱“我院”)藥物動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評管理制度，是對醫(yī)院使用量排序靠前的抗菌藥物、輔助用藥、貴重藥品、用藥量異常增長及銷售金額排序居前10位的某一種藥品進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評，重點(diǎn)監(jiān)測其用藥是否存在超適應(yīng)證用藥、超限制范圍用藥、超療程用藥、使用同類高價(jià)藥比例偏高及過度用藥等不合理情況[1]。近年來，輔助用藥的不合理應(yīng)用逐漸成為各大醫(yī)院監(jiān)測的重點(diǎn)。2010年2月，原衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)[2]，明確提出了應(yīng)對住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評。2012年，我院臨床藥師開展了動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評監(jiān)測分析工作。多年來，我院醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評工作以抗菌藥物為主，而對輔助用藥的監(jiān)控環(huán)節(jié)較為薄弱，常出現(xiàn)輔助用藥醫(yī)囑不合理的現(xiàn)象。為此，自2015 年1月起，我院臨床藥師根據(jù)我院《動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評制度》開展輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評，在促進(jìn)合理用藥、提高醫(yī)院藥事管理等方面取得了不錯(cuò)效果?，F(xiàn)選擇我院近半年來銷售金額一直排序靠前的輔助用藥注射用復(fù)方維生素(3)為研究對象，通過比較動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評前后該藥的臨床應(yīng)用情況、用藥療程、藥品費(fèi)用和藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)發(fā)生情況等，探索我院醫(yī)囑點(diǎn)評模式，同時(shí)為臨床合理用藥和醫(yī)院輔助用藥管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用1∶1病例對照，分別選取我院2016年9—10月(動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評前)、2016年12月至2017年1月(動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評后)選用使用注射用復(fù)方維生素(3)的出院患者病歷，共100份[3]。選取條件：(1)性別相同；(2)年齡相差不超過5歲；(3)科室相同。兩組患者的年齡、性別和科室分布等基線資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《處方管理辦法》《新編藥物學(xué)》(17版)和藥品說明書等，制訂我院《動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評制度》，并以此為依據(jù)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評，比較動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評前后注射用復(fù)方維生素(3)的使用情況、用藥療程、藥品費(fèi)用和ADR發(fā)生情況等。

1.3 點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)

(1)適應(yīng)證：①飲食攝入不足、營養(yǎng)不良及消耗性疾病，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2的患者；非意愿性體質(zhì)量下降(病歷中有“體質(zhì)量明顯減輕、腫瘤晚期”等類似記錄)，且BMI偏低(<70歲，BMI<20 kg/m2；≥70歲，BMI<22 kg/m2)的患者[4]；②胃腸道營養(yǎng)禁忌，如胃腸道手術(shù)或不能經(jīng)胃腸道吸收營養(yǎng)的患者。除以上①或②者，使用該藥均為無適應(yīng)證用藥。(2)溶劑選擇：使用除5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液或注射用水的其他溶劑者，均屬選用溶劑不當(dāng)。(3)給藥劑量：參照藥品說明書，不符合“1日1次，1次1～2瓶，可根據(jù)年齡、癥狀酌情增減劑量”的給藥劑量，均屬給藥劑量不合理[5-6]。(4)藥物相互作用：參照藥品說明書，藥物相互作用為尚不明確。(5)禁忌證：參照藥品說明書，對注射用復(fù)方維生素(3)中的任何1種成分過敏，均屬禁忌證[7]。(6)用藥療程是指患者住院期間實(shí)際使用注射用復(fù)方維生素(3)的時(shí)間(d)；藥品費(fèi)用是指住院期間使用注射用復(fù)方維生素(3)所產(chǎn)生的實(shí)際費(fèi)用，用藥療程和藥品費(fèi)用通過醫(yī)院信息系統(tǒng)直接提取。(7)動態(tài)監(jiān)測點(diǎn)評期間，患者均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，在接受藥物治療過程中均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅少數(shù)患者出現(xiàn)口干、頭暈，未做特殊處理，數(shù)分鐘后癥狀即可自行消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評前后用藥注射用復(fù)方維生素(3)不合理應(yīng)用情況比較

動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評后，注射用復(fù)方維生素(3)的各項(xiàng)不合理應(yīng)用情況均有所改善，無適應(yīng)證用藥、溶劑選擇不當(dāng)和給藥劑量不合理病例數(shù)所占比例均明顯低于動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評前后用藥注射用復(fù)方維生素(3)不合理應(yīng)用情況比較[例(%)]Tab 1 Comparison of irrational use of compound vitamins for injection (3) before and after dynamic monitoring special reviews[cases(%)]

2.2 動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評前后注射用復(fù)方維生素(3)的用藥療程和費(fèi)用比較

動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評后，注射用復(fù)方維生素(3)的用藥療程明顯短于動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評后，患者的藥品費(fèi)用雖少于動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評前后注射用復(fù)方維生素(3)的用藥療程和費(fèi)用比較Tab 2 Comparison of treatment course and cost of compound vitamins for injection (3) before and after dynamic monitoring special

