超聲乳化聯(lián)合不同術(shù)式治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障對(duì)患者視力及眼壓的影響

郭茂生

【摘要】 目的：比較超聲乳化聯(lián)合房角分離手術(shù)與小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障對(duì)患者視力及眼壓的影響。方法：選取2014年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院收治100例PACG合并白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組，觀察組（55例）采用超聲乳化+房角分離手術(shù)，對(duì)照組（45例）采用超聲乳化+小梁切除術(shù)，比較兩組治療前后的眼壓、視力及前房深度變化及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：兩組術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、1年的眼壓均較術(shù)前降低，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)眼壓水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后1周的視力較治療前明顯提高，前房深度較治療前明顯增加，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后1周的視力及前房深度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，顯著低于對(duì)照組的26.67%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲乳化聯(lián)合房角分離手術(shù)與聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障均能有效控制患者的眼壓，改善患者的視力，但是相比聯(lián)合小梁切除術(shù)，超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的并發(fā)癥更少，安全性更好。

【關(guān)鍵詞】 超聲乳化手術(shù)； 原發(fā)性閉角型青光眼； 白內(nèi)障； 小梁切除術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.028 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）12-0062-03

原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）是臨床常見的致盲性眼科疾病，統(tǒng)計(jì)資料現(xiàn)實(shí)有1/4以上的PACG患者最終都會(huì)致盲[1]。本病好發(fā)于老年人群，同時(shí)閉角型青光眼與白內(nèi)障相互影響，多數(shù)PACG患者都伴有白內(nèi)障。對(duì)于合并白內(nèi)障的PACG患者，手術(shù)是比較有效的治療手段，小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離手術(shù)等都是臨床治療PACG合并白內(nèi)障的常用術(shù)式[2]。但小梁切除術(shù)后容易發(fā)生一些嚴(yán)重并發(fā)癥，從而影響患者預(yù)后。為明確白內(nèi)障聯(lián)合房角分離手術(shù)與小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的臨床療效，本文選取了兩組采用上述兩種術(shù)式進(jìn)行治療的PACG合并白內(nèi)障患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2015年12月筆者所在醫(yī)院收治100例PACG合并白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合PACG及白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]；視力不超過(guò)0.8；房角粘連關(guān)閉范圍>1/2象限；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有青光眼濾過(guò)手術(shù)史或其他內(nèi)眼手術(shù)史者；伴有其他可影響本次手術(shù)療效的眼科疾病者；血糖控制不良的糖尿病患者；伴有嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能障礙者；術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者；管狀視野者。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組：觀察組55例行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離手術(shù)，男11例，女44例，年齡55～73歲，平均年齡（60.52±5.76）歲，急性PACG 20例，慢性PACG 35例；對(duì)照組45例行小梁切除術(shù)，男13例，女32例，年齡55～75歲，平均年齡（61.60±6.25）歲，急性PACG 17例，慢性PACG 28例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

觀察組行白內(nèi)障超聲乳化+房角分離手術(shù)，對(duì)照組行白內(nèi)障超聲乳化+小梁切除術(shù)，兩組患者術(shù)前均使用甘露醇等降眼壓藥物，將眼壓控制在30 mm Hg以下。

1.2.1 超聲乳化+小梁切除術(shù) 完成常規(guī)術(shù)前檢查，用3.0穿刺刀于11點(diǎn)方向做透明角膜切口，15°穿刺刀做輔助切口。向前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，對(duì)前囊膜進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，水分層，對(duì)晶狀體核進(jìn)行劈核乳化，將皮質(zhì)吸出，然后向前房及囊袋內(nèi)注入粘彈劑，在囊袋內(nèi)置入折疊人工晶狀體。由側(cè)切口調(diào)整前房深度，注入卡巴膽堿縮瞳，切除1.5～2.0 mm長(zhǎng)的小梁組織，并同時(shí)切除周邊虹膜。恢復(fù)前房，術(shù)畢使用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，使用無(wú)菌敷料進(jìn)行包扎。

1.2.2 超聲乳化+房角分離術(shù) 完成常規(guī)術(shù)前檢查，用3.0穿刺刀于11點(diǎn)方向做透明角膜切口，15°穿刺刀做輔助切口。向前房?jī)?nèi)注入粘彈劑，對(duì)前囊膜進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，水分層，對(duì)晶狀體核進(jìn)行劈核乳化，將皮質(zhì)吸出，然后向前房及囊袋內(nèi)注入粘彈劑，在囊袋內(nèi)置入折疊人工晶狀體，最后吸出前房粘彈劑。I/A頭進(jìn)入前房達(dá)到四周房角，使用灌注液沖刷房角，對(duì)周邊虹膜進(jìn)行吸引、牽拉，以分離房角，然后將殘余粘彈劑清理干凈。術(shù)畢使用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，使用無(wú)菌敷料進(jìn)行包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

在術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、1年，分別測(cè)定兩組患者患眼的眼壓，觀察手術(shù)前后的眼壓變化；觀察術(shù)前及術(shù)后1周兩組患者患眼的視力及前房深度；觀察兩組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的眼壓水平比較

兩組術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、1年的眼壓均較術(shù)前降低，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)眼壓水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前及術(shù)后1周的視力及前房深度比較

兩組術(shù)后1周的視力較治療前明顯提高，前房深度較治療前明顯增加，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后1周的視力及前房深度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，顯著低于對(duì)照組的26.67%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