2.3 動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評前后ADR發(fā)生情況比較

動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評前后，臨床藥師在日常查房期間，雖發(fā)現(xiàn)1例疑似由注射用復(fù)方維生素(3)引發(fā)的ADR，但結(jié)合床位醫(yī)師的全面分析及患者的癥狀表現(xiàn)(輕度皮膚瘙癢，未經(jīng)處理好轉(zhuǎn))。臨床藥師分析：可能為患者因復(fù)方維生素(3)的某一成分過敏，也可能因其他藥物的不良反應(yīng)引起，由于患者同時(shí)使用其他靜脈制劑(如左氧氟沙星注射液)，故未上報(bào)。表明動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評工作督促了臨床藥師、醫(yī)師更加關(guān)注患者用藥后ADR的發(fā)生，可提高了ADR上報(bào)的及時(shí)性。文獻(xiàn)資料顯示，目前對于ADR的有效干預(yù)手段有限，患者死亡率居高不下，減少ADR的發(fā)生對疾病的死亡率可能會起到降低作用[7]。

3 討論

3.1 典型案例分析

注射用復(fù)方維生素(3)為復(fù)方制劑，屬于營養(yǎng)類輔助用藥，主要活性成分包括維生素B110 mg、核黃素磷酸鈉5 mg和維生素C 200 mg，適用于各種原因引起的維生素缺乏癥，如飲食攝入不足、消耗性疾病等，臨床上主要用于經(jīng)胃腸道營養(yǎng)攝取不足的患者。該藥價(jià)格較高，臨床用量大，主要存在無適應(yīng)證用藥、溶劑選擇不當(dāng)、給藥劑量不合理及用藥療程不合理等現(xiàn)象。

3.1.1 無適應(yīng)證用藥：無適應(yīng)證用藥的情況較多(飲食正常、普食患者)。例如，某48歲女性患者，因“左側(cè)乳房脹痛伴發(fā)熱2 d”入院。入院診斷：左側(cè)急性乳腺炎。入院后給予注射用復(fù)方維生素(3)2支+5%葡萄糖注射液500 ml，靜脈滴注，1日1次營養(yǎng)支持。臨床藥師點(diǎn)評：注射用復(fù)方維生素(3)適用于營養(yǎng)不良、消耗性疾病或有胃腸道營養(yǎng)禁忌者，但該患者并無胃腸道營養(yǎng)攝取不足的現(xiàn)象，其使用注射用復(fù)方維生素(3)為無適應(yīng)證用藥。

3.1.2 溶劑選擇不當(dāng)：注射用復(fù)方維生素(3)的藥品說明書指出，藥物溶解后，加入至5%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液250或500 ml中混合均勻后靜脈滴注。臨床藥師建議：藥液濃度過高，易刺激血管引起注射部位局部刺激疼痛或發(fā)生靜脈炎等其他不良反應(yīng)；輸液量過大，則會出現(xiàn)藥液注射時(shí)間延長、不穩(wěn)定及療效降低等情況[8]。此外，輸注注射用復(fù)方維生素(3)時(shí)應(yīng)注意避光。例如，某39歲男性患者，因“右側(cè)肋骨骨折、腰2—3椎體右側(cè)橫突骨折和肺部挫傷”入院，給予注射用復(fù)方維生素2支+10%葡萄糖注射液500 ml，靜脈滴注，1日1次營養(yǎng)支持，該藥配制后，護(hù)士發(fā)現(xiàn)配伍液出現(xiàn)變色、變渾。臨床藥師點(diǎn)評：注射用復(fù)方維生素(3)中含有維生素C，10%葡萄糖注射液與維生素C配伍易使溶液變色，有可能會產(chǎn)生渾濁等現(xiàn)象。使用藥品說明書規(guī)定溶劑外的其他溶液作為溶劑，屬溶劑選擇不當(dāng)。若溶劑選擇不當(dāng)，配伍后易出現(xiàn)變色、渾濁等現(xiàn)象，影響療效，嚴(yán)重的甚至可能導(dǎo)致藥源性不良事件或ADR發(fā)生[9-10]。因此，臨床藥師建議應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書配伍使用。

3.1.3 給藥劑量不合理：注射用復(fù)方維生素(3)的單次劑量分別為216.355 mg(1支)、432.71 mg(2支)，靜脈滴注，1日1次，但有醫(yī)師選擇使用3支，不符合藥品說明書的要求。例如，某69歲男性患者，因“進(jìn)行性吞咽困難2年，加重伴納差半個(gè)月”入院。入院診斷：食管腫瘤、高血壓病和2型糖尿病。入院后給予注射用復(fù)方維生素(3)3支+5%葡萄糖注射液500 ml，靜脈滴注，1日1次營養(yǎng)支持。臨床藥師點(diǎn)評：注射用復(fù)方維生素(3)的藥品說明書規(guī)定，用法與用量應(yīng)為1次1～2支，1日1次，該患者的給藥劑量不合理。

3.1.4 用藥療程不合理：注射用復(fù)方維生素(3)的總體使用療程偏長，存在撤藥不及時(shí)現(xiàn)象。例如，某73歲女性患者，因“急性闌尾炎伴局限性腹膜炎”入院，入院當(dāng)日實(shí)施手術(shù)，禁食狀態(tài)，給予注射用復(fù)方維生素(3)2支+5%葡萄糖注射液500 ml，靜脈滴注，1日1次營養(yǎng)支持，療程9 d，出院停止該醫(yī)囑?；颊咝g(shù)后一切情況良好，術(shù)后第3日通氣后即流質(zhì)飲食。臨床藥師點(diǎn)評：患者術(shù)后已進(jìn)食且胃納可，仍繼續(xù)使用注射用復(fù)方維生素(3)不合理。該藥的藥品說明書“注意事項(xiàng)”明確指出，使用超過1個(gè)月無效者，不應(yīng)繼續(xù)使用。故長療程使用該藥時(shí)，應(yīng)關(guān)注療效。

3.2 干預(yù)方法與效果

臨床藥師對醫(yī)囑進(jìn)行審核，對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)流程：臨床發(fā)現(xiàn)用藥問題(重點(diǎn)從給藥途經(jīng)、溶劑選擇、用法與用量、用藥療程、適應(yīng)證、配伍藥物及聯(lián)合用藥適宜性等方面進(jìn)行)→電腦醫(yī)囑信息提取→臨床藥師查閱藥品說明書、文獻(xiàn)→給出醫(yī)囑更改意見→醫(yī)師采納→次月追蹤點(diǎn)評(不合理用藥減少)。臨床藥師通過與醫(yī)師交流、干預(yù)，達(dá)到藥物治療方案的優(yōu)化，減少事后點(diǎn)評產(chǎn)生的分歧，促進(jìn)輔助用藥的合理應(yīng)用[11]。

臨床藥師采取輔助用藥專項(xiàng)管理措施，有效降低了不合理用藥發(fā)生率，提升了我院輔助用藥綜合管理水平[12]。臨床藥師在干預(yù)實(shí)踐過程中，將事后干預(yù)轉(zhuǎn)為事前干預(yù)，針對不合理醫(yī)囑，與醫(yī)師直接溝通，做好超常用藥預(yù)警工作；同時(shí)，醫(yī)務(wù)部門的管理力度必不可少，對不合理處方醫(yī)師的問責(zé)、誡勉談話，對促進(jìn)合理用藥非常重要[13-14]。臨床藥學(xué)科與醫(yī)務(wù)科緊密聯(lián)系，對專項(xiàng)點(diǎn)評過程中發(fā)現(xiàn)的具體用藥不合理案例、點(diǎn)評結(jié)果等，定期公示于醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)《翔醫(yī)藥訊》上。一方面，有利于各醫(yī)師、藥師對點(diǎn)評結(jié)果真實(shí)性的考證；另一方面，醫(yī)務(wù)科將具體案例作為用藥合理性依據(jù)，將點(diǎn)評結(jié)果納入科室績效考核，可促進(jìn)醫(yī)師用藥的規(guī)范性。

本研究結(jié)果顯示，動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評后，患者的藥品費(fèi)用較動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評前降低，提示實(shí)施醫(yī)囑動態(tài)監(jiān)測不但保障了患者的用藥安全，同時(shí)有效降低注射用復(fù)方維生素(3)的使用量，可一定程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的良性發(fā)展[15-16]。

由于本研究入選樣本量較少，結(jié)果可能存在偏倚，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，驗(yàn)證動態(tài)監(jiān)測點(diǎn)評促進(jìn)臨床規(guī)范使用輔助用藥的作用，為指導(dǎo)臨床合理用藥提供參考。

綜上所述，我院臨床藥師對動態(tài)監(jiān)測中用藥量異常增長、銷售金額排序居前10位的某一種輔助用藥進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測專項(xiàng)點(diǎn)評干預(yù)，將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給醫(yī)師，督促醫(yī)師合理使用輔助用藥，該措施效果顯著，也得到了臨床醫(yī)師及醫(yī)院的認(rèn)可[17]。處方醫(yī)囑點(diǎn)評是一項(xiàng)長期的、持續(xù)不斷的工作，不僅需要藥學(xué)人員的專業(yè)知識、臨床經(jīng)驗(yàn)，還需要信息部門的數(shù)據(jù)支持(基于醫(yī)院信息系統(tǒng)的處方點(diǎn)評軟件)[18]。應(yīng)將對某一品種動態(tài)監(jiān)測的方法推廣至更多的藥品監(jiān)管，將人工點(diǎn)評的經(jīng)驗(yàn)融入到電子信息平臺的醫(yī)囑管理，將臨床藥師點(diǎn)評工作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化。臨床藥師作為治療團(tuán)隊(duì)中的一員，應(yīng)同醫(yī)師溝通合作，參與合理用藥規(guī)范的制訂，開展醫(yī)囑審核，并對患者進(jìn)行用藥宣教與管理，為合理用藥的健康發(fā)展打下堅(jiān)實(shí)的根基。