隨著我國(guó)白內(nèi)障手術(shù)水平的日益提升，白內(nèi)障患者的復(fù)明率也得到了明顯提高。大量的文獻(xiàn)報(bào)道都顯示[5-7]，閉角型青光眼患者單純白內(nèi)障摘除術(shù)后，PACG的病理性解剖結(jié)構(gòu)可得到部分改善，前房深度加深，房角結(jié)構(gòu)擁擠、瞳孔阻滯的情況得到改善，可使關(guān)閉的房角重新開放，促進(jìn)房水濾過(guò)，從而降低眼壓。這一研究結(jié)果為PACG合并白內(nèi)障的臨床治療提供了新的思路。PACG的發(fā)生與患者自身眼前節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常有著密切聯(lián)系，前房淺、晶狀體厚、房角狹窄、眼軸短等是PACG的解剖基礎(chǔ)。隨著年齡的增加，人眼晶狀體會(huì)逐漸增厚，懸韌帶則逐漸松弛，從而造成晶狀體向前移動(dòng)，瞳孔阻滯加重，虹膜隔前移，進(jìn)而發(fā)生周邊虹膜前突，房角狹窄、關(guān)閉，發(fā)生青光眼，所以青光眼在老年人群中有較高的發(fā)病率。從青光眼的病理解剖基礎(chǔ)可以看出，晶狀體因素是PACG的一個(gè)重要發(fā)病因素。

白內(nèi)障手術(shù)具有降眼壓的作用已得到了臨床的證實(shí)，文獻(xiàn)[8]報(bào)道白內(nèi)障手術(shù)治療PACG的療效優(yōu)于原發(fā)性開角型青光眼。但對(duì)于有濾過(guò)手術(shù)史的PACG患者，則有學(xué)者認(rèn)為白內(nèi)障手術(shù)會(huì)對(duì)青光眼治療效果造成不利影響[9]。有小梁切除手術(shù)史者再行超聲乳化手術(shù)，則容易引起術(shù)后眼壓升高，故本次研究納入的病例均排除了有過(guò)青光眼濾過(guò)手術(shù)史或其他內(nèi)眼手術(shù)史者，然后將擊碎的晶狀體吸出，再置入人工晶狀體，以恢復(fù)患者視力。超聲乳化手術(shù)可開放關(guān)閉的房角，將小梁網(wǎng)暴露出來(lái)，以便于房水流出。文獻(xiàn)[10]報(bào)道，PACG合并白內(nèi)障患者行超聲乳化手術(shù)后，前房加深了1.4倍，房角加寬了1.6倍。由此可見白內(nèi)障手術(shù)能夠較好地解決晶狀體體積過(guò)大及瞳孔阻滯問(wèn)題。部分PACG患者還常伴有虹膜周邊肥厚、睫狀體前位，周邊虹膜前廣泛粘連，故有部分閉角型青光眼患者單純行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后無(wú)法完全解除已發(fā)生粘連關(guān)的房角，仍難以將眼壓降至正常范圍。故本次研究在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合房角分離術(shù)，通過(guò)使用灌注液沖刷房角，對(duì)周邊虹膜進(jìn)行吸引、牽拉，使粘連關(guān)閉的房角得到充分分離，重新開放，促進(jìn)房水濾過(guò)，從而更好控制眼壓。超聲乳化手術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)也是臨床治療PACG合并白內(nèi)障的常用手段，有研究顯示超聲乳化手術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療合并白內(nèi)障的青光眼患者能夠有效控制眼壓，改善患者視力。但是，該術(shù)式也存在著一定的缺陷，就是術(shù)后較易發(fā)生濾過(guò)泡消失、脈絡(luò)膜脫離、低眼壓等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、1年的眼壓均較術(shù)前降低，但兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)眼壓水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這一結(jié)果證實(shí)了在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合房角分離術(shù)或聯(lián)合小梁切除術(shù)均能有效控制患眼的眼壓。本研究結(jié)果還顯示兩組術(shù)后1周的視力均有顯著改善，前房深度均較治療前增加，但兩組患者的視力與前方深度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)與房角分離術(shù)均能有效改善患者的視力，加深前房深度。這是因?yàn)樾邪變?nèi)障超聲乳化后消除了白內(nèi)障對(duì)視力的影響故兩組患者的視力均較治療前明顯提高，同時(shí)渾濁膨脹的晶狀體被透明相對(duì)較薄的人工晶體取代，故前房得到加深，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[11-12]。結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），這可能是因?yàn)榘變?nèi)障超聲乳化手術(shù)是在小切口相對(duì)閉合狀態(tài)下完成的，手術(shù)過(guò)程中的眼內(nèi)壓力波動(dòng)幅度較小，所以能夠減少眼內(nèi)容物出血及脈絡(luò)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)，而小梁切除術(shù)后遠(yuǎn)期容易發(fā)生濾過(guò)泡包裹、瘢痕化致濾過(guò)不通暢。

綜上所述，超聲乳化聯(lián)合房角分離手術(shù)與聯(lián)合小梁切除術(shù)治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障均能有效控制患者的眼壓，改善患者的視力，但是相比聯(lián)合小梁切除術(shù)，超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)的并發(fā)癥更少，安全性更好，其臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更為顯著。

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（收稿日期：2018-03-26